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背景:MTX是RA治疗的一线药、锚定药,西半球最佳治疗剂量约20-25mg/周,而东亚人因体重较低,药物遗传学可能不同,因此治疗剂量将降低。研究显示MTX治疗RA的作用与红细胞内MTX-PGs及其浓度有关。我们观察到,中国西南地区的RA患者服用MTX在10mg-15mg/周时单用或者联合其他DMARD可以达到治疗作用,因此,假设10mg-15mg/周区间内存在一个可以作为本地区RA患者治疗的最低有效起始剂量,通过分析本地区RA患者MTX口服剂量、红细胞内MTX-PGs浓度、临床疗效及不良反应的关系,找到符合本地区RA治疗的最低有效起始MTX剂量,指导临床。目的1.分析各MTX剂量组(10mg/周、12.5mg/周、15mg/周)在治疗前后疾病活动指标。2.探索各剂量组治疗后的临床疗效。3.各剂量组治疗后DAS28分析4.分析影响疗效的因素5.探索MTX剂量(mg/kg.w)与有效MTX-PGs浓度关系。6.探索MTX剂量(mg/w)与MTX-PGs浓度之间的关系。7.RA人群中各剂量MTX对应的MTX-PGs浓度分布8.MTX每增加2.5mg/周后MTX-PGs浓度增加量9.分析影响MTX-PGs浓度的因素10.MTX停2月后MTX-PGs浓度衰减量。11.探索各疗效组(显效组、有效组、总有效组、无效组)MTX-PGs浓度。12.总有效组MTX-PGs浓度和(35)DAS28的关系。13.分析各剂量组具体不良反应及构成比。14.分析各剂量组总体不良反应。方法1、收集资料1.1患者招募采用回顾性分析、自身前后对照研究,收集本中心2014年11月-2019年6月门诊就诊的使用MTX治疗的RA患者,按照纳入及排除标准入组,共纳入165例,根据每周口服MTX剂量,分为10mg组67人、12.5mg组66人、15mg组32人。1.2收集资料收集基线人口学资料、治疗前以及治疗后(MTX稳定剂量时间8周)的其他资料,包括DAS28-ESR及相关具体指标、MTX剂量、肌酐、胆红素、AST、ALT、GGT、ALP、WBC、RBC、PLT、MTX-PGs浓度、不良反应及副作用。2.MTX-PGs浓度检测方法采用高效液相色谱质谱串联法检测红细胞内MTX-PGs浓度,静脉血时间控制在稳定剂量MTX服用第8周后的第6天。3.疗效判定方法依据欧洲抗风湿联盟(European League Against Rheumatism,EULAR)反应标准判定疗效,再分为显效组、有效组、无效组,本研究在后面的统计中,将显效组、有效组归为总有效组。4.统计学方法统计分析使用SPSS 22.0软件,计量资料的描述性统计用或Md表示,计数数据用频数或率表示。采用描述性统计中Kolmogorov-Smirnov检验或者Shapiro-Wilk检验来检验计量资料的分布情况。若计量资料服从正态分布,则采用ANOVA比较均值;若计量资料为非正态分布,则采用非参数检验中2个相关样本的Wilcoxon符号秩检验、k个独立样本比较的Kruskal-Wallis H(K)检验和2个独立样本比较的Mann-Whitney U检验。率的比较采用卡方检验及Fisher精确检验。采用非条件logistic回归分析影响临床疗效的因素。采用多元线性回归分析影响MTX-PGs浓度的因素。采用ROC曲线及曲线下面积分析各剂量组MTX-PGs浓度与疗效的关系。均以P<0.05为统计学差异显著。结果1 MTX各剂量组治疗前后疾病活动指标分析各剂量组DAS28、SJC、TJC、VAS在治疗后较治疗前差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后除10mg组及15mg组ESR、CRP较治疗前差异无统计学意义(P>0.05),各剂量组对应的其他疗效关联指标在治疗后较治疗前均有明显降低,差异具有统计学意义(P<0.05)2探索各剂量组治疗后的临床疗效165人中总有效81例,各剂量组(10mg组、12.5mg组、15mg组)总有效率分别为37.31%(95%CI25.73%~48.89%)、57.58%(95%CI45.66%~69.50%)、56.25%(95%CI39.06%~73.44%);无效84例,其中有35例在治疗前及治疗后DAS28≤3.2,属于持续低疾病活动度。