论文部分内容阅读
目的： 血液肿瘤患者因免疫功能缺陷，容易合并各种感染，且常是一些机会性感染病原菌，肺部感染率最高，且进展快，病死率高，早期诊断和治疗至关重要，但临床无特异性表现，胸部CT表现常不典型，实验室检查手段仍然有限，合格的标本获取不易，痰标本价值有限，通常又难以承受侵入性检查，导致临床普遍确诊率低，大多依赖经验性抗感染治疗，直接影响患者预后。该文探讨支气管肺泡灌洗术在血液肿瘤患者肺部感染病原学诊断中的应用价值，结合病原结果总结其临床特点，以期提高对该病的认识水平。 方法： 前瞻性收集2012年1月至2016年12月在长海医院血液科住院期间符合入选标准，常规留痰送培养和涂片，常规抗感染治疗无效后行支气管镜检查的血液肿瘤患者61例，支气管肺泡灌洗液（BALF）送检常规、细菌、真菌、抗酸杆菌及脱落细胞检查，部分患者送BALF半乳甘露聚糖（GM）检测，并结合病原学结果对其临床表现、影像、实验室检查、治疗等进行综合性分析。 结果： 1、61例病例中，男35例，女26例，中位年龄46岁，基础疾病以急性淋巴细胞性白血病（ALL）、非何杰金淋巴瘤（NHL）和急性髓细胞性白血病（AML）为主，各为19、19、9例，分别占总病例数31.15%、31.5%、14.75%。其中接受中央静脉置管43例，化疗42例，异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoieticstem cell transplantation,allo-HSCT)20例，长期用广谱抗生素11例，使用类固醇激素4例，免疫抑制剂3例，放疗1例；合并慢性移植物抗宿主病（chrolicgraft-versus-host disease，cGVHD）5例，高血压病5例，慢性乙肝4例，糖尿病2例等；存在贫血47例，粒细胞减少31例（中性粒细胞＜3000*10^9/L，其中粒缺5例），血小板减少24例；2种或2种以上宿主因素同时存在26例。 2、临床主要表现为发热53例（86.89%），咳嗽34例（55.7%），咳痰22例（36.07%）,气急32例（52.46%），胸痛19例（31.15%），咯血1例。39例送检血G试验有20例阳性；2例送检GM（病原菌阴性），1例GM试验值0.523阳性（单用伏立康唑治疗显效），1例阴性（单用抗细菌治疗后显效）。 3、影像学表现两侧肺均累及59例，占96.72%，其中16例（26%）以中下肺为著，多以两肺间质性炎性变为主（31例，50.82%）。 4、镜下见粘膜充血水肿17例，白色粘稠分泌物3例，淋巴结肿大3例，气道外压性狭窄1例，气道阻塞1例；35例镜下未见明显异常。 5、61例患者中，抗感染治疗前送痰检，常规抗感染治疗无效后行BAL，53例发热患者送检血培养和血清学检测，共有30例患者查到病原菌。BALF、痰、血分别查到病原菌14例，16例、11例阳性，阳性率分别为22.95%（14/61），26.23%（16/61），18.03%（11/61）；BALF查到真菌11例（主要为霉菌6例和PJ5例），BALF GM阳性1例，真菌阳性率为19.67%（12/61）；痰查到真菌10例（主要为念珠菌6例，霉菌3例和PJ1例），真菌阳性率为16.39%（10/61）。BALF中查到霉菌和PJ明显高于痰病例数，基于BAL结果诊断侵袭性霉菌病和PJP分别占100%（7/7）和83.33%(5/6)的病例，明显高于痰42.86%（3/7）和16.67%(1/6)的病例； 6、61例病例中，各病原菌组BALF常规细胞分类计数中，细胞总数、淋巴细胞比例增高。基于BAL、痰结果诊断的6例PJP中，5例BALF常规细胞计数增高，细胞分类检查发现淋巴细胞比例均增高(14-40%)，其中5例患者以淋巴细胞比例增高为主，1例以中性粒细胞比例增高为主。淋巴细胞比例＞12％者占100%，明显高于霉菌组（42.86%）和总病例组（62.75%）；基于BAL结果诊断的7例肺霉菌患者中，5例BALF常规细胞计数增高，细胞分类检查发现4例以中性粒细胞比例增高为主，2例患者以淋巴细胞比例增高为主。另，BALF查见异形淋巴细胞2例，其原发病分别为何杰金淋巴瘤（HL）和急性淋巴细胞性白血病（ALL），有效鉴别其系感染与非感染。 7、61例病例中，治愈1例，显效35例（细菌9例，霉菌5例，PJP4例，念珠菌4例，病毒5例），进步18例（细菌5例，霉菌1例，PJP2例，念珠菌2例，病毒3例），无效4例（细菌2例，病毒1例，未明确原因组1例），死亡1例（细菌1例）。治疗总有效率61.01%，BALF明确病原菌组、真菌组治疗有效率分别为66.67%、75%，明显高于未明确原因组治疗有效率58.62%。 8、BAL是一项耐受性好且安全性高的操作，61例病例中未观察到出现严重并发症，均能耐受该项检查，仅2例出现短暂低氧血症，予加大氧流量吸入，数分钟后好转。 结论： 1、BAL是一项耐受性好且安全性高的操作，在血液肿瘤患者中并发症的发生率低，主要为一过性低氧血症。 2、BAL在血液肿瘤患者肺部感染病原学诊断中意义重大，常规抗感染治疗后，BALF病原菌阳性率22.95%（14/61），BALF真菌阳性率19.67%（12/61），主要为霉菌和PJ，基于BAL结果诊断侵袭性霉菌病和PJP分别占100%（7/7）和83.33%(5/6)的病例，明显高于痰42.86%（3/7）和16.67%(1/6)的病例，治疗有效率明显高于未明确原因组； 3、BAL联合BALF GM，血G试验有助于提高病原诊断率，快速而及早诊断，及时治疗对改善患者的预后具有重要意义。 4、BALF常规细胞学的检测对鉴别血液肿瘤患者肺部感染及非感染疾病具有的一定的临床价值。 5、ALL、NHL、AML为合并肺部感染的高危疾病，当合并高危因素，尤其是当2种或2种以上高危因素同时存在时，要警惕合并PJP、侵袭性肺霉菌病等机会性感染。尤其是中性粒细胞减少患者及AML合并HSCT后患者要警惕侵袭性霉菌的发生，在发病早期及早行BAL检查，有助于机会性感染病原菌的检出，能早诊断，早治疗，明显改善预后。 6、PJP、侵袭性霉菌患者典型CT表现在临床诊断上有重要的参考价值，但因典型症状不多，且同一患者常合并多种病原体感染，影像学更不典型，临床中需结合临床特征、病原学及治疗反应综合判断，对于高度疑似该病时应积极完善BAL等检查。