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研究背景肥胖(obesity)是机体能量摄入超过消耗,多余的能量以脂肪形式贮存于组织,造成体内脂肪堆积过多,体质量超常的疾病。在全球呈流行态势,且低龄化趋势日益明显,全球学前儿童超重及肥胖的发生率已从1990年的4.2%上升至2010年的6.7%；我国儿童肥胖亦呈日益增长趋势,2000年我国7-22岁汉族城市男生、城市女生、乡村男生、乡村女生肥胖检出率分别为4.37%、2.32%、1.46%和0.92%,而到2010年,城乡男女生肥胖检出率分别上升至13.33%、5.64%、7.83%、3.78%。单纯性肥胖占儿童肥胖的95%,由某种生活行为因素,如摄食过多、个人生活方式、缺乏运动等原因所致。儿童期肥胖不但影响生长发育,还与成年期代谢综合征(MS)或称胰岛素抵抗综合征(IRS)密切相关,既是MS的表现之一,又在MS的形成中起重要作用。非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是由脂代谢紊乱造成的肝脏损伤,近期被认为是代谢综合征的肝脏表现,胰岛素抵抗是MS的病理基础。长期以来我国对儿童超重和肥胖的诊断标准采用人群中同年龄同性别体重或同性别身高别体重的均值,>20%为肥胖。1995年世界卫生组织(WHO)建议,对不同年龄段的儿童青少年采用不同指标判定超重与肥胖,体质量指数[BMI,体重/身高2(kg/m2)]用于10～19岁青少年；身高别体重的Z评分值用于10岁以下儿童。国际肥胖专家工作组(IOTF)提出国际通用的儿童超重和肥胖的BMI诊断标准。中国肥胖问题工作组(WGOC)则于2003年推荐制定了正常儿童的BMI百分位数,取P85、P95作为超重及肥胖的标准,适用于年龄7～18岁男女。2010年李辉等提出了与成年人界值点接轨的中国2～18岁儿童超重、肥胖筛查BMI界值点数据。一般认为BMI、腰围(WC)、腰臀比(WHR)、腰围身高比(WHtR)及皮下脂肪厚度可反映体脂状况。胰岛素抵抗(IR)是指正常血浓度的胰岛素有效地促进外周葡萄糖摄取、抑制肝糖输出和抑制极低密度脂蛋白(VLDL)输出的能力受损。通过胰岛素和血糖水平来证实,常用的为稳态模型胰岛素抵抗(HOMA-IR)指数。一般认为肥胖儿童存在不同程度的IR现象,主要表现为高胰岛素血症。随着对IR研究的不断深入,肥胖与IR相关因素的探索已备受关注。目前的研究提出了一个新概念：脂肪组织是一个内分泌器官,脂肪细胞在联系Ⅱ型糖尿病(T2DM)、IR与肥胖中起关键作用,它分泌多种物质,包括抵抗素及白介素(IL)-6等,可使外周组织出现IR。抵抗素是2001年由Steppan等首先报导的脂肪组织分泌的新多肽激素,相对分子质量为12500,约由114个氨基酸组成,通常以二聚体的形式存在,其生理作用尚不完全明确。人抵抗素基因的编码顺序在第19对染色体。有研究显示给小鼠腹腔内注射抵抗素可使血糖水平升高,胰岛素水平无显著变化,而注射抵抗素抗体可使胰岛素抵抗模型小鼠的血糖恢复到实验前水平,且胰岛素的敏感性也明显升高,表明抵抗素具有胰岛素抵抗作用。有认为抵抗素是一种联系肥胖与IR的激素,但也有报道抵抗素在正常人、IR或2型糖尿病人群中的表达并无不同。目前国内外对抵抗素的研究局限于动物实验、离体实验以及基因方面,尚无大型的临床研究,人抵抗素是否与IR确切关联,抵抗素的信号转导机制以及在代谢中的确切作用如何均是当前研究的焦点。IL-6是一种多效应细胞因子。脂肪组织是IL-6的主要分泌组织,脂肪细胞产生IL-6随肥胖程度的增加而增加,肥胖患者IL-6水平升高,体重下降后血IL-6水平随之下降,血IL-6含量与IR显著相关,与体重、BMI、体脂含量呈正相关,与胰岛素敏感性呈负相关。目前认为,血浆IL-6水平及脂肪细胞分泌IL-6的量与肥胖、IR及T2DM有密切关系,IL-6是肥胖相关的胰岛素抵抗的主要因素。人的IL-6基因位于染色体7p15-21,长度约5kb,有5个外显子和4个内含子。其中启动子区的-174G/C基因多态性和IR有关,研究发现IL-6不同位点基因型的分布和等位基因频率在不同人种中相差很大,与年龄、性别及体重也有关系,但目前国内尚缺乏儿童肥胖与IL-6相关的资料,尤其是IL-6基因多态性。研究目的通过观察单纯性肥胖儿童的IR、BMI、WC、WHR、WHtR、血脂、血清抵抗素、IL-6的水平及IL-6的-174G/C基因多态性,并作多元相关性分析,以探讨儿童肥胖胰岛素抵抗与BMI、WHR、血脂、抵抗素、IL-6及其-174G/C基因多态性的关系。同时对并发NAFLD的肥胖儿童进行分析,探讨NAFLD与胰岛素抵抗、体脂、血脂的关系。