显示总有效(81例)和持续低疾病活动度(35例)的患者为116例,占70.3%(95%CI63.33%~77.27%)。各剂量组的总有效率至少部分差异具有统计学意义(χ2=6.276,P<0.05);两两比较,10mg组总有效率显著低于12.5mg组,差异具有统计学意义(χ2=5.475,P<0.05),而12.5mg组与15mg组的总有效率差异不具有统计学意义(χ2=0.015,P>0.05)。3各剂量组治疗后DAS28分析三个剂量组治疗后DAS28相比较至少部分存在显著差异(P<0.05),进一步两两比较提示治疗后DAS28在12.5mg组显著低于10mg组(P<0.05),12.5mg组和15mg组比较无显著差异(P>0.05)。4分析影响疗效的因素采用非条件logistics回归中的最大似然估计中的向前逐步回归法筛选自变量(总胆红素、碱性磷酸酶、GGT、AST、ALT、ESR、CRP、RBC、WBC、PLT、白蛋白、治疗前DAS28、MTX-PGs浓度、MTX剂量、身高、年龄、内生肌酐清除率),未发现总胆红素、碱性磷酸酶、GGT、AST、ALT、ESR、CRP、RBC、WBC、PLT、白蛋白、治疗前DAS28、MTX-PGs浓度、MTX剂量、身高、年龄、内生肌酐清除率在总有效者和无效者之间的差异具有统计学意义(P>0.05)。5 MTX剂量与有效MTX-PGs浓度关系本研究发现,MTX治疗RA的有效MTX-PGs浓度的平均值为110ng/ml,因此,分析患者每周每千克体重服用的MTX剂量和MTX-PGs浓度的关系,并建立回归方程,得到:Y=85.494+166.147X,其中Y为MTX-PGs浓度(ng/ml),X为MTX剂量(mg/kg.w);模型的R2=0.184,模型的F=10.391,P=0.002<0.05,偏回归系数的检验P=0.002<0.05,具有统计学意义。进一步分析得到:当Y=110,X=0.147,故当中国西南地区RA患者服用MTX剂量≥0.147mg/kg.w,可以初步认为能达到临床治疗有效的MTX-PGs浓度。6各剂量组MTX与MTX-PGs浓度间的关系各剂量组(10mg组、12.5mg组、15mg组)MTX-PGs浓度依次为:92.0(88.0,96.0)ng/ml、112.0(103.0,115.0)ng/ml、127.5(102.0,153.8)ng/ml。各剂量组MTX-PGs浓度至少部分差异具有统计学意义(χ2=75.296,P<0.05);两两比较,10mg组MTX-PGs浓度低于12.5mg组,差异具有统计学意义(Z=-8.534,P<0.05);12.5mg组MTX-PGs浓度低于15mg组,差异具有统计学意义(Z=-2.411,P<0.05),10mg组MTX-PGs浓度低于15mg组,差异具有统计学意义(Z=-5.494,P<0.05)。10mg组MTX-PGs浓度(实际统计中为正态分布,浓度为92.5±7.0ng/ml)低于文献报道的有效MTX-PGs浓度(105.89±24.23ng/ml),差异具有统计学意义(t=-13.788,P=0.000<0.05)。7 RA人群中各剂量MTX对应的MTX-PGs浓度分布分析了165人中198人次MTX-PGs浓度,RA人群中每周分别服用10mg、12.5mg、15mg MTX时所对应的MTX-PGs浓度依次为:91.00(88.00,96.00)ng/ml、112.00(103.00,114.75)ng/ml、127.50(102.00,153.75)ng/ml。8.MTX每增加2.5mg/周后MTX-PGs浓度增加量分析了165人中记录到了42人次在增加2.5mg/周后第8周末测量的MTX-PGs浓度的浓度数据,得到MTX每增加2.5mg/周,MTX-PGs浓度增加量为15.00(10.50,25.25)ng/ml9影响MTX-PGs浓度的因素采用多元线性回归模型分析了年龄、MTX剂量、身高、体重、肌酐、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、红细胞、白细胞、血小板对MTX-PGs浓度的影响,采用在α=0.099水准处检验变量是否进入。