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背景：通过不断的研究,人们逐渐认识到肿瘤和凝血系统之间的相互关系在乳腺癌进展的过程中的作用。事实上,凝血系统的各个部分,包括血小板、凝血酶原系统、和纤溶系统,均影响了许多已知的乳腺癌进展过程。术前,乳腺癌患者的凝血系统已经发生了变化。在患者中,原癌基因的激活和局部微环境的缺氧能促进组织因子的过度表达,激活凝血系统,引发体内凝血因子改变,导致血栓。因此,较良性患者,乳腺癌患者术前有可能出现凝血方面的改变,同时手术创伤也可以造成人体凝血系统发生改变,引发血栓的形成。乳腺癌患者术后引起凝血系统如何改变,目前尚不明确。乳腺癌患者术后可出现下肢静脉栓塞、肺栓塞等并发症。一旦这些并发症发生,都会对患者的身心和经济造成一定的压力,延长患者住院时间,造成不必要的经济花销,严重者甚至威胁到患者的生命。本文旨在探索乳腺癌患者术后凝血系统的改变。目的：1.探索乳腺癌患者手术前后凝血变化。2.乳腺癌患者手术前后凝血改变与临床病理学之间的关系。材料与方法病人数据：在2014.6.1—2014.12.31于山东大学齐鲁医院乳腺外科住院就诊的108名乳腺癌患者及20名良性乳腺肿瘤患者参与了研究。所有参与者均单纯行手术治疗,其中乳腺癌患者中,93名患者行单侧乳腺癌改良根治术,11名患者行单侧乳腺癌根治术,3名患者行双侧乳腺癌改良根治术。1例因病理类型较好,行单侧乳房皮下腺体切除术。病人的临床及病理特征见表1。方法：所有参与研究的患者均无肝肾疾病、血液病史,近2周内无血栓及感染性疾病史。所有患者均无使用阿司匹林、华法林等影响凝血或止血药物。所有患者在术前及术后第2天空腹状态下静脉采血。血液分析使用血细胞分析仪,所用试剂、质控物等均为原装配套试剂。采血使用的试管为EDTA抗凝管(采血量为5ml,内含3.6mg EDTA-K2)。试剂为原装配套试剂。PT、APTT使用凝同法测定。我们对患者的血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶原标准化比率(INR)、凝血酶原时间活动度(PTA)、凝血酶原时间比率(PTR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)纤维蛋白原(Fib)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-dimer)进行统计和分析。所有乳腺癌患者均有病理学诊断。病理切片为石蜡切片,并经过HE染色。肿瘤分级是根据修改后的布鲁姆理查森评分系统。雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR),和her-2状态评估的是通过使用适当的抗体进行检测。结果：1.从2014.6-2014.12,一共有108名患者参与了研究,平均年龄是50岁(年龄在27-76之间)(图1),在这108名患者中,均单纯经过手术治疗,手术方式包括单侧乳腺癌改良根治术(93例)、单侧乳腺癌根治术(11例)、双侧乳腺癌改良根治术(3例)、单纯乳腺切除术(1例)、三种。2.乳腺癌患者与良性乳腺肿瘤患者术前凝血的比较所有的良性乳腺肿瘤患者均无恶性肿瘤病史,通过比较两者术前的凝血系列指标,我们发现两者在APTT(P<0.04)存在明显差异,而其他指标没有明显差异。3.乳腺癌患者与良性乳腺肿瘤患者术后凝血的比较我们可以看出FIB(P<0.001)、APTT (P<0.001)、TT(P<0.003)、PTA (P<0.05)存在明显差异,同时我们发现有些趋势,乳腺癌患者术后PT(P=0.09)、INR(P=0.06)、PTR(P=0.07)增高,但是都没有统计学意义。4.