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研究背景
隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)在临床上被定义为卒中发生并且完成了常规检查后，仍不能发现导致卒中发生的具体发病原因和机制的缺血性卒中。尽管随着诊断技术的发展和进步，一些少见的可能导致CS的病因或疾病逐渐被发现，但是多数的CS仍可归因于一些未能查明的心源性因素。卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)所致的反常栓塞(paradoxical embolism，PE)是CS的重要发病机制之一。卵圆孔是胎儿时期双侧心房间的一个生理性通道，而PFO是指在＞3岁时，卵圆孔仍未闭。现在临床上有多种检查方法可以对PFO进行筛查和诊断，其中经颅多普勒超声发泡实验(contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD)逐渐成为筛查PFO的首选方法。
PFO所引起的右向左分流(right-to-left shunt，RLS)与CS之间联系密切，PFO引起CS的主要机制是仍是反常性栓塞，但是目前临床上对于右向左分流的程度和卒中梗死模式之间的关系尚不明确。当前针对PFO相关卒中的治疗主要包括药物治疗和经皮介入封堵治疗。随着介入技术的不断进步与成熟，PFO封堵治疗成为当前研究的热点。越来越多的研究表明PFO封堵治疗在CS的二级预防中具有较高的安全性及有效性，但仍存在一些问题，例如PFO封堵治疗的适应证、抗凝与抗血小板药物疗效的比较等，仍需要开展大规模的随机对照试验。
研究目的
本研究旨在比较不同右向左分流量的CS患者的临床特征，探讨右向左分流的程度和卒中梗死模式、RoPE评分与RLS分级之间的相关性，帮助临床医师作出PFO相关缺血性卒中的正确诊断并为其选择最佳二级预防策略。
材料和方法
纳入2018年1月1日至2021年1月31日山东大学齐鲁医院神经内科收治的CS合并PFO患者38例进行回顾性分析。所有患者均通过经颅多普勒超声发泡实验(c-TCD)和经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)确诊存在PFO。收集患者的临床资料，依据c-TCD评估的结果对RLS进行半定量分级，比较不同的超声检查方法对PFO-RLS的检出率。根据RLS量将患者分为小量分流组(n=24)和大量分流组(n=14)，比较两组患者的临床资料，分析不同分流量组CS患者的临床、影像学特征(梗死数目、梗死部位、梗死血管分布)及反常栓塞风险(risk of paradoxical embolism，RoPE)评分，并进行RoPE评分与RLS分级之间的相关性检验。
结果
1.一般资料:纳入CS合并PFO患者38例，其中小量分流组24例，大量分流组14例。包括男性35例(92.1％)，女性3例(7.9％)，平均年龄46.97±15.04岁。在卒中危险因素方面，大量分流组中高血压患者所占比例高于小量分流组，差异有统计学意义(P＜0.001)，而在性别、年龄、偏头痛史、烟酒史、冠心病、糖尿病、合并高脂血症或高同型半胱氨酸血症、既往有卒中/TIA史等方面均未见明显差异(P＞0.05)。
2.实验室检查:大量分流组与小量分流组相比，两组在血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)、纤维蛋白原水平(Fib)、D-二聚体、空腹血糖、血脂、同型半胱氨酸(HCY)水平等指标上均无统计学差异(P＞0.05)。
3.右向左分流评估:38例患者中，潜在型分流9例，固有型分流29例，Ⅰ级分流、Ⅱ级分流、Ⅲ级分流、Ⅳ级分流各12例(31.6％)、12例(31.6％)、8例(21.1％)、6例(15.8％)。小量分流组与大量分流组中潜在型分流与固有型分流所占比例均无统计学差异(P＞0.05)。38例患者均同时完善经胸超声心动图声学造影(c-TTE)和经食道超声心动图声学造影(c-TEE)，其中小量分流组中c-TTE阳性率87.5％，c-TEE阳性率79.2％;大量分流组中两者阳性率均为92.9％，上述差异无统计学意义(P＞0.05)。静息状态下c-TCD、c-TTE、c-TEE阳性率分别为:76.3％、57.9％、44.7％，Valsalva动作下各检查阳性率则分别为:100.0％、89.5％、84.2％;静息状态下c-TCD检出Ⅰ级分流19例(65.6％)、Ⅱ级4例(13.8％)、Ⅲ级4例(13.8％)、Ⅳ级2例(6.9％)，Valsalva动作下检出Ⅰ级分流12例(31.6％)、Ⅱ级12例(31.6％)、Ⅲ级8例(21.1％)、Ⅳ级6例(15.8％)。Valsalva动作下RLS的检出率以及RLS分级均高于静息状态，差异有统计学意义(P＜0.05)。
