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市场经济背景下，农村居民“看病难看病贵”问题突出，且较城市加剧，暴露出农村医疗卫生服务系统(RHDS)公平性和社会协调性差的问题，RHDS改革与发展成为各界关注的热点与焦点问题。为此，党的“十七大报告”中确立“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”作为国家民生建设的基本内容之一，并提出“以农村为重点”的基本原则，明确了RHDS改革的发展方向和优先地位。近年来RHDS的一系列改革取得了一些成效，但由于政策作用靶点不明确，系统资源结构未得到有效改良，城乡差距依然明显，农民合理医疗卫生需求仍难以满足。以城乡一体化为远景，与经济和社会发展状况相适应，采取综合措施推进RHDS全面建设，在提升系统服务能力同时实现系统资源重构，成为未来RHDS改革的核心。中共中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》进一步阐述了RHDS改革策略：以“人人享有基本医疗卫生服务”为目标，进一步“完善新农合制度建设”、“完善政府对公共卫生和农村基层医疗卫生机构的投入机制，加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络”。
本研究系国家自然科学基金重点项目《基于人群健康的医学服务管理研究》(70333002)和上海市自然基金项目《我国一体化医疗服务系统结构与机制》(05RZ14146)的子课题，同时又是国家自然科学基金项目《基于Multi-Agent的新农合福利性建模与实施策略研究》(70873130)的前期研究之一。研究借鉴复杂适应系统(CAS)建模与卫生服务系统绩效评价理论方法，在前期卫生资源结构配置理论成果基础上，聚焦农村医疗卫生系统公平性问题，以建立一体化农村医疗卫生体系为目标，综合应用卫生服务研究方法，重点应用系统动力学(SD)建模技术，在对农村医疗卫生系统定性分析以及绩效评价的基础上，构建农村医疗卫生系统(RHDS)SD模型体系，揭示RHDS内部结构与行为规律，获得提高RHDS系统绩效的干预靶点，进行RHDS干预实验，并提出一体化机制下RHDS改革策略建议。以新农合试点县为例，对策略建议进行实证分析，验证改革建议的科学性。研究成果实现了系统主体结构与复杂行为的模拟仿真，拓展了RHDS结构理论方法体系，为相关政策的制定提供了试验平台。
资料与方法：研究资料包括现有资料的收集和利用；第三次国家卫生服务调查(2003年)样本地区2000-2005年医疗卫生服务系统基本情况现场调查资料；专题访谈资料以及文献归纳资料。研究总体上拟采用规范研究和实证研究相结合的方法，具体包括：运用文献归纳法、描述性统计分析以及Pearson Chi-Square方法进行定性分析、绩效分析和实证分析；应用基模理论、计量经济学、卫生经济学等数理方法和系统动力学建模方法构建RHDS的SD模型；利用计算机模拟现实RHDS的环境，进而进行系统行为模拟和政策干预实验。
主要研究结果和结论：
定性分析结果：通过概念模型的建立，明确了RHDS的内涵和外延，以四大系统主体(政府、人群、医保、医疗卫生机构)的行为关联为脉络，实现了现实系统的近似映像。结合RHDS外部环境的定性分析和文献回顾进行的系统主要问题分析，预见了RHDS有效政策干预的关键策略-系统相关的经济性因子(包括宏观政策、系统结构、保障制度、微观管理体制)。通过经济性因子的的调整，能够影响RHDS四大主体行为机制，引导资源合理流向，实现资源的重新构架的目标。
系统绩效测量结果：以WHO卫生系统绩效评价指标体系为框架，对城乡间及不同区域农村间的医疗卫生系统绩效进行了描述性分析和Pearson Chi-Square比较，发现无论在城乡之间，还是在农村内部：①经济状况主导思想引发RHDS资源配置不平等，结构障碍显著。②RHDS主体行为障碍政府卫生投入不足，资源调配无力；经济性状况落后，影响合理就医；趋利倾向导致机构重医轻防，影响整体绩效。③农村三级网络以经济利益为核心展开竞争，RHDS子系统协调机制障碍，引发服务网络的传递枢纽断裂，系统结构失衡。
逻辑模型构建结果：定性分析了RHDS中影响系统绩效的驱动因素的作用方式和强度，结合系统思考归纳建模聚焦问题：经济性因素是引发RHDS系统症状的驱动因素，而RHDS结构不合理是系统问题的主要作用路径。目前出现的“看病难、看病贵”等社会矛盾问题，是由于多因素，特别是经济性因素弱化引发系统结构与人群需求不匹配所致，因而，RHDS结构成为未来政策干预的核心观测目标，即政策靶点。同时公共卫生的极度弱化极大削弱了RHDS绩效，对于经济性状况处于弱势的农村人群来说，保持和改善公共卫生服务同样是提高人群健康水平的有效途径。
SD模型构建结果：以描述系统结构演化趋势为核心，以Vensim软件为平台确定RHDS流图，由5个模块构成(人群就医模块、决策模块、县级公共卫生模块、县医院模块、乡镇卫生院模块)进而建立流图中变量(流位变量、流率变量、辅助变量、初始变量)的函数方程，模型阶次14阶，变量273个，反馈回路300余，函数方程1429个，有效性检验保证了模型的可信度。
SD模型模拟与干预试验结果：模拟发现RHDS符合“结构决定功能”规律，系统行为与HDS卫生资源“倒三角”结构症状在RHDS更趋严重，农村整体卫生资源水平低下是主要特征，现有结构下乡镇卫生院与公共卫生系统逐步萎缩，系统结构与人群需求不相适应，人群自我治疗比率维持高水平，就诊人群趋高性明显。政策干预试验表明，组合政策效果样单一政策效果明显；针对经济性因子的干预，需方优于供方；供方干预选择顺序依次为公共卫生优于乡镇卫生院优于县医院。
实证分析结果：经济因素是影响NCMS补偿方式选择和执行效果的关键因素；医疗保障水平提高，人群就医状况改善，但就医趋高性没有根本改变；同时，缺乏政府干预，乡镇卫生院自身发展乏力，系统结构难以根本改良，HDS系统症状在RI-IDS依然严重。
系统发展建议：以改善农村居民经济性因素状况为核心，以实现RHDS结构改良为靶点，采取综合措施，提升系统绩效。具体包括：宏观政策方面，以农村为重点，以政府为主导，动员社会力量支持农村健康产业发展。结构制度安排方面，以一体化为目标，以乡镇卫生院和公共卫生系统为重点，提升整体服务能力。保障制度方面，向农村倾斜，突出政府职能，完善筹资渠道，加快城乡衔接步伐。微观机制方面，完善补偿机制，强化行业管理。
本研究以RHDS模型体系为平台，通过对系统结构、相关制度、卫生政策与外部环境等的模拟研究，获得系统动态行为特征与内部运行机制。研究以概念模型作牵引，以逻辑模型为过渡，以系统模型为核心，以系统结构为基础，以主体行为模拟为依据，以系统功能最大化为目标，实现了RHDS系统的模拟与政策干预实验，为RHDS医疗卫生政策研究提供了量化分析模拟工具。
研究是RHDS系统动力学建模的首次尝试，由于系统涉及多投入、多产出、非线性等特点，难以全面描述，且卫生领域可借鉴研究缺乏，加之第四次卫生服务调查数据未获得，研究建立的模型有待于进一步优化和绌化，使之与实际更加贴合。