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本研究应用系统论的方法，以Wagner等人提出的慢性病管理模型为指导框架，结合本地区的实际情况，探索建立一种整合各相关部门资源，以签约家庭医生为责任主体、社区卫生服务中心为技术依托、社区高血压患者为主要服务对象的，由病人、卫生保健机构、社区和政府一起参加的高血压一体化管理模式，加以实施和效果的评价，为社区有效落实高血压病的管理以及其他慢性病管理提供一个科学、可行、有效的系统支持样板。 本研究运用文献复习、专家访谈和相关利益方定性访谈等相结合的方法，探讨了社区高血压一体化管理模式实施的可行性，分析了社区卫生服务、高血压管理现状以及社区全科医生签约实施情况，在此基础上，创建了适合当地实际情况的社区高血压一体化管理模式;采用SWOT法进一步分析和确定模式优先的要素和流程;通过社区动员和广泛宣传，并在知情同意的前提下进行以社区为基础的类试验研究，实施社区高血压一体化管理模式，利用全区层面推广以全科医生家庭责任制为契机、以社区自我管理小组为平台的干预和在此基础上的社区居民健康信息管理平台试点研究（简称“信息化试点研究”）。该类试验研究是以上海市某城区社区卫生服务中心管理的高血压患者为研究对象，通过以社区为单位进行广泛社区动员和宣传，招募到足够多的患者后作为干预组，并在此基础上采用多阶段随机抽样的方法，随机抽取部分社区的干预组患者进行基线调查，同时对抽取到的社区，从该居委所在街镇的社区卫生服务中心中随机抽取相应的对照组共同纳入基线调查中。信息化试点研究是综合考虑当地经济水平和干预的可行性选取了该城区的一家街镇进行社区居民健康信息管理平台的干预。对上述研究对象经过6个月的干预后再次用基线相同的问卷进行干预后随访调查，评价社区高血压一体化管理模式的实施效果。 主要研究结果 本研究四个部分的主要研究结果如下: 一、社区高血压一体化管理模式的创建 根据文献复习、专家讨论以及相关利益方分析结果，结合课题组成员集体讨论最终确定了由政府、社区、社区卫生服务中心（初级卫生保健机构）、患者共同参与的社区高血压一体化管理模式。结合中国的特点，明确了这4方面的作用。街镇作为政策层面主要起到连接社区与社区卫生服务中心的桥梁纽带作用，其主要职责是为社区高血压病的管理提供政策支持，人力、物力等资源配置，以及组织协调各部门之间的工作。社区要有效地利用和整合资源，为社区卫生服务提供有力支持和重要补充，同时也是为患者提供连续性服务的坚强后盾。社区卫生服务中心提供社区高血压病管理的政策支持、调整服务提供体系、保证循证指南落实以及有效的临床信息系统使用。其中服务提供团队（或体系）是服务的核心部分，在服务的整个提供过程中应遵循科学有效的循证指南，充分发挥临床信息系统作用，帮助其及时了解、反馈患者的信息和个人的实践操作过程;而服务提供体系的人员组建、定位、分工等以及临床信息系统的配置同时受到机构政策层面的影响。街镇、社区、社区卫生服务中心三者之间相互联系，优势互补，共同为患者提供有效的自我管理支持。社区高血压一体化管理模式的最终目标，就是充分发挥服务的需方疾病管理的积极主动性，对自己的健康能够充分了解，成为疾病管理的主人，这是该管理模式中最为核心的内容;服务的供方能够成为了解需方的健康需求和相关信息，积极主动的、有准备的服务提供者，并且双方之间能够有效地互动交流，最终使供方的服务质量、患者的健康结局得到改善。 二、确定一体化管理模式的优先干预措施 鉴于一体化管理模式涉及多个层面和干预措施的多样化，依据“重要性、可行性、有效性”的确定标准，运用SWOT分析法，确定了各个层面优先要素和措施。街镇层面:开发领导层，提高对项目的重视程度和政策支持，争取专项资金支持。社区层面:社区动员招募、社区参与者健康促进能力培训、积极挖掘社区资源尤其是动员非正式的当地领导者的参与、提供活动场所和支持性工具、做好患者与社区卫生服务中心的沟通等。社区卫生服务层面:开发机构领导层，制定项目相应的考核和奖励政策;服务提供系统再造，结合正在推行的全科医生家庭责任制，完善服务团队建设，组织社区骨干力量参与团队管理，明确分工;确立社区高血压自我管理小组为服务的平台，提供自我管理支持;开展对项目参与人员和患者的培训，下发指南和学习材料，促进多方参与;开发临床信息系统，建立社区居民健康管理信息化平台，提供及时信息反馈和健康干预;加强社区联系，促进社区支持。 三、社区高血压一体化管理模式的实施 在实施社区高血压一体化管理模式的组织管理中，充分发挥了具有中国特色的爱卫系统社区动员发动群众的优势，形成了“各级爱卫会→街镇政府→村居委→高血压患者”和“各级爱卫会→卫生局→社区卫生服务中心→高血压患者”的双向组织管理网络。实施实践证明:①运用转化医学理论，结合当地实际现况开展社区高血压一体化管理项目是本次研究顺利开展的重要保证;②以政策为导向的环境支持背景下，获取当地政府政策层面的支持是本研究开展的前提条件;③通过社区各类资源进行广泛的动员，是取得研究对象支持和项目可持续性发展的必要措施;④重视社区非医务人员参与，挖掘社区骨干力量，协助医疗服务团队的工作，是项目取得成功的重要举措。 四、社区高血压一体化管理模式的评价 研究结果显示:通过社区高血压一体化管理模式的干预，患者总体健康状况得到改善;干预组具备交互性健康素养(71.6％)相比对照组(59.6％)明显上升，即疾病自我管理技能得到增加;干预组在疲劳管理、提高精力、改善疼痛、提高自我效能和维持血压值稳定等管理疾病症状能力方面较对照组有显著的改善;干预组在服药依从性、身体活动、调理饮食、吸烟和饮酒等健康行为因素较对照组得到了显著的改善，疾病管理行为取得一定的成效;干预促进了患者心理健康状况的改善，健康担忧程度也进一步降低;患者获得社会支持得到改善，社区归属感、互惠维度等社会资本得分得到提高;医疗机构慢病管理总体服务质量得到改善，服务提供体系重新设计维度明显提高，在医患有效互动的基础上，患者疾病管理的主动性进一步加强。 研究结论： 本研究根据Wagner等人提出的慢性病管理模型作为研究理论框架，结合当地正在推行的全科医生家庭责任制，以成功开展多年的社区慢性病自我管理小组为干预平台，形成以家庭医生为核心的全科团队实施干预，并选取了目前具备条件的一家街镇对临床信息系统开展试点研究，初步建立了以健康档案电子信息化建设和全科医师家庭责任制为支撑的社区高血压一体化管理创新服务模式与“双向式”组织网络管理模式。结果显示:社区高血压一体化管理模式是一种由病人、卫生保健机构、社区和政府共同参与的新型的高血压管理模式，能够为患者提供有效的自我管理支持，使患者及医疗团队共同做到对疾病的知情、积极进行共同的管理并进行有效的互动，提高了患者自我控制和干预疾病的能力，改善了其健康状况和生活质量，也改善了社区卫生服务质量，健康教育和健康促进效果显著。