论文部分内容阅读
目的：确证重组人心钠肽治疗急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性发作的有效性和安全性。方法：本试验为随机、双盲、安慰剂对照临床研究,分为漂浮导管组(导管组)和非漂浮导管组。导管组采用Swan-Ganz导管监测血流动力学,观察指标：肺毛细血管楔压(PCWP)、肺动脉收缩压、肺动脉平均压、肺动脉舒张压、心输出量、每搏量、心脏指数、外周血管阻力。左室射血分数≤40%的心衰患者随机分入对照组和重组人心钠肽组(rhANP组),其中导管组要求PCWP≥13mmHg。在常规药物治疗的基础上,静脉泵入安慰剂或rhANP 1h,起始剂量为0.1μg/kg/min,半小时后若临床症状无明显改善,且收缩压≥100mmHg(漂浮导管组还要求PCWP≥15mmHg),则增至0.15μg/kg/min,在基线Omin,15min,30min,45min, 1h,3h,6h和12h时测定血流动力学参数。在基线Omin,30min, 1h,3h,6h,12h,24h,3天时评价呼吸困难、其他临床症状。主要疗效观察指标为用药开始1h后导管组的PCWP的下降情况和用药12h后非漂浮导管组的呼吸困难改善情况。基线和用药后3天检测血常规、血生化、尿常规、心电图等指标,并记录不良事件。1月电话随访。结果：2009年03月至2013年07月,全国12家中心共入组477例患者(导管组122例),以3：1的比例随机分配至rhANP组和对照组。由于对照组的导管组中1例患者给药前撤除知情同意,因此rhANP组358例(导管组93例),对照组118例(导管组28例)纳入统计分析。rhANP组和对照组患者的基线特征均衡,年龄为 54.52±13.70 vs.56.04±12.87岁(P=0.2888), 男性比例为76.3% vs.71.2%(P=0.2749), NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的比例为98.9% vs.100.0%(P=0.9205),慢性心力衰竭急性恶化的比例为85.5% vs.88.1% (P=0.4617),心力衰竭病因主要是扩张型心肌病,为60.1% vs.51.7%(P=0.1118),左室射血分数为28.92±6.52% vs.29.86±6.65%(P=0.1781)。漂浮导管组中,rhANP组和对照组基线PCWP无统计学差异,分别是23.71±7.00和25.66±8.78mmHg (P=0.2263)。用药后两组PCWP即开始下降,半小时后,rhANP组的PCWP较基线下降幅度为-5.45mmHg,而对照组仅为-2.03mmHg, rhANP组均值明显低于对照组(18.26±7.80vs.23.63±8.04 mmHg,P=0.0023)。基线后1h, rhANP组PCWP下降幅度最大,为-7.74mmHg,而对照组下降值仅为-1.82mmHg, rhANP组均值明显低于对照组(15.97±7.70 vs.23.84±6.99mmHg,P<0.0001).基线后3h,rhANP组的PCWP的改善程度仍优于对照组(19.52±6.55 vs.24.79 ±8.42mmHg,P=0.0007)。其他血流动力学指标,如肺动脉收缩压、肺动脉平均压、肺动脉舒张压、心输出量、每搏量、心脏指数和外周血管阻力,在rhANP组的改善也更为明显。在基线后6h时(停药5h),rhANP组和对照组的PCWP无统计学差异(21.43±6.51 vs.24.79±10.67 mmHg,P=0.1250)。非漂浮导管人群中,rhANP组和对照组基线时1级以上呼吸困难是95.1% vs.95.6%,2级以上呼吸困难是75.5% vs.73.3%,两组基线呼吸困难严重程度无统计学差异(P=0.9869)。rhANP组基线后12h的2级以上呼吸困难改善率显著高于对照组(41.4% vs.32.2%,P=0.0167)。总人群中,rhANP组和对照组的不良事件发生率无统计学差异,为221(61.7%) vs.63(53.4%)例(P=0.1108)；严重不良事件也无统计学差异,为15(4.2%)vs.4(3.4%)例(P=1.0000)。患者一月内的死亡率无统计学差异,为11(3.1%)vs.3(2.5%)例(死亡风险比为1.21；95%可信区间为0.34～4.26；P=1.0000)。结论：在常规治疗的基础上静脉使用rhANP治疗急性心力衰竭,可快速并且显著的改善血流动力学,降低肺毛细血管嵌压、肺动脉收缩压、舒张压、平均压和外周血管阻力,升高心脏每搏量、心输出量、心脏指数,显著改善患者呼吸困难,同时,安全性良好。