4.影像学评估:小量分流组中，单发梗死、多发梗死各占45.8％、54.2％;大量分流组中分别各占50.0％。小量分流组中，皮层梗死、皮层下梗死、皮层+皮层下梗死各占4.2％、79.2％、16.7％，大量分流组中，分别各占14.3％、71.4％、14.3％。小量分流组中，累及单侧前循环45.8％，双侧前循环41.7％，后循环25％，前后循环均受累12.5％;大量分流组中，累及单侧前循环42.9％、双侧前循环7.1％、后循环28.6％、前后循环均受累21.4％。小量分流组与大量分流组之间在梗死数量、梗死部位和梗死血管分布上无明显差异(P＞0.05)。
5.RoPE评分及其与RLS分级之间的相关性:小量分流组平均RoPE评分为5.92±1.98分，大量分流组平均RoPE评分为5.57±1.60分，差异无统计学意义(P＞0.05)。进一步相关分析显示，RLS分级与RoPE评分之间无明显相关(r=-0.095，P＞0.05)。
结论
1.合并PFO的CS患者通常比较年轻，男性较为多见，且较少合并传统的血管危险因素。
2.c-TCD检查操作安全简便、无创、可重复性强且能量化RLS，可作为筛查PFO的首选方法，减少经食道超声带来的痛苦和并发症。
3.与静息状态相比较，Valsalva动作能显著提高PFO的检出率及RLS分级。
4.PFO相关卒中中单发梗死和多发梗死的比例相似，梗死部位以皮质下梗死为主，右向左分流量的大小不影响梗死的数目、部位和血管分布。
5.RoPE评分被用于评估PFO和CS的相关性，但RLS的程度不会对RoPE评分产生影响，RoPE评分与RLS分级之间无相关性。
隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)在临床上被定义为卒中发生并且完成了常规检查后，仍不能发现导致卒中发生的具体发病原因和机制的缺血性卒中。尽管随着诊断技术的发展和进步，一些少见的可能导致CS的病因或疾病逐渐被发现，但是多数的CS仍可归因于一些未能查明的心源性因素。卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)所致的反常栓塞(paradoxical embolism，PE)是CS的重要发病机制之一。卵圆孔是胎儿时期双侧心房间的一个生理性通道，而PFO是指在＞3岁时，卵圆孔仍未闭。现在临床上有多种检查方法可以对PFO进行筛查和诊断，其中经颅多普勒超声发泡实验(contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD)逐渐成为筛查PFO的首选方法。
PFO所引起的右向左分流(right-to-left shunt，RLS)与CS之间联系密切，PFO引起CS的主要机制是仍是反常性栓塞，但是目前临床上对于右向左分流的程度和卒中梗死模式之间的关系尚不明确。当前针对PFO相关卒中的治疗主要包括药物治疗和经皮介入封堵治疗。随着介入技术的不断进步与成熟，PFO封堵治疗成为当前研究的热点。越来越多的研究表明PFO封堵治疗在CS的二级预防中具有较高的安全性及有效性，但仍存在一些问题，例如PFO封堵治疗的适应证、抗凝与抗血小板药物疗效的比较等，仍需要开展大规模的随机对照试验。
研究目的
本研究旨在比较不同右向左分流量的CS患者的临床特征，探讨右向左分流的程度和卒中梗死模式、RoPE评分与RLS分级之间的相关性，帮助临床医师作出PFO相关缺血性卒中的正确诊断并为其选择最佳二级预防策略。
材料和方法
