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胃肠外营养(parenteral nutrition,PN)是国内外新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)治疗危重新生儿和早产儿的重要手段。PN在早产儿,尤其是极低出生体重儿(very low birth weight infant,VLBWI)和超低出生体重儿(extremely low birth weight infant,ELBWI)应用非常普遍,极大改善了早产儿生存质量。但PN的广泛应用,也带来了不利的一面,如代谢不平衡、败血症、凝血功能障碍、胆汁淤积等治疗合并症,胃肠外营养相关性胆汁淤积(parenteral nutrition-associated cholestasis,PNAC)在VLBW早产儿中发生率较高,是早产儿PN并发症中最常见和严重的一种,PNAC少部分会发展成胆汁淤积性肝功能衰竭或肝硬化而死亡。目的探讨VLBW早产儿PNAC的临床特点及危险因素,以利于早期诊断及治疗,降低严重并发症。方法分析2014年1月至2016年6月在浙江大学附属儿童医院NICU住院的VLBW早产儿82例,入选标准:出生体重<1500g,胎龄<37周,出生3天内收住我院,所有患儿接受胃肠外营养>14天,排除先天性感染、肝胆管解剖阻塞、遗传性代谢紊乱引起的胆汁淤积。将直接胆红素(directbilirubin,DB)>34μmol/L定义为PNAC,将发生PNAC的21例VLBW作为PNAC组,将剩余的61例非胆汁淤积患儿作为非PNAC组。所有胆汁淤积患儿接受肝脏B超和感染性肝炎检查。肝损害标准为丙氨酸氨基转移酶(ALT)>50U/L伴或不伴谷氨酸氨基转移酶(AST)>50U/L,排除因标本溶血等因素引起者。PN实施方法:出生第一天给予10%葡萄糖注射液、出生24小时内给予6%小儿复方氨基酸注射液,出生2-3天给予20%中长链脂肪乳注射液。氨基酸、脂肪乳初始剂量1-3g/(kg·d),每天递增0.5-lg/kg;氨基酸最大用量4.5g/(kg·d),脂肪乳最大用量3g/(kg·d)。开始总液量80-100ml/(kg-d),每日增加10-20ml/kg,至140-180ml/(kg·d),葡萄糖用量由6-8g/(kg·d)逐渐加量至16-18g/(kg·d)。每隔一周检测肝功能指标,检测总胆红素(total bilirubin,TB)和直接胆红素(DB)来监测PN并发症。观察PNAC组患儿的胆汁淤积发生率、发生时间、肝功能损害情况。比较两组临床特征,其中计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验,计量资料比较采用独立t检验,并用多因素Logistic分析PNAC的相关危险因素,p<0.05认为差异有统计学意义。结果VLBW早产儿PNAC发生率25.6%,发生PNAC的平均时间在胃肠外营养后(44±13.3)天。PNAC患儿中52.4%伴有肝功能损害,肝损害发生的平均时间在胃肠外营养后(57±10.1)天。两组临床资料比较发现,早产儿喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、动脉导管未闭(PDA)、支气管肺发育不良(BPD)、新生儿败血症、PN持续时间、禁食时间、脂肪乳平均用量、氨基酸累积用量、脂肪乳累积用量、葡萄糖累积用量、蛋白与非蛋白热卡比、机械通气、PDA结扎术、颅内出血等变量有统计学差异(p<0.05)。多因素Logistic回归分析提示禁食时间、PDA、早产儿喂养不耐受与PNAC的发生有关:1、禁食时间与PNAC发生成正相关,禁食时间越长,PNAC发生率越高;2、有PDA合并症患儿较无PDA合并症患儿,更易发生PNAC;3、早产儿出现喂养不耐受越多,发生PNAC机率越高。结论1.PNAC是VLBW早产儿进行PN常见并发症。2.长期禁食、合并PDA及早产儿喂养不耐受是发生PNAC的危险因素。