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目的:世界范围内各个国家卫生费用都曾先后出现过急剧上升的历史,近年来,“看病难、看病贵”逐渐成为我国百姓和社会关注的焦点,也是卫生改革的重点和难点。政府对卫生投入不足、医疗保险覆盖面较窄且水平较低,医疗资源配置和医疗费用支付方式不甚合理等都是导致医疗费用急剧上涨的因素。在医疗费用急速上涨,政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下,成本控制成为医院获得长期生存能力的关键。而随着医学科学的发展和医院管理科学的进步,以循证医学为基础,运用计算机技术使复杂多变的诊疗程序通过数码处理、程序化处理,形成科学合理的临床路径,再按照临床路径测算病种成本的“单病种限价”收费制度的研究探索逐渐在国内成为热点。
基于以上现状,本研究旨在通过对山东省济宁医学院附属医院自2004年以来,在医院内部自行开展的单病种限价收费的实施概况、实施方案、保障实施的措施及实施效果等的分析,一方面为探索和加强本院内部医疗质量管理和成本控制管理提供理论依据,促进本院单病种限价支付方式的发展和完善,为本院从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展奠定基础;另一方面为我国如何在有效利用卫生资源,发挥其最大的医疗效益的同时,有效保证医疗质量、抑制医疗费用超常增长提供重要的科学依据。同时,也可以为我国的医疗保险制度改革提供有价值的参考依据。
方法:(1)于2002年1月～2008年12月间收集济宁医学院附属医院早期试点的五个常见病种阑尾炎切除术、腹股沟斜疝、腹腔镜胆囊切除术、先天性室间隔缺损、动脉导管未闭相关资料,2002年1月～2004年3月间病例作为历史对照组,每个病种随机选取50例患者。2004年4月～2008年12月间病例作为试验组和同期对照组,各病种按入院时间顺序分别随机抽取其中50例患者,经知情同意后实施单病种限价管理,作为实验组,其余患者实施常规治疗管理模式,作为同时期对照组,对以上病种进行是否限价及限价前后的费用比较。
(2)以全院实施单病种限价以来所有病种为基础,分析该医院临床路径实施成效及限价前后患者次均诊疗费用、医疗卫生资源利用及医院、个人收支情况等的发展变化趋势。
结果:(1)阑尾切除术、先天性室间隔缺损、腹腔镜胆囊切除术、腹股沟斜疝四个病种,患者限价后的次均费用明显低于限价前,降幅达到40.68％,其中药费、检查费、耗材费等均显著下降(P＜0.01),平均住院日平均缩短了3天;阑尾切除术、先天性室间隔缺损、动脉导管未闭、腹腔镜胆囊切除术四个病种,患者限价与未限价例均费用降幅达46.10％(P＜0.01),各病种费用构成均有所降低,平均住院天数平均减少2天。
(2)进入路径病人总体满意度较高;个别病种因病情复杂,未入路径,入径率低于70％的病种在路径病种中占比例较大;变异退出原因主要包括出现并发症、变异医嘱、路径系统问题,非路径病种,急症手术治疗等;同一病种,实施临床路径管理的病例平均住院日、术前平均住院日、平均住院费用、平均药费较未入路径病例均有所降低,治愈率明显提高。
(3)门诊急诊工作量年均增长19.38％,出院患者人数年均增加了24.55％,手术病人年均增加率达29.17％;医院资产总额和专业设备总值年均增长率分别为16.68％和19.66％;医院财务收入、支出及收支结余的年均增长率分别为31.01％、29.92％、46.72％;职工的年平均收入年均增长率为9.02％。
结论:研究表明,临床路径和单病种限价管理模式规范了医疗行为,减轻了患者负担,降低了医疗风险、提高了患者满意度,提高了医疗质量、促进了医疗卫生服务资源的科学合理利用,优化了医院的收入结构,使经济效益和社会效益大幅度快速增长。单病种限价降低患者就医费用,缩短平均住院日,有效缓解了“就医难,看病贵”问题。单病种限价是当前改善和解决我国医疗卫生行业一系列难题的治本之策,适合在我国医院管理实践中进行推广。