纳入2018年1月1日至2021年1月31日山东大学齐鲁医院神经内科收治的CS合并PFO患者38例进行回顾性分析。所有患者均通过经颅多普勒超声发泡实验(c-TCD)和经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)确诊存在PFO。收集患者的临床资料，依据c-TCD评估的结果对RLS进行半定量分级，比较不同的超声检查方法对PFO-RLS的检出率。根据RLS量将患者分为小量分流组(n=24)和大量分流组(n=14)，比较两组患者的临床资料，分析不同分流量组CS患者的临床、影像学特征(梗死数目、梗死部位、梗死血管分布)及反常栓塞风险(risk of paradoxical embolism，RoPE)评分，并进行RoPE评分与RLS分级之间的相关性检验。
结果
1.一般资料:纳入CS合并PFO患者38例，其中小量分流组24例，大量分流组14例。包括男性35例(92.1％)，女性3例(7.9％)，平均年龄46.97±15.04岁。在卒中危险因素方面，大量分流组中高血压患者所占比例高于小量分流组，差异有统计学意义(P＜0.001)，而在性别、年龄、偏头痛史、烟酒史、冠心病、糖尿病、合并高脂血症或高同型半胱氨酸血症、既往有卒中/TIA史等方面均未见明显差异(P＞0.05)。
2.实验室检查:大量分流组与小量分流组相比，两组在血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)、纤维蛋白原水平(Fib)、D-二聚体、空腹血糖、血脂、同型半胱氨酸(HCY)水平等指标上均无统计学差异(P＞0.05)。
3.右向左分流评估:38例患者中，潜在型分流9例，固有型分流29例，Ⅰ级分流、Ⅱ级分流、Ⅲ级分流、Ⅳ级分流各12例(31.6％)、12例(31.6％)、8例(21.1％)、6例(15.8％)。小量分流组与大量分流组中潜在型分流与固有型分流所占比例均无统计学差异(P＞0.05)。38例患者均同时完善经胸超声心动图声学造影(c-TTE)和经食道超声心动图声学造影(c-TEE)，其中小量分流组中c-TTE阳性率87.5％，c-TEE阳性率79.2％;大量分流组中两者阳性率均为92.9％，上述差异无统计学意义(P＞0.05)。静息状态下c-TCD、c-TTE、c-TEE阳性率分别为:76.3％、57.9％、44.7％，Valsalva动作下各检查阳性率则分别为:100.0％、89.5％、84.2％;静息状态下c-TCD检出Ⅰ级分流19例(65.6％)、Ⅱ级4例(13.8％)、Ⅲ级4例(13.8％)、Ⅳ级2例(6.9％)，Valsalva动作下检出Ⅰ级分流12例(31.6％)、Ⅱ级12例(31.6％)、Ⅲ级8例(21.1％)、Ⅳ级6例(15.8％)。Valsalva动作下RLS的检出率以及RLS分级均高于静息状态，差异有统计学意义(P＜0.05)。
4.影像学评估:小量分流组中，单发梗死、多发梗死各占45.8％、54.2％;大量分流组中分别各占50.0％。小量分流组中，皮层梗死、皮层下梗死、皮层+皮层下梗死各占4.2％、79.2％、16.7％，大量分流组中，分别各占14.3％、71.4％、14.3％。小量分流组中，累及单侧前循环45.8％，双侧前循环41.7％，后循环25％，前后循环均受累12.5％;大量分流组中，累及单侧前循环42.9％、双侧前循环7.1％、后循环28.6％、前后循环均受累21.4％。小量分流组与大量分流组之间在梗死数量、梗死部位和梗死血管分布上无明显差异(P＞0.05)。
5.RoPE评分及其与RLS分级之间的相关性:小量分流组平均RoPE评分为5.92±1.98分，大量分流组平均RoPE评分为5.57±1.60分，差异无统计学意义(P＞0.05)。进一步相关分析显示，RLS分级与RoPE评分之间无明显相关(r=-0.095，P＞0.05)。
结论
1.合并PFO的CS患者通常比较年轻，男性较为多见，且较少合并传统的血管危险因素。
2.c-TCD检查操作安全简便、无创、可重复性强且能量化RLS，可作为筛查PFO的首选方法，减少经食道超声带来的痛苦和并发症。
3.与静息状态相比较，Valsalva动作能显著提高PFO的检出率及RLS分级。
4.PFO相关卒中中单发梗死和多发梗死的比例相似，梗死部位以皮质下梗死为主，右向左分流量的大小不影响梗死的数目、部位和血管分布。
5.RoPE评分被用于评估PFO和CS的相关性，但RLS的程度不会对RoPE评分产生影响，RoPE评分与RLS分级之间无相关性。