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第一章肝前型、肝内型和肝后型门静脉高压症侧支循环分布的差异
引言：
门静脉高压症(portal hypertension，PHT)是指门静脉系统血流阻力增加和(或)血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高的临床综合症候群。按照病因分为肝前性、肝内性和肝后性。不同类型的肝硬化是其主要原因。侧支循环是其常见的并发症之一，当门静脉高压时这些交通支形成代偿性自然分流发挥调节降压的作用，同时也有导致消化道出血的危险。对于不同原因门脉高压时各个部位侧支循环发生率存在的差异已经为广大学者所注意，但不同原因门脉高压之间的侧支循环发生率鲜有进行比较。三维动态增强磁共振血管成像(three dimensional dynamic contrast enhanced magneticresonance angiography,3D DCE MRA)具有安全、准确、可重复性好、扫描范围大和图像后处理功能强大等优点，非常适合于门脉高压侧支循环的检出，可以三维显示门静脉系统的形态，重建图像直观、立体，与临床医生的研究和沟通方便。
本研究采用3D DCE MRA显示门静脉高压症的侧支循环，比较曲张静脉在肝前、肝内和肝后型分布的差异，总结不同侧支血管发生概率的高低。
目的：
1.采用3D DCE MRA分析肝前、肝内和肝后型门静脉高压症的侧支循环分布的差异。
2.以侧支血管作为预测变量，以门静脉高压的类型分布作为结局，进行logistic回归分析，研究某一种侧支循环在不同原因门脉高压时发生的可能性高低。
材料与方法：
1.研究对象
752例门静脉高压，2003年4月至2009年12月间于本院进行3D DCE MRA检查，共558例患者符合入选标准，按照病因分为肝前型、肝内型和肝后型三组。
2.检查设备与方法
首先采用MR透视监控技术，扫描序列为2D/Bolustrack，由高压注射器注入造影剂开始实时MR显示，切换为3D快速高分辨梯度回波动态扫描序列(3D/512/dyn)，以第一次3D扫描起始时间为0s，由秒表计时，依次延迟至20s、40s、60s、90s，重复采集4次，每次采集开始前均嘱患者屏气配合。取首次3D扫描图像为动脉期，由减影软件从后续各时间采集的原始图像中将该期显影的血管减去，再分别对减影前后的原始图像进行最大强度投影(maximum intensity projection，MIP)和薄层块最大强度投影(thin slab maximumintensity projection，thin-MIP)重建。
3.图像分析
由2名影像医师结合减影前后的MIP和thin-MIP图像，评价门静脉系统的侧支血管。评价部位包括食道静脉、胃静脉、胃左静脉、胃短静脉、胃后静脉、奇/半奇静脉、膈下静脉、心包膈静脉、胃—肾/脾—肾分流、胃网膜静脉、肝内门体分流、空回肠静脉、回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉、左结肠静脉、乙状结肠静脉、直肠肛管静脉、镰状韧带内静脉和腹膜后静脉，当2名医师意见不一致时，共同讨论达一致结果。
4.数据处理与统计学分析
采用SPSS16.0软件，利用单因素统计方法和多因素Logistic回归分析模型，比较不同部位曲张静脉在肝前型、肝内型和肝后型门脉高压的发生率有无统计学差异，所有P值小于0.05被认为有统计学意义。并以侧支血管作为预测变量，以门静脉高压的类型分布作为结局，进行logistic回归分析，研究某一种侧支循环在不同原因门脉高压时发生的可能性有无统计学差异。
结论：
1.在3D DCE MRA检查，肝内型、肝前型和肝后型门脉高压的膈下/心包膈静脉、胃网膜静脉、肝内门体分流道、空回肠/回结肠/中结肠/右结肠静脉、左结肠/乙状结肠/肛管直肠静脉、镰状韧带内静脉、脾周静脉和腹膜后静脉的出现率有显著性差异。
2.与肝内型门脉高压相比，肝前型和肝后型门脉高压有更高的空回肠/回结肠/中结肠/右结肠静脉和左结肠/乙状结肠/肛管直肠静脉曲张出现率。
3.在肝前型门脉高压，3D DCE MRA没有发现肝内门体分流道和镰状韧带内静脉曲张；但胃网膜静脉曲张是肝前型门脉高压的特征之一。
4.在肝后型门脉高压，肝内门体分流道和膈下/心包膈静脉的出现是其重要的鉴别特征。
第二章食道胃静脉曲张3D DCE MRA与胃镜的对照研究
引言：
