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背景和目的：
结直肠癌是世界上常见的三大肿瘤之一，转移性结直肠癌治疗效果有限且预后差。既往已有研究表明恶性肿瘤患者存在不同程度的凝血异常。纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）和D-二聚体（D-dimer）作为两种反应凝血异常的重要因子，不仅是发生恶性肿瘤相关性血栓的风险因素，还在恶性肿瘤的血管生成、转移和侵袭中起到重要的作用。有大量的研究证明两者的异常升高与实体瘤的预后有关。此外，也有研究使用D-二聚体与FIB比值以及凝血评分等指标，证实了两者在联合评估消化道恶性肿瘤预后方面的作用。尽管单独的D-二聚体或FIB的异常升高体已经证实了与结直肠癌预后差有关，然而，尚不清楚两者在结直肠癌患者中的作用。为进一步明确D-二聚体与FIB在转移性结直肠癌预后的关系，本研究采用凝血评分这一指标，探讨转移性结直肠癌患者首次化疗前凝血评分对生存时间的影响。
方法：
回顾2009年6月至2017年12月汕头大学医学院附属肿瘤医院收治初治即为IV期的患者或经手术或放化疗后复发转移的IV期结直肠癌患者，经组织病理学确诊为结直肠腺癌，121例患者结直肠癌患者的完整的临床资料，随访至2017年12月31日。根据首次姑息化疗前血浆D-二聚体与FIB水平，结合国外研究，定义凝血评分，将患者分为凝血评分0分组（FIB≤4.95g/L且D-二聚体≤500mg/L）；1分组（FIB≤4.95g/L，D-二聚体≥500mg/L或FIB＞4.95g/L，D-二聚体≤500mg/L）；2分组（FIB＞4.95g/L且D-二聚体≥500mg/L）。对所有入组病例按照RICIST1.1标准进行化疗疗效评价，以及随访其总生存期。应用SPSS24.0版本软件进行统计学分析。采用卡方检验对各组间的临床因素进行比较，对有相关性的临床因素采用Kendall’staub相关分析，分析其相关程度。用Kaplan—Meier检验进行生存分析，计算生存率并绘制生存曲线。采用Log-rank检验筛选出影响预后的因素。应用COX回归法对有可能影响预后的相关因素进行多因素分析。P值<0.05视为差异具有统计学意义。
结果：
1.转移性结直肠癌患者一般临床特征与凝血评分的关系
将121例转移性结直肠癌患者按照凝血评分分组，其中凝血评分0分患者47例，占38.8%，1分44例，占36.4%，2分30例，占27.8%。三组患者间的年龄、性别、是否贫血、血浆白蛋白水平、肿瘤原发灶部位、既往是否治疗、CEA、CA199构成比差异无统计学意义（P>0.05），而三组患者间血小板水平、远处转移脏器数目的组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.凝血评分与血小板水平、远处转移脏器数目、肿瘤M分期的相关性
血小板水平、远处转移脏器数目均与凝血评分呈正相关关系（P<0.05）。凝血评分与肿瘤M分期呈弱相关关系（Cramer’sV=0.278，P<0.05）。
3.凝血评分与化疗疗效的关系
排除4名首次化疗应用贝伐珠单抗的患者后，将余下117名患者按凝血评分进行分组，发现凝血评分与首次化疗疗效无明显相关性（P>0.05）。
4.凝血评分对转移性结直癌生存时间的影响
对121例患者进行分析，凝血评分0分组中位生存期30个月，凝血评分1分组中位生存时间13个月，凝血评分2分组中位生存时间9个月，总体差异有统计意义（P<0.05），并且两两间的差异有统计学意义（P<0.05）。0分组1年生存率为90.90%，2年生存率为66.60%，3年生存率为47.70%；1分组1年生存率为77.00%，2年生存率为55.60%，3年生存率为27.50%；2分组1年生存率为58.80%，2年生存率为25.80%，3年生存率为0，总体差异有统计学意义。（P<0.05）。
对凝血评分1分进一步分为1a组（D-二聚体>500mg/L且FIB≤4.950g/L）和1b组（D-二聚体≤500mg/L且FIB>4.950g/L）。1a组中位生存时间为13.0个月，1b组中位生存时间为14.0个月，总体差异无统计意义（P>0.05）。
在年龄、性别、是否贫血、血小板水平、血浆白蛋白水平、肿瘤原发灶部位、远处转移脏器数目、CEA、CA199、D-二聚体水平、FIB水平、凝血评分等因素中，单因素分析显示是否贫血、血小板水平、原发灶部位、远处转移脏器数目、CEA、CA199、D-二聚体、FIB、凝血评分均是影响转移性结直肠癌预后的因素（P<0.05）。
COX多因素回归模型显示肿瘤原发灶部位、凝血评分、CA199水平、血小板水平均是影响影响转移性结直肠癌的独立预后因素。
结论：
1、凝血评分与远处转移脏器数目、血小板水平有关。
2、凝血评分与肿瘤M分期有关。单个脏器转移且无腹膜转移患者凝血评分更倾向于出现0分，而出现腹膜转移的患者凝血评分更倾向于2分。
3、凝血评分不能预测首次姑息化疗的疗效。
4、转移性结直肠癌患者中，凝血评分0分、1分、2分的3组中位生存时间以及1年、2年、3年生存率有差异，凝血评分2分提示更差的预后。
