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肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinomas,ICC)起源于两级以下胆管上皮细胞,在原发性肝癌中占第二位,近三十年来东西方的发病率都有上升趋势。手术是目前ICC最有效的治疗方法。胆管细胞癌早期常无症状,大部分患者在发现胆管细胞癌时为晚期,已失去手术的机会。可手术切除的肝内胆管细胞癌患者,目前多数报道认为其预后仍不佳。肝内控制失败、胆管阻塞及淋巴结、远处转移是肝内胆管细胞癌患者死亡的主要原因。目前临床已越来越重视对ICC的研究,不断探索新的治疗模式、寻找新的靶点、评估预后因素等。放疗是这其中一个引人注目的治疗手段。我科之前有研究显示放疗对于不能手术切除的肝内ICC病灶可能有效,但病例数相对较少。SEER(the Surveillance, Epidemiology, and End Results)数据库的资料分析也表明放疗可以提高生存期,但这是一个笼统的回顾性分析,治疗方式存在主观选择性。尽管ICC的研究越来越多,但是目前ICC还是统一采用肝细胞肝癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)的AJCC/UICC第六版分期系统。二者具有不同的发病机制和生物学特性,故此分期对ICC预测并不准确。而临床上,放疗科更常见的是已无手术机会的患者。到底这些患者的预后因素是哪些,需要采取何种治疗模式,目前没有这么大方面内容。这种背景下,我们需要构建一个适用于所有肝内胆管细胞癌的比较准确的临床分期系统。这是本论文第一部分的研究内容。淋巴结转移是肝内病灶可以手术切除的ICC患者预后不良的一个主要因素。目前ICC的手术并不主张淋巴结清扫,那么术后对术中可见的转移淋巴结进行放疗,是否可提高局部控制率,改善预后。这是本文第二部分的研究。第一部分预测肝内胆管细胞癌预后的复旦临床评分分期系统的建立目的：研究肝内胆管细胞癌预后相关的临床因素,并建立一个可以预测分期和预后的临床评分系统。方法：收集1998年1月～2008年7月在复旦大学附属中山医院行手术切除的所有肝内胆管细胞癌患者。收集患者病理及相关的临床资料,包括影像学上肿瘤最大径、肿瘤数目、边界情况、门脉癌栓、TNM分期、血清中CA19-9、CEA、AFP等肿瘤标志物、HBsAg、血清中白蛋白、总胆红素、ALT、AST、ALP、r-GT等相关生化指标。从中筛选出有病理诊段的、有完整的临床和影像资料的患者入组,定期随访预后。回顾性单因素和多因素分析筛选出独立的预后相关因素,以这些临床预测因素为基础,提出一个简单的临床评分系统-复旦评分分期系统,来预测胆管细胞癌患者的分期和预后。以bootstrap方法重复抽样对该复旦评分分期系统进行内部验证。收集同时期在复旦大学附属中山医院行非手术治疗的胆管细胞癌患者,以同样的入组和排除标准筛选出外部验证组,检验复旦评分分期系统在这部分患者中的预测能力。数据采用PASW Statisticsl8.0进行分析。结果：在研究组,经单、多因素生存分析,得到肿瘤边界情况、肿瘤大小、肿瘤数目、血清中CA199水平和血清中ALP水平为肝内胆管细胞癌患者独立的预后因素,其差别有统计学意义。对这五项简单的临床指标评分,将肿瘤边界清晰,肿瘤最大径≥10cm,肝内多个肿瘤,ALP≤147U/L和CA19-9≤37μg/L各评为0分,反之评为1分,将五项指标得分相加,以得分高低为基础比较生存情况,从而提出预测肝内胆管细胞癌分期和预后的复旦评分分期系统。根据复旦临床评分系统,研究组344名患者可分为四组：按评分高低分为低危组、中危组、高危组和极高危组、,其对应的5年生存率分别为：48.6%、25.6%、10.3%、0.0%。以bootstrap方法重复抽样行内部验证,每相邻两组间1、3、5年的生存率之差显著,95%可信区间下界均远大于0,显示出复旦临床评分分期系统对肝内胆管细胞癌患者提供了有力的预后鉴别能力。将复旦临床评分分期系统在外部验证组74名非手术病人中进行检验,低危组、中危组、高危组、极高危组四组病人的1年生存率为：100%、62.5%、22.9%、4.4%,Log-rank检验及绘制的生存曲线显示了系统精确的预后能力。与AJCC分期系统相比,复旦临床评分分期系统具有更好的预后鉴别力。结论：肝内胆管细胞癌的复旦临床评分分期系统由血生化检查和影像学检查的五项简单的临床指标组成,对手术切除和不能手术的肝内胆管细胞癌患者均具有良好的预后能力。它有助于术前预测预后,以协助临床决策,简单实用,并且对探索ICC的其他治疗方法的临床试验的设计也很有价值。第二部分伴同步腹腔淋巴结转移的肝内胆管细胞癌术后放疗疗效分析目的：评价对伴有同步腹腔淋巴结转移的肝内胆管细胞癌术后放疗的治疗作用。材料和方法：我们收集了自1999年至2008年在我院行肝内肿瘤手术切除治疗的90例伴有同步肉眼可见的腹部淋巴结转移的肝内胆管细胞癌患者。其中24例接受了针对肿大淋巴结的局部外放射治疗,常规分割(5次／周,2.0Gy／次),放疗剂量达50Gy (34-60Gy),定义为放疗组。剩下的66例未接受外放射治疗,归为非放疗组作为对照。我们收集了这90例患者可能的预后因素,采用Kaplan-Meier生存分析和Cox多因素分析外放射治疗对于这类肝内胆管细胞癌患者的生存影响进行评价,并根据临床症状和影像学表现评价肿瘤对放射治疗的反应。结果：放射治疗后,共有9例(37.5%)显示淋巴结完全缓解,9例(37.5%)淋巴结部分缓解。5名有疼痛症状的患者经放疗达到完全缓解。放疗组和非放疗组中位生存期分别为19.1和9.5个月(P=0.011).两组1、2、5年生存率分别为68.8%、23.8%、11.9%,43.2%、12.1%、1.5%,统计学上有显著差异。单因素分析示年龄、肝内肿瘤部位、肿瘤数目、术前CA19-9水平、放疗是预后相关因素。多因素分析显示老龄、肝内多个原发肿瘤、高水平CA19-9和未接受放疗与不良预后有关。在随访期间,有1名患者在放疗结束后5个月出现照射野内局部淋巴结复发,5名患者在放疗结束后的3年内相继出现照射野以外的淋巴结转移。导致死亡最主要的原因是肝内复发,而两组死于淋巴结转移相关并发症者无明显差别。放疗后的毒副作用主要表现为胃肠道的急性反应和乏力,基本为RTOG 1-2级。结论：外放射治疗有助于改善肝内肿瘤手术切除但伴有肉眼可见的腹部淋巴结转移的肝内胆管细胞癌患者的预后,延长生存期,缓解症状,缩小病灶。提示在今后的临床实践中,对于这部分患者可以考虑原发灶术后辅助性或姑息性的外放射治疗。