方法1、对象选择2010年1月-2011年12月在深圳市妇幼保健院儿科内分泌门诊就诊的单纯性肥胖儿童90例(肥胖组),其中男56例,女34例；年龄2.5-14.3岁,平均(8.3+3.0)岁。经体格检查、腹部B超及内分泌、肝、肾功能等检查,排除了其他内分泌病、遗传代谢病及中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖,身高在同年龄同性别组正常范围内。肥胖诊断标准为与成年人界值点接轨的中国2-18岁儿童超重、肥胖筛查BMI界值点法。其中选45例检测血抵抗素、IL-6及其-174G/C基因多态性,男25例、女20例,年龄2.5-14.3岁,平均年龄(7.2±2.8)岁。按照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》诊断肥胖NAFLD24例(NAFLD组),占肥胖儿童的26.67%,男17例,女7例,年龄5.1～12.7岁,平均(9.1±2.0)岁；余66例为无NAFLD的单纯性肥胖儿童(无NAFLD组),男39例,女27例；年龄2.5～14.3岁,平均(8.1+3.2)岁。另选择同期在本院体检健康的儿童35例为健康对照组,体质量均正常,无慢性疾病,检查肝、肾功能均正常。男17例,女18例；年龄(4.2-12.5)岁,平均(7.8+2.6)岁。各组间年龄、性别均无统计学差异。2、体格指标测量对所有研究对象均记录其性别、年龄,所有受试者于清晨8-9时空腹脱鞋帽,穿单衣,测量身高、体质量、血压、腰围和臀围等,计算其BMI=体重(Kg)/身高2(m2)、WHR=腰围(cm)/臀围(cm)、WHtR=腰围(cm)/身高(cm)。3、标本采集及实验室检测受试者均隔夜禁食后于清晨8-9时空腹抽取静脉血4ml,分离血清后立即上机检测血清胰岛素(FINS)、糖(FBG)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和ALT、AST等。FINS采用全自动萤光免疫分析系统测定,FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST采用全自动生化测定仪测定,以稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)公式计算IR值(IR=FINS×FBG/22.5)。酶联免疫吸附测定(ELISA)法测定血抵抗素、IL-6浓度。IL-6基因检测：取静脉血2ml,EDTA抗凝,酚氯仿法提取DNA,行聚合酶链式反应(PCR)扩增后采用双去氧核糖核酸末端终止法行基因测序。4、统计学处理统计分析采用SPSS13.0软体,检验数据是否呈正态分布,偏态分布数据以中位数(P25,P75)表示,其他数据采用X±S表示；HOME-IR为非正态分布,转换为自然对数按照正态分布比较。两组比较：正态分布采用两独立样本t检验(由于大部分医学生理指标均为正态分布,本研究样本量较小虽然不满足正态分布,血脂、血糖亦均视为正态分布),偏态分布资料用秩和检验；计数资料组间比较用χ2检验,相关性分析采用偏相关分析,控制因素为年龄。三组比较：正态分布者采用单因素方差分析,两两比较,方差齐者采用LSD检验法,方差不齐者采用Welch F检验法；偏态分布采用Kruskal-Wallis H检验。BMI、WC、WHR、WHtR在诊断肥胖儿童NAFLD中的价值采用受试者工作特征(ROC)曲线分析。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1、单纯性肥胖组及健康对照组的性别、年龄无显著性差异,χ2/t=1.933、1.003,P=0.164、0.318；单纯性肥胖组BMI、WHR、WC、WHtR分别为24.97+3.77kg/m2,0.94+0.05,80.26±12.58cm,0.60±0.05,明显高于健康对照组17.28±3.30kg/m2,0.83+0.02,58.55±10.38cm,0.45±0.04,t=10.588、9.078、17.355、14.722,P均=0.000,差异有统计学意义。2、单纯性肥胖组及健康对照组儿童空腹血糖分别为4.95+0.63mmol/L4.93±0.44mmol/L,t=0.195,P=0.846,无显著性差异；单纯性肥胖组血FINS为108.48(66.05,140.57)pmol/L,Ln(IR)为3.08±0.56,明显高于健康对照组的63.80(31.47,103.49)pmol/L和2.54+0.74,Z/t=-3.717、4.471,P均=0.000；单纯性肥胖组血TC、TG和LDL-C分别为4.03±1.00mmol/L、1.41±0.80mmol/L,2.14±0.87mmol/L,明显高于健康对照组的3.55±0.82mmol/L、0.97±0.52mmol/L和1.71+0.43mmol/L,t=2.515、3.593、3.683,P=0.013、0.001、0.000,差异有统计学意义；两组HDL-C无显著差异,t=1.007,P=0.319。