论文部分内容阅读
目的： 葡萄胎（Hydatidiform Mole，HM）指受孕以后胚胎绒毛滋养细胞增生，产生无数个透明的大小不等的水泡，水泡像葡萄一样接连成串，又叫做水泡状胎块。作为临床上妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease， GTD）中最多见的一种，它虽然属于良性病变，却仍然有复发和恶变的倾向。依据葡萄胎中绒毛滋养细胞异常增生的程度，将其分成完全性葡萄胎（ Complete Hydatidiform Mole，CHM）和部分性葡萄胎（Partial Hydatidiform Mole，PHM）两类。完全性葡萄胎（CHM）是指胎盘绒毛全部受累的妊娠滋养细胞疾病，因此只含有水泡和绒毛梗而没有其他物质。在临床诊治中可见：完全性葡萄胎患者的宫腔中布满了水泡，且其水泡一般比较圆，滋养细胞弥漫并大量增多，见不到胎儿和胚胎组织。部分性葡萄胎（PHM）则是指局部胎盘绒毛产生肿胀变性，局部滋养细胞出现增生，即只有部分胎盘绒毛形成水泡样物质的妊娠滋养细胞疾病，其水泡一般较少，且呈现扇贝型而非圆形。在部分性葡萄胎患者的诊治过程中，可以见到胚胎及胎儿组织，但是大部分胎儿已经死去，虽然偶尔可以见到小于孕龄的存活或者畸型的胎儿，却很难见到满月婴儿的出生。在葡萄胎病人当中，大约 20%的葡萄胎可恶变成为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN），在这当中部分性葡萄胎的恶变几率为 5%，完全性葡萄胎的恶变几率更大，达到 6%～32%，因此完全性葡萄胎比部分性葡萄胎更加容易发生侵袭性滋养叶细胞病变。在观察病理组织切片时发现：绒毛水肿在孕 13 周～14周以前并不特别突出，很难辨别，而到14周及大于14周以后，水肿的绒毛可达到 1cm～2cm，且如葡萄样，在大体上就很容易识别，此时临床和病理诊断并不困难。最近几年由于超声技术的进一步提升和图像分辨率的进一步增强，发现和怀疑葡萄胎的时间也一步步提前。经相关文献报道，因为诊断或怀疑为葡萄胎而清宫的中位妊娠期已由 16 周缩短至 12 周左右。因此有部分患者在 12 周或更早就得到清宫治疗。此时，无论是肉眼观察或者显微镜检查，葡萄胎的病理特点均没有充分的显现出来。因此，如何准确鉴别水肿性流产、部分性葡萄胎以及完全性葡萄胎成为当前病理诊断所面临的主要难题。因为完全性葡萄胎（恶变几率高达6%～32%）比部分性葡萄胎（恶变几率约为5%）更容易发生侵袭性滋养叶细胞病变，且前两者需要进一步治疗，水肿性流产（Hydropic Abortus，HA）则无需进一步处理，三者的区分便显得非常重要。这是葡萄胎在病理诊断上所面临的一大难题，因此急切需要找出一些有鉴别诊断价值的生物学标记来帮助临床确诊。经过大量查找相关文献我们发现：P53 基因的失活严重影响着妊娠滋养细胞疾病的形成及进展过程。在完全性葡萄胎和部分性葡萄胎中 P53 蛋白的表达明显增加，这提示葡萄胎可能存在 P53 抑癌基因的突变。目前有许多关于 P53 蛋白在妊娠滋养细胞疾病表达的研究，但其在 CHM 与 PHM 中的表达是否具有差异性，各研究结果尚未达成一致。近来随着 Meta 分析的出现，许多有争议的临床问题一一得到解决。Meta 分析的出现是一个巨大的进步，它既同人们对客观规律的认知过程相吻合，又和循证医学的思想高度统一。经过合理设计的 Meta 分析文章不仅能对现有证据和效应指标进行更客观的评价及更精准的评估，还可以对各个研究结果之间的异质性进行解答。它可以通过计算统计效能与效应值所得出的精确度，来得到各个研究效应的平均水平，最终得出一个比较明确的结论。故本研究希望通过 Meta 分析系统评价 P53 蛋白在葡萄胎（HM）中的表达以及对完全性葡萄胎（CHM ）、部分性葡萄胎（PHM ）和水肿性流产（Hydropic Abortus，HA）的鉴别诊断作用，希望在未来的医疗工作中可以为早期葡萄胎的病理分型提供参考。 方法： 计算机检索英文数据库（ Pubmed、Medline、Embase ）、中文数据库（CNKI、WanFang Data、VIP和CBM），并追溯纳入文献的相关参考文献；手工检索妇产科相关文献。检索时间为建库至2017年5月1日。文献的筛选和资料的提取均由2位参与人员单独完成，采用病例-对照研究的偏倚风险评价工具NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）对纳入研究的偏倚风险进行评估。选择RevMan5.3版本进行Meta分析，运用STATA12.0软件进行Begg’s、Egger’s检验以分析纳入文献的发表偏倚是否存在。结果共纳入18篇研究，包括完全性葡萄胎436例（年龄14岁～50岁），部分性葡萄胎369例（年龄16岁～50岁），水肿性流产220例（年龄16岁～52岁）。 结果： Meta分析的结果显示：完全性葡萄胎组P53表达明显高于部分性葡萄胎组，其差异有统计学意义[OR=2.84，95%CI（2.00，4.04），P<0.00001]。亚组分析结果示：在欧洲人中，完全性葡萄胎组与部分性葡萄胎组中P53表达无统计学意义[OR=0.55，95%CI（0.16，1.85），P=0.33]；在亚洲人中，完全性葡萄胎组P53的表达率显著高于部分性葡萄胎组，其差异有统计学意义[OR=3.36 ， 95%CI（2.31，4.88），P<0.00001]。完全性葡萄胎组和部分性葡萄胎组的P53的阳性率均明显大于水肿性流产组[OR=32.15，95%CI（18.97，54.49）， P<0.00001]、[OR=13.11，95%CI（8.21，20.93），P<0.00001]，且其差异有统计学意义。 结论： P53 蛋白的阳性表达率增加可能为葡萄胎的病理分型提供参考，对于预测葡萄胎恶性变的风险提供依据。