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背景先天性心脏病(congenial heart disease,CHD)是先天性畸形中最常见的一种,其中又以房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)、室间隔缺损(ventricular septaldefect,VSD)和动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)最为多见,临床主要表现为活动后胸闷、气促,严重影响患者的生长发育,及早发现、诊断并选择最佳治疗方案,对提高患者的生存率及生活质量具有重要意义。传统的治疗方法为体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)辅助心脏直视缺损修补术,效果良好,但存在许多不足之处。随着导管介入术的出现、封堵器的研发和辅助技术的成熟,简单CHD的治疗又有了新的进展-经胸微创外科封堵术,亦获得满意疗效,相比传统外科手术在缩短手术及住院时间,减少出血及输血量等方面具有明显优势,且避免了导管介入封堵术的射线损伤。
目的：本课题旨在比较经胸微创外科封堵手术前后心肌肌钙蛋白T(cardiactroponin T,cTnT)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)及肌酸激酶同工酶(creatinekinase isoenzyme MB,CK-MB)的浓度变化,观测心肌损伤程度,并对患者进行随访,评估手术的安全性及有效性,总结经验；同时对比经胸微创外科封堵术、导管介入封堵术与CPB辅助心脏直视缺损修补术治疗ASD及VSD在疗效、手术时间、术后并发症、住院时间、费用及输血量等多方面的异同,分析不同手术方法的优缺点。
方法：2006年4月至2011年3月,我院及外院分别采用经胸微创外科封堵术、导管介入封堵术和CPB辅助心脏直视缺损修补术治疗ASD和VSD患者共207例,年龄1～64(19.71±16.82)岁,体重9～78(36.23±18.06)kg。所有患者按手术方法的不同分为外科封堵组(A组)、介入封堵组(B组)和CPB辅助心内直视手术组(C组),A组再按病种的不同分为ASD、VSD亚组。A组患者手术前、手术结束时和术后24h抽取桡动脉血,测定以下指标:cTnT、CK及CK-MB,观察患者一般手术情况,并于术后24h、1周、1月、6月分别行心电图、胸片及心脏彩超检查。回顾性记录A、B、C三组患者的缺损直径、封堵器直径、手术成功率、手术时间、切口大小、术后呼吸机辅助时间、术后并发症、术后住院时间、住院费用、出血及输血总量等情况。
结果： A组53例成功封堵,1例术前TEE显示VSD伴中度二尖瓣返流未封堵直接行CPB辅助修补术。手术前及手术结束时cTnT、CK和CK-MB浓度无显著差异(P>0.05),术后24h CK浓度较术前及手术结束时显著升高(P<0.05)。随访期间无死亡及严重并发症病例。心脏超声显示封堵器位置形态良好,无明显残余分流。心脏形态、结构逐步恢复正常。
A组术后并发不完全性右束支传导阻滞1例、心包积液1例；B组50例,47例封堵成功,并发室性早搏1例,不完全性右束支传导阻滞1例,完全性右束支传导阻滞1例,Ⅱ度房室传导阻滞1例；C组104例,104例修补成功,并发不完全性右束支传导阻滞2例、肺炎2例、胸腔积液5例、死亡2例。C组出血和输血总量明显大于A组和B组(P<0.05)；后两者无显著差异(P>0.05)。C组手术时间和术后住院明显长于A组和B组(P<0.05)；且A组长于B组(P<0.05)。C组术后呼吸机辅助时间及切口疤痕明显长于A组(P<0.05)；B组仅需穿刺血管完成且无需呼吸机辅助呼吸。A组和B住院费用明显高于C组(P<0.05)；且A组明显高于B组(P<0.05)。
结论：经胸微创外科封堵术心肌损伤轻,短期并发症少,随访效果良好,可安全有效的治疗简单的ASD和VSD且操作简便、全身组织损伤小,但价格昂贵；导管介入封堵术美观性佳、无需呼吸机辅助呼吸,但受限于年龄和体重；CPB辅助心脏直视缺损修补术费用低廉、适应症广(尤其ASD、VSD合并复杂畸形者),但创伤大并发症易见。临床工作中,我们应当根据患者的具体病情和需求选择合适的治疗方法。