【摘 要】
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近几年来社会上的社会保险欺诈行为日益严重，威胁着社会保险制度的有效运行。在社会保险业务经办过程中发现：工伤伤后参保现象是一个极具保险欺诈嫌疑的行为，甄别工伤伤后参保事件是否存在工伤保险欺诈行为是社会保险业务审核的难点问题之一，也是控制保险欺诈风险的重点问题。 本文以上海市职工社保待遇审核中社保约谈作为研究对象展开研究，用以探究该机制在审核伤后参保待遇申领案例时辨别因伤而保（既上海社会保险欺诈行为
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近几年来社会上的社会保险欺诈行为日益严重，威胁着社会保险制度的有效运行。在社会保险业务经办过程中发现：工伤伤后参保现象是一个极具保险欺诈嫌疑的行为，甄别工伤伤后参保事件是否存在工伤保险欺诈行为是社会保险业务审核的难点问题之一，也是控制保险欺诈风险的重点问题。
本文以上海市职工社保待遇审核中社保约谈作为研究对象展开研究，用以探究该机制在审核伤后参保待遇申领案例时辨别因伤而保（既上海社会保险欺诈行为）的效果及在此研究基础上提出社保约谈改进建议。由于上海社会保险欺诈行为具有欺骗性，所以很难对具体案例作出是否存在工伤骗保等违法违规情况的明确判断，因此本文依据上海市崇明区社会保险基金管理中心在社保约谈实施前后几年的工伤保险业务申领情况变化来进行对整体实施效果分析评估。然后根据评估结果从执行社保约谈的基础，实施社保约谈过程中遇到的困难以及社保约谈实施后产生的不良后果三方面总结了现有社保约谈所存在的问题。之后使用博弈论的分析方法分析了导致企业选择保险欺诈行为的内在因素,结合社保约谈实施过程中企业反馈的信息总结因伤而保现象的根源，并从企业角度的角度探讨社保约谈执行过程中需要解决的困难。最后基于这些因素的基础上笔者对上海社保约谈的各方面的现有缺陷分别提出完善社保约谈的支撑体系，强化社保约谈的执行力和开展社保约谈的后续工作三方面的建议。
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