论文部分内容阅读
目的:
早产儿脑损伤，是当前围产期医学工作的中心内容。早期早产儿脑损伤往往缺乏特异性神经系统症状和体征，主要依赖影像学检查。本研究以MRI诊断为依据探讨早产儿脑损伤的相关危险因素，可以为制定临床干预方案奠定基础。
本研究对早产儿不同时间的常规MRI和DWI检查及临床表现进行回顾性分析，并对其中部分患儿长期随访，以探讨不同时期选择合理的MRI扫描序列和早产儿CWMD较客观的影像学分类，评价不同类型CWMD的MRI演变规律和临床意义。
对象与方法:
1、研究对象
符合纳入标准的358例早产儿，为中国医科大学盛京医院2005年1月至2007年1月住院治疗的患儿，并对其中42例进行随访。
2、脑损伤分类
(1)根据发病机制分为出血性损伤和非出血性损伤。
(2)出血性损伤，以生发基质和脑室内出血为主。生发基质和脑室内出血分为四级：Ⅰ级：生发基质出血；Ⅱ级：生发基质出血破入脑室内，但不伴有脑室扩张；Ⅲ级：生发基质出血破入脑室内，伴有急性脑室扩张；Ⅳ级：脑室内出血伴有脑室周围实质出血。
(3)非出血性脑损伤分类：脑白质区分为5个区域，①半卵圆中心;②脑室前角区域;③脑室后角区域，包括视放射;④胼胝体压部和/或膝部;⑤内囊后肢。按受累区域数目分为Ⅰ-Ⅴ处脑白质损伤。
3、头部MRI检查
采用Philips Intera Achieva 3.0T磁共振仪。全部病例均进行常规MRI和DWI扫描。
4、统计学方法
所有数据采用SPSS11.5进行分析。所测数据采用均数±标准差(X±S)表示两样本均数。计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料中各因素与脑损伤关系用x2检验，多因素分析用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。早产儿CWMD轻中重组间临床表现总体比较用行×列表X2检验，假设检验的检验水准为0.05；两两之间比较用多个样本率比较的x2分割，假设检验的检验水准为0.017(在多组间的两两比较时，检验水准α'=α/N，其中N=n(n-1)，此处n为参加检验的组数)。
结果:
1、早产儿脑损伤危险因素
358例早产儿中，无脑损伤177例，有脑损伤181例。其中非出血性脑损伤占70.7％(128／181)，单纯出血性脑损伤占53.0％(96／181)，CWMD伴出血性脑损伤占23.7％(43／181)。单因素分析：急产、双胎、母孕期感染、循环障碍、产道分娩、代谢性酸中毒、低钠和低钙血症与早产儿出血性脑损伤有统计学意义;母孕期感染、母妊娠期糖尿病、产前使用硫酸镁、复苏抢救史、循环障碍、产道分娩、代谢性酸中毒、低钠和低钙血症与早产儿非出血性脑损伤有统计学意义。Logistic分析，母孕期感染(OR=4.738，95％CI：1.201~18.685)、产道分娩(OR=9.191，95％CI：4.699~17.979)、低钠血症(OR=3.244，95％CI:1.173~8.969)、低钙血症(OR=3.162，95％CI：1.325~7.545)是早产儿出血性脑损伤的危险因素；母孕期糖尿病(OR=5.211，95％CI：1.272~21.341)、产道分娩(OR=3.078，95％CI:1.824~5.194)、低钠血症(OR=3.331，95％CI：1.506~7.366)、低钙血症(OR=4.713，95％CI：2.412~9.209)是早产儿非出血性脑损伤的危险因素，产前使用硫酸镁(OR=0.375，95％CI：0.183~0.766)是其保护因素。
2、早产儿CWMD
(1)不同程度损伤之间呼吸暂停(x2=14.103，P=0.001)及抽搐(x2=11.585，P=0.003)均有显著统计学差异。
(2)本组研究中，早产儿CWMD患儿平均胎龄34±2周，并不仅限于早期早产儿，晚期足月儿(34-37周)仍较常见。
(3)Ⅰ-Ⅲ处伤多表现为点状(直径<5mm)和线状分布。Ⅰ-Ⅱ处损伤均为局灶性分布，Ⅲ处损伤病变多数局灶性分布。Ⅳ处损伤多数病灶弥漫性分布。Ⅴ处损伤病变呈对称性弥漫性分布。
(4)损伤1周内(4.5天左右)，表现为DWI高信号，T1WI信号正常或稍高信号，伴/不伴有T2WI高信号；弥漫性损伤仅能看到DWI高信号，常规MRI无信号改变。1-3周复查，如病变较轻可见两种情况：①病灶消失;②DWI信号正常或稍高信号，T1WI高信号，伴/或不伴有T2WI高信号；如病变较重者，发生囊性PVL，表现为T2WI高信号/高低混杂信号，而T1WI与DWI异常信号消失/高低混杂信号。4周后复查，囊性PVL表现为T2WI高信号，T1WI及DWI低信号。PVL患儿3个月后复查，其特点为终末PVL(白质容积减少、胼胝体变薄、髓鞘化延迟和后阶段的脑室扩张)。
(5)不伴有其它较重的损伤(如脑室出血伴扩张)，受累部位越少预后越好，而点状损伤合并其它较重损伤或受累部位越多预后越差。
结论:
(1)早产儿脑损伤是多种因素相互作用的结果：母孕期感染、母孕期糖尿病、产道分娩及出生后电解质紊乱与早产儿脑损伤密切相关。
(2)①DWI能提早(1周内)发现常规MRI尚未发现的病变。②早期DWI诊断的轻度CWMD不能表明永久性损伤，而广泛性及弥漫性CWMD高度提示预后不良。③常规MRI晚期(3周)检查能高度预测患/儿预后。④建议不同时间检查采用不同扫描序列，有助于新生儿期鉴别出各种类型CWMD、评估预后及对高危早产儿进行早期合理的康复治疗。
(3)早产儿CWMD的MRI表现与早产儿抽搐及呼吸暂停密切相关。