内镜是评价食管胃静脉曲张的金标准。曲张静脉的张力是破裂出血的决定因素，曲张静脉的直径越大，也提示了血管壁张力的增高，因此出血的危险性越高，另外内镜可同时显示曲张静脉的形态和黏膜的色泽等情况，所以根据内镜下曲张静脉的表现对出血危险性的预测得到了很多研究的证实。但内镜操作有导致曲张静脉出血的危险，部分病人需要麻醉，因此也增加了麻醉并发症及麻醉意外的风险。此外，食管旁静脉、胃周围的静脉曲张情况，因此对于非黏膜下的曲张静脉是胃镜检查的“盲区”，而目前的研究表明这些部位的曲张静脉与静脉破裂出血以及治疗后复发有很大的关系。与内镜相比，3DDCE MRA具有安全、方便、快捷的优点，利用后处理重建功能3D DCE MRA能够区分食道壁内和壁外静脉、胃黏膜下和胃周围曲张静脉，因此本研究将3D DCE MRA与胃镜结果进行对照研究，如果符合度较好，对于无法耐受内镜检查的患者，就可以考虑用3DDCE MRA检查替代，并且能够同时评价食道壁外和胃周围静脉曲张的情况，研究壁外曲张血管与出血的关系，弥补了以往胃镜研究的不足之处。MR能够用来测量多种器官的体积，但食道胃曲张静脉的体积从未在MR上被测量过，也很少有研究将曲张静脉的体积作为预测指标来评价破裂出血的危险性。采用体积评价曲张静脉的方法较直径和血管横截面积更加全面，适用于不同类型和程度的胃食道曲张静脉，本研究尝试利用3DDCE MRA测量食道、胃曲张静脉的体积，并分析其与出血的关系，研究3D DCE MRA测量食道胃静脉曲张的体积值在临床预测和评价曲张静脉破裂出血危险性的价值和潜力。
目的：
1.3D DCE MRA显示的食管胃曲张静脉的情况与胃镜结果对比研究。
2.研究食管壁外静脉与胃周围静脉曲张与静脉破裂出血的联系。
3.探讨3D DCEMRA测量食管胃静脉曲张血管体积对预测静脉破裂出血的价值。
材料与方法：
1.研究对象
198例门静脉高压，2003年4月至2009年12月间于本院同时进行3D DCE MRA检查和胃镜检查的患者，其中94例出血经内镜检查明确为食管胃静脉曲张破裂出血。
2.检查设备与方法
MRA检查方法同第一章。
3.静脉直径测量
由2名影像医师一起对3D DCE MRA图像进行减影后处理，采用减影前后的原始图像分别行MIP和thin-MIP三维重建，由2位医师分别测量重建图像中食道壁内和壁外曲张静脉，胃黏膜下和胃周围曲张静脉的最大和最小直径。
4.静脉体积测量
3D DCE MRA原始数据上传至工作站后进行数据处理，选择表面遮盖技术(surfaceshaded display，SSD)，对血管进行三维重建成像。通过阈值设定，使血管管腔内造影剂强化区位于阈值范围内，确定应用，非阈值内结构被消除。将保留的曲张静脉周围无关结构切割分离，图像中仅剩余食道胃曲张静脉的立体彩图。在SSD上方选择体积测量菜单，由软件自动技术感兴趣区内像素体积。
5.胃镜检查
所有患者空腹行胃镜(Olympus GIF-XQ-260)检查，由2名消化科胃镜室医生根将食道和胃静脉曲张分为轻、中、重三度。
6.数据处理与统计学分析
对照内镜检查的食道胃静脉曲张程度，在3D DCE MRA图像中测量所有病例食道壁内、壁外曲张静脉的最大和最小直径，胃黏膜下和胃周围曲张静脉的最大直径和最小直径。采用SAS9.1.2统计软件，对2名医师测量血管直径的一致性分析采用的组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)检验和配对设计t检验的方法联合考察，对二者的均数一致性分析行ICC检验。采用SAS9.1.2统计软件对静脉直径与内镜分级行Spearman相关分析。
应用SPSS16.0统计软件，采用卡方检验和Fisher精确检验比较食管旁静脉和胃周静脉在出血组和无出血组的发生率。
应用SPSS16.0统计软件，根据诊断性试验方法比较胃镜和3D DCE MRA测量曲张静脉体积对曲张静脉破裂出血的诊断价值，绘出受试者工作特征曲线(receiver operatorcharacteristic curve，ROC)，计算ROC曲线下面积(area under the ROC curve，AUCROC)，比较食道和胃曲张静脉体积与胃镜分级的诊断效能。
结论：
1.3D DCE MRA可以显示食道壁内、壁外曲张静脉和胃黏膜下、胃周曲张静脉，对食管和胃静脉曲张的评价与内镜结果有良好的相关性，以食道壁内静脉和胃黏膜下静脉与内镜结果的相关性更好。
2.食管壁外静脉的出现可能降低重度食道静脉曲张破裂出血的危险性。
3.3D DCE MRA测量食管、胃曲张静脉的体积与胃镜相比对于预测出血有相似的诊断效能，为无创性预测曲张静脉破裂出血提供了一种有潜力的检查方法。