5、肿瘤原发灶的部位、血小板水平、CA199水平、凝血评分是影响转移性结直肠癌预后四个独立因素。
结直肠癌是世界上常见的三大肿瘤之一，转移性结直肠癌治疗效果有限且预后差。既往已有研究表明恶性肿瘤患者存在不同程度的凝血异常。纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）和D-二聚体（D-dimer）作为两种反应凝血异常的重要因子，不仅是发生恶性肿瘤相关性血栓的风险因素，还在恶性肿瘤的血管生成、转移和侵袭中起到重要的作用。有大量的研究证明两者的异常升高与实体瘤的预后有关。此外，也有研究使用D-二聚体与FIB比值以及凝血评分等指标，证实了两者在联合评估消化道恶性肿瘤预后方面的作用。尽管单独的D-二聚体或FIB的异常升高体已经证实了与结直肠癌预后差有关，然而，尚不清楚两者在结直肠癌患者中的作用。为进一步明确D-二聚体与FIB在转移性结直肠癌预后的关系，本研究采用凝血评分这一指标，探讨转移性结直肠癌患者首次化疗前凝血评分对生存时间的影响。
方法：
回顾2009年6月至2017年12月汕头大学医学院附属肿瘤医院收治初治即为IV期的患者或经手术或放化疗后复发转移的IV期结直肠癌患者，经组织病理学确诊为结直肠腺癌，121例患者结直肠癌患者的完整的临床资料，随访至2017年12月31日。根据首次姑息化疗前血浆D-二聚体与FIB水平，结合国外研究，定义凝血评分，将患者分为凝血评分0分组（FIB≤4.95g/L且D-二聚体≤500mg/L）；1分组（FIB≤4.95g/L，D-二聚体≥500mg/L或FIB＞4.95g/L，D-二聚体≤500mg/L）；2分组（FIB＞4.95g/L且D-二聚体≥500mg/L）。对所有入组病例按照RICIST1.1标准进行化疗疗效评价，以及随访其总生存期。应用SPSS24.0版本软件进行统计学分析。采用卡方检验对各组间的临床因素进行比较，对有相关性的临床因素采用Kendall’staub相关分析，分析其相关程度。用Kaplan—Meier检验进行生存分析，计算生存率并绘制生存曲线。采用Log-rank检验筛选出影响预后的因素。应用COX回归法对有可能影响预后的相关因素进行多因素分析。P值<0.05视为差异具有统计学意义。
结果：
1.转移性结直肠癌患者一般临床特征与凝血评分的关系
将121例转移性结直肠癌患者按照凝血评分分组，其中凝血评分0分患者47例，占38.8%，1分44例，占36.4%，2分30例，占27.8%。三组患者间的年龄、性别、是否贫血、血浆白蛋白水平、肿瘤原发灶部位、既往是否治疗、CEA、CA199构成比差异无统计学意义（P>0.05），而三组患者间血小板水平、远处转移脏器数目的组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.凝血评分与血小板水平、远处转移脏器数目、肿瘤M分期的相关性
血小板水平、远处转移脏器数目均与凝血评分呈正相关关系（P<0.05）。凝血评分与肿瘤M分期呈弱相关关系（Cramer’sV=0.278，P<0.05）。
3.凝血评分与化疗疗效的关系
排除4名首次化疗应用贝伐珠单抗的患者后，将余下117名患者按凝血评分进行分组，发现凝血评分与首次化疗疗效无明显相关性（P>0.05）。
4.凝血评分对转移性结直癌生存时间的影响
对121例患者进行分析，凝血评分0分组中位生存期30个月，凝血评分1分组中位生存时间13个月，凝血评分2分组中位生存时间9个月，总体差异有统计意义（P<0.05），并且两两间的差异有统计学意义（P<0.05）。0分组1年生存率为90.90%，2年生存率为66.60%，3年生存率为47.70%；1分组1年生存率为77.00%，2年生存率为55.60%，3年生存率为27.50%；2分组1年生存率为58.80%，2年生存率为25.80%，3年生存率为0，总体差异有统计学意义。（P<0.05）。
对凝血评分1分进一步分为1a组（D-二聚体>500mg/L且FIB≤4.950g/L）和1b组（D-二聚体≤500mg/L且FIB>4.950g/L）。1a组中位生存时间为13.0个月，1b组中位生存时间为14.0个月，总体差异无统计意义（P>0.05）。
在年龄、性别、是否贫血、血小板水平、血浆白蛋白水平、肿瘤原发灶部位、远处转移脏器数目、CEA、CA199、D-二聚体水平、FIB水平、凝血评分等因素中，单因素分析显示是否贫血、血小板水平、原发灶部位、远处转移脏器数目、CEA、CA199、D-二聚体、FIB、凝血评分均是影响转移性结直肠癌预后的因素（P<0.05）。
COX多因素回归模型显示肿瘤原发灶部位、凝血评分、CA199水平、血小板水平均是影响影响转移性结直肠癌的独立预后因素。
结论：
1、凝血评分与远处转移脏器数目、血小板水平有关。
2、凝血评分与肿瘤M分期有关。单个脏器转移且无腹膜转移患者凝血评分更倾向于出现0分，而出现腹膜转移的患者凝血评分更倾向于2分。
3、凝血评分不能预测首次姑息化疗的疗效。
4、转移性结直肠癌患者中，凝血评分0分、1分、2分的3组中位生存时间以及1年、2年、3年生存率有差异，凝血评分2分提示更差的预后。
5、肿瘤原发灶的部位、血小板水平、CA199水平、凝血评分是影响转移性结直肠癌预后四个独立因素。