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[目的]
对我院南区收入院的社区获得性肺炎(CAP)的病原学特征进行调查研究,以了解病原微生物的感染特点、流行的优势菌株及耐药情况,为经验性抗生素治疗提供理论依据。
[方法]
选取2010年1月至2011年3月期间经我院门、急诊输液留观及收入综合内科、EICU的成人CAP患者共205例,其中男114例,女91例,平均年龄56.18±21.81岁。
收集患者的一般资料、基础疾病、就诊时间、生命体征、化验检查(血常规、血气分析、生化常规)、影像资料、入院诊断、治疗情况(抗生素、激素、机械通气)、病程及转归情况。根据患者年龄分为2组:1组:18～59岁；2组:60～岁。取患者入院次日及第3天晨起痰标本(或咽拭子)进行痰培养,次日晨起肘静脉血进行血清学检查；发热患者于高热、寒战初期采血行血培养检查。
[结果]
(1)193例进行了痰培养,痰培养阳性77例(39.9％)；39例进行了血培养,血培养阳性5例(12.8％)。革兰氏阴性菌感染47例(24.4％),其中肺炎克雷伯杆菌为最多见,为28例(14.5％),铜绿假单胞菌10例(5.2％),鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌各5例(2.6％)。革兰氏阳性菌感染38例(19.7％),其中肺炎链球菌14例(7.3％),金黄色葡萄球菌9例(4.7％),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)3例(1.6％),粪肠球菌4例(2.1％)。合并真菌感染病例为9例(4.7％)。
(2)200例血清学检查中,非典型病原体感染55例(27.5％),其中肺炎支原体感染35例(17.5％),肺炎衣原体感染24例(12.0％),嗜肺军团菌感染7例(3.5％),肺炎支原体、肺炎衣原体混合感染9例(4.5％),肺炎支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌混合感染1例(0.5％)。
(3)190例同时进行细菌培养、血清学检测的患者中,单纯细菌感染54例(28.4％),单纯肺炎支原体感染20例(10.5％),单纯肺炎衣原体感染9例(4.7％),单纯军团菌感染4例(2.1％),混合感染38例(20.0％)。混合感染中细菌合并非典型病原体感染共11例,细菌合并肺炎支原体感染5例,细菌合并肺炎衣原体感染4例,细菌合并嗜肺军团菌感染2例。
(4)革兰氏阳性菌感染主要为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌,前者均于60岁以下年龄组检出,不同年龄组成人CAP肺炎链球菌感染患者比较,有显著性差异(P<0.05)；金黄色葡萄球菌感染患者不同年龄组比较无显著性差异(P>0.05)。革兰氏阴性菌感染主要为肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌,主要于60岁以上年龄组检出,不同年龄组两种病原体检出情况统计学有显著性差异(p<0.05)；而铜绿假单胞菌感染两组比较无显著性差异(P>0.05)。非典型病原体感染主要为肺炎支原体感染和肺炎衣原体感染,不同年龄组两种病原体检出均有显著性差异(P<0.05)；而肺炎支原体、肺炎衣原体混合感染两组无显著性差异(P>0.05)。
(5)肺炎链球菌检出与入院前是否应用过抗生素二者比较有显著性差异(p<0.05),应用过抗生素的CAP患者肺炎链球菌检出率较低；肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌检出与入院前是否应用过抗生素二者比较无显著性差异(p>0.05)。未用过抗生素的CAP病例肺炎支原体、肺炎衣原体检出率明显高于应用过抗生素的CAP病例,二者有显著性差异(p<0.05)。
(6)肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、头孢呋辛的不敏感率均很高,对万古霉素、亚胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星敏感率很高。MRSA显示多重耐药,但对万古霉素、替拉考宁100％敏感,未发现对万古霉素敏感性下降的MRSA。革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性呈上升趋势。肺炎克雷伯杆菌对甲氧苄啶/磺胺、哌拉西林、头孢呋辛的不敏感率在60％以上；对亚胺培南、美洛培南、头孢他啶、头孢哌酮、阿米卡星、头孢吡肟及莫西沙星敏感率均很高。铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的不敏感率为70％；氨曲南的不敏感率为60％；亚胺培南、美洛培南耐药率在20.0％以上；头孢他啶、环丙沙星敏感率均为80.0％。鲍曼不动杆菌显示多重耐药,对亚胺培南、美洛培南敏感率仅为20.0％,对头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟敏感率均仅为40.0％。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶的敏感率为20.0％；头孢哌酮敏感率仅为40％；左氧氟沙星、甲氧苄啶/磺胺、米诺环素敏感率均为100％。
[结论]
1.本组资料显示引起成人CAP的病原体主要是细菌,其中以革兰氏阴性菌感染为主。肺炎支原体在所有检出病原体中居首位。混合感染中,细菌与非典型病原体感染最常见,其中细菌合并肺炎支原体最多见。
2.不同年龄组病原体分布不同。60岁以下年龄组主要为肺炎链球菌、非典型病原体感染；60岁以上年龄组主要是革兰氏阴性菌感染。
3.入院前是否应用过抗生素与病原体检出密切相关,但革兰氏阴性菌检出与入院前是否应用过抗生素未发现有明显相关性。
4.革兰氏阳性菌对青霉素、红霉素、头孢呋辛耐药率很高,对万古霉素敏感性很高,对喹诺酮类敏感性亦较高,对于考虑革兰氏阳性菌感染患者可临床继续应用。革兰氏阴性菌对半合成青霉素、左氧氟沙星等耐药率较高,对三代或四代头孢菌素敏感性较高,对碳青霉烯类抗生素敏感性高,但耐药率呈上升趋势。β-内酰胺类抗生素对大多数革兰阴性菌有较高的敏感度,可继续在临床应用。从药敏结果分析:成人CAP若考虑存在革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌混合感染时可首选喹诺酮类联合β-内酰胺类抗生素,治疗无效时可换用碳青霉烯类抗感染治疗。