HOMA-IR值与BMI、WC、WHR、WHtR、血TG、LDL-C呈正相关,r分别=0.400、0.351、0.265、0.331、0.245、0.183,P分别=0.000、0.000、0.003、0.000、0.006、0.042,有统计学意义。3、单纯性肥胖组血清抵抗素浓度为27.76(17.35,53.23)ug/L,明显高于健康对照组21.53(15.85,29.36)ug/L,Z=-2.076,P=0.038,有统计学意义。血抵抗素与HOMA-IR无相关性,r=0.180,P=0.112；与BMI、WC、WHR、WHtR、TG呈正相关,r=0.25、0.333、0.261、0.322、0.462,P=0.026、0.023、0.020、0.004、0.000。4、单纯性肥胖儿童血清IL-6浓度为34.30(18.99,56.93)ng/L,明显高于健康对照组儿童20.90(13.10,39.75)ng/L,Z=-2.633,P=0.008,差异有统计学意义。血IL-6与HOMA-IR无相关性,r=0.177,P=0.118；而与抵抗素、BMI、WC、WHR、WHtR、TG呈正相关,r=0.504、0.260、0.413、0.231、0.387、0.248,P=0.000、0.021、0.000、0.041、0.000、0.028。对80例研究对象(单纯性肥胖45例、健康儿童35例)IL-6的-174位点基因测序结果均为GG型,均未见到C基因型。5、BMI、WC、WHR、WHtR在NAFLD组明显增高,分别为27.96±3.23kg/m2、90.08±8.84cm、0.97±0.04、0.63±0.05,其次为无NAFLD组,分别为23.88±3.35Kg/m2、76.69±11.85cm、0.93±0.05、0.58±0.05,健康对照组则为17.28±3.30kg/m2,58.55±10.38cm,0.83±0.02,0.45±0.04,F=81.023、62.927、180.418、142.072,P均=0.000,差异有统计学意义；三组血糖无明显差异,F=0.405,P=0.668；FINS和Ln(IR)值以NAFLD组最高,分别为137.30(99.11,141.97)pmol/L和3.29±0.44,其次为无NAFLD组,分别为98.47(61.15,134.92)pmol/L和3.00±0.58,健康对照组为63.80(31.47,103.49)pmol/L,2.54±0.74,H/F=17.810、11.776,P均为0.000(除NAFLD组和无NAFLD组Ln(IR)比较P>0.05外),差异有统计学意义；血清TG、TC和LDL-C水平在NAFLD组最高,分别为1.83±0.78mmol/L、4.44±0.99mmol/L、2.64±0.90mmol/L,其次为无NAFLD组,分别为1.25±0.76mmol/L、3.88±0.97mmol/L、1.95±0.79mmol/L,健康对照组为0.97±0.52mmol/L、3.55+0.82mmol/L、1.73±0.43mmol/L,F=10.862、5.844、11.684,P=0.000、0.004、0.000(除无NAFLD组与健康对照组比较,P均>0.05外),差异均有统计学意义。三组HDL-C无显著差异,F=0.519,P=0.598。BMI、WC、WHR、WHtR诊断NAFLD的受试者工作特征(ROC)下曲线面积分别为0.872、0.882、0.847、0.862,均>0.5,P均为0.000,其中WC的ROC曲线下面积最大,对NAFLD的诊断意义最大。结论单纯性肥胖儿童存在胰岛素抵抗现象；同时存在体质量指数、腰围、腰臀比、腰围身高比增高和血脂紊乱,主要是血TC和LDL-C升高；其血抵抗素、IL-6均明显升高,两者呈正相关,且均与BMI、WC、WHR、WHtR、TG正相关。肥胖儿童胰岛素抵抗与BMI、WC、WHR、WHtR、血TG、LDL-C均呈正相关,但与血抵抗素、IL-6无相关。对IL-6的-174位点基因测序结果均为GG型,提示IL-6的-174G/C位点基因型可能与肥胖的发生无关。NAFLD发生与肥胖尤其是腹型肥胖、胰岛素抵抗以及高TC、TG、LDL-C有关。控制BMI、WC、WHR、WHtR及血脂有利于控制肥胖胰岛素抵抗及NAFLD的发生、发展。