采用逐步进入法建立的方程为Y=5.424+8.614X,其中Y为MTX-PGs浓度(ng/ml),X为MTX剂量(mg/周),R2=0.549,模型的方差分析:F=107.16,P=0.000<0.05,与偏回归系数相对应的t=10.352,P=0.000<0.05。采用全变量模型法建立的方程为Y=-13.05+8.427X,其中Y为MTX-PGs浓度(ng/ml),X为MTX剂量(mg/周),对应的R2=0.586,模型的方差分析:F=10.015,P=0.000<0.05,与偏回归系数相应的t=8.959,P=0.000<0.05。10停MTX 2月后MTX-PGs浓度变化在MTX治疗有效的患者,探索了MTX停8周和常规每周脉冲服用8周方式治疗的RA患者红细胞内MTX-PGs浓度的变化,共纳入4名患者,提示:相比停药前,停药8周后MTX-PGs浓度衰减的平均值为35.50±9.11ng/ml。11探索各疗效组的MTX-PGs浓度纳入MTX-PGs浓度统计共150名患者,各疗效组(显效组、有效组、总有效、无效组)MTX-PGs浓度次第为:108.04±20.68ng/ml[中位数表示为:104.00(93.75,117.25)ng/ml],110.0±19.8ng/ml[中位数表示为:105.00(96.00,120.00)ng/ml],105.00(95.00,117.50)ng/ml,101.00(91.50,112.00)ng/ml。12总有效组MTX-PGs浓度和(35)DAS28的关系分析了总有效组中总共73人MTX-PGs的浓度和相应的ΔDAS28值,MTX-PGs浓度与ΔDAS28之间不存在线性相关关系,暂不能认为浓度越高,DAS28改善越明显。13分析各剂量组具体不良反应及构成比165例患者中53例患者发生了不良反应,服用不同MTX剂量的患者发生不同特征不良反应的率的比较未发现统计学显著差异(P=0.570>0.05)。14分析各剂量组总不良反应各剂量组的总不良反应率至少部分差异具有统计学意义(χ2=6.272,P<0.05),两两比较:10mg组和12.5m组的总不良反应率差异无统计学意义(χ2=2.879,P>0.05),15mg组和12.5m组的总不良反应率差异具有统计学意义(χ2=5.331,P<0.05)。结论1.从剂量组和临床疗效各个指标的关系维度(1)165人中治疗有效和DAS28≤3.2的患者占70.3%,约30%对MTX反应不佳。(2)各剂量组的DAS28-ESR、SJC、TJC、VAS在治疗后均得到改善。(3)各剂量组总有效率比较提示MTX12.5mg/周是疗效较佳的起始剂量。(4)三个剂量组中12.5mg组是使DAS28降低幅度较大的最低剂量。2、从剂量组和MTX-PGs浓度的关系维度(1)仅发现MTX剂量对MTX-PGs浓度有影响,MTX-PGs浓度随MTX剂量增高而增高,每周分别服用10mg、12.5mg、15mg MTX时所对应的MTX-PGs浓度依次为:92.0(88.0,96.0)ng/ml、112.0(103.0,115.0)ng/ml、127.5(102.0,153.8)ng/ml。MTX每增加2.5mg/周,MTX-PGs浓度增加量为15.00(10.50,25.25)ng/ml。(2)当中国西南地区RA患者服用MTX剂量≥0.147mg/kg.w,可达到临床治疗有效的MTX-PGs浓度。(3)MTX停服两月后MTX-PGs浓度降低约35.50±9.11ng/ml。(4)10mg组整体MTX-PGs浓度低于文献报道的有效MTX-PGs浓度(105.89±24.23ng/ml)。3、从临床疗效与MTX-PGs浓度关系维度(1)显效组、有效组、总有效、无效组的MTX-PGs浓度依次为:108.04±20.68ng/ml[中位数表示为:104.00(93.75,117.25)ng/ml],110.0±19.8ng/ml[中位数表示为:105.00(96.00,120.00)ng/ml],105.00(95.00,117.50)ng/ml,101.00(91.50,112.00)ng/ml。(2)未发现MTX-PGs浓度与对应的ΔDAS28有线性相关关系,暂不能认为MTX-PGs浓度越高,DAS28改变越明显。4、各剂量组的不良反应分析MTX10mg组和12.5m组的总不良反应率无显著差异,不同特征不良反应发生与MTX剂量无显著相关性。