乳腺癌患者、良性乳腺肿瘤患者术前术后凝血变化的比较在乳腺癌患者中,术前术后所有的凝血系列指标的变化均有统计学意义。而在对照组中,只有(P=0.003)、FIB (P<0.001)、TT (P=0.023)具有统计学意义.5.年龄(≥50),其术后凝血酶原活动度下降更明显(-11.5 vs-5.7,P=0.01),而且术后D-二聚体升高更明显(0.35 vs 0.14)。同时,年龄也影响了INR,年龄(≥50岁)的患者,其INR升高更明显(0.06 vs 0.04,P=0.04)。绝经期在一定程度上与年龄相关,两者存在共同点,都能使PTA下降(-11.7 vs-5.5,P=0.01)、INR升高(0.07 vs 0.03,P=0.01)更明显。两者也在一些项目上存在差异。绝经能使PT延长更明显(0.76 vs 0.36,P=0.01)、APTT下降不明显(-1.5 vs-2.6,P=0.01)同时绝经表现出一种趋势,术后D-二聚体升高更明显,但是P值大于0.05,因而也没有统计学意义。第一胎生育年龄(≥25岁)与第一胎生育年龄(<25岁),两组在术后D-二聚体上存在差异。第一胎生育年龄(<25岁)的患者其术后D-二聚体的水平升高(0.36 vs 0.15,P=0.05)更明显。而初潮年龄、家族恶性肿瘤病史、超重对乳腺癌患者术前术后凝血变化无影响。肿瘤的大小对手术前后凝血指标的变化没有影响,而淋巴结的状态,与一些指标相关。如淋巴结转移的患者,其手术前后PTA下降(-10.9 vs-5.8,P=0.02)、TT下降(-1.8 vs-1.3,P=0.04)的更明显。组织学越高,其术后PTA下降(-14.9 vs-7.5,P=0.02)的越明显,D-二聚体升高(0.52 vs 0.2)的越明显。雌激素受体的状态对乳腺癌患者手术前后凝血指标的变化没有影响,而孕激素受体阴性患者其术后纤维蛋白原升高(1.48vs 1.15,P=0.02)更明显。P53基因和Her-2基因对乳腺癌患者手术前后凝血指标改变没有影响。而Ki67(≥20%)的患者其术后纤维蛋白原升高(1.06 vs 1.46,P=0.04)更明显结论：像肿瘤的微环境和免疫反应一样,凝血系统被认为是一种影响肿瘤发展的的重要因素.相对于正常人或者良性肿瘤患者,乳腺癌患者体内凝血系统已经出现改变或者处于一种脆弱状态.通过实验组与对照组比较,我们看到APTT确实存在差异,而APTT是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验.乳腺癌患者与良性乳腺肿瘤患者手术前后凝血指标均发生了不同程度的改变,并且乳腺癌患者术后凝血指标与良性乳腺肿瘤患者之间存在差异。这说明乳腺癌患者术后其凝血系统改变更多、更大。相比于良性乳腺肿瘤患者,乳腺癌患者术后可能存在更高的血栓风险。此外年龄(≥50岁)、绝经、第一胎生育年龄(<25岁)与乳腺癌患者手术前后凝血指标变化相关,而初潮年龄(<15岁)、超重、家族恶性肿瘤病史对乳腺癌患者手术前后凝血改变无关。在病理特征上,肿瘤的大小对手术前后凝血指标的变化没有影响,而淋巴结的阳性则显示了一些阳性结果。组织学分级越高,其术后凝血指标改变越大,特别是引起D-二聚体水平升高的更明显,这说明高组织学分级的患者,其术后血栓风险增高。在免疫组化方面,雌激素与乳腺癌患者手术前后凝血指标变化无影响。而孕激素受体阴性的患者其纤维蛋白原水平升高,可能孕激素受体阳性是术后血栓的保护因素。P53基因和Her-2基因对乳腺癌患者手术前后凝血指标的变化没有影响,而Ki67≥20%的患者其术后纤维蛋白原水平升高的更明显,说明Ki67≥20%的乳腺癌患者其术后血栓风险增加。总之,乳腺癌患者手术前后,所有的凝血项目都发生了有意义的改变,而且这种改变是与绝经状态、淋巴结状态、组织学分级相关的。