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目的：
通过脑梗死后遗症期社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）患者的基本信息、临床四诊、辅助检查等资料，研究脑梗死后遗症期CAP的临床证候特点，探讨该病中医证素的分布规律，总结临床常见证型及证型与理化检查之间的相关性，以期为患者的早期诊断及精准辨治提供理论依据。
方法：
采用回顾性研究的方法，通过编制《脑梗死后遗症期CAP证候信息表》及《脑梗死后遗症期CAP证素辨证量表》收集患者的基本信息、临床四诊、辅助检查等资料，查阅证候辨证素量表，记录各证候表现所对应的证素权值，对各证素进行加权求和，根据证素分级标准对证素做出判断。运用Microsoft Excel进行数据管理，将数据导入SPSS24.0软件中进行统计分析,涉及相关性分析、方差分析、卡方检验、秩和检验等；并应用聚类分析客观探索证型分布，运用R（version3.6.0)和Rstudio(version1.2.0)，NbClust（version3.0）包确定聚类数目，FactoMineR(version2.3)包的k-mean算法进行聚类分析，Rtsne（version0.15）包的t-SNE算法进行聚类后数据可视化，Rpheatmap(version3.2.8)包绘制各分型证素分布热图。
结果：
1一般资料分析：
本研究中92例脑梗死后遗症期CAP患者中男性67例，女性25例，年龄61～99岁，平均（83.14±7.97）岁；春季患病人数为16例（17.4%），夏季患病人数为19例（20.7%），秋季患病人数为10例（10.9%），冬季患病人数为47例（51.1%），其中冬季发病率最高；91例（98.9%）患者合并1～9种不同系统的基础疾病，以合并2～6种基础疾病的患者最多；72.8%的患者具有吞咽障碍或卧床的危险因素，其中26例（28.2%）患者有吞咽障碍或卧床1项危险因素，41例（44.6%）患者同时具备吞咽障碍和卧床两项危险因素；92例陈旧性脑梗死患者中，脑梗死病程最短为1年，最长达22年，平均病程为（6.01±5.59）年，脑梗死病程以5年内的患者最多；脑梗死病程与CAP确诊时间具有一定正相关关系（r=0.426），即脑梗死病程越长，CAP确诊时间可能越长；60.9%的脑梗死后遗症期CAP患者在1周内可明确诊断，值得注意的是有18.5%的患者在4周以上才得以明确诊断，且CAP确诊时间与住院时间之间具有显著正相关关系(r=0.723)，即CAP确诊时间越长，住院时间越长，这提示早期明确脑梗死后遗症期CAP的诊断对缩短疾病进程具有重要意义。
2临床特征：
2.1证候表现：患者证候表现涉及多系统，除咳嗽外其他肺部症状并不显著，44例（43%）患者出现发热，主要以低热和中等度热为主，只有3例患者出现高热，而神疲、懒言、声低等全身症状，神昏、头晕等原发疾病加重表现及纳呆恶食、大便干结等消化道症状亦不容忽视。这提示在早期辨识本病时，不可单纯拘泥于肺系证候，应注意关注全身相关不典型证候，以减少漏诊、误诊及延迟诊断。
2.2舌脉：舌脉提示虚实夹杂之候；舌质以暗舌、淡舌为主，其中暗红舌61例（66.3%）、紫暗舌5例（5.43%）、淡舌23例（25%）；舌苔颜色以白苔37例（40.22%）、黄苔32例（34.78%）为主；从舌面津液输布来看，舌苔干燥12例（13.04%）、少苔、花剥苔27例（29.35%）也占有一定比例；脉象以脉沉31例（33.70%）、脉细34例（36.96%）、脉弦30例（32.61%）、脉滑19例（20.95%）为主。
2.3实验室检查：67.4%的患者白细胞计数正常，而58.7%的患者中性粒细胞百分比及57.6%的患者C反应蛋白可有显著的上升，值得注意的是65.2%的患者淋巴细胞百分比降低；80.4%的患者血小板处于正常范围，而90.2%的患者D-二聚体有明显升高；90.2%的患者白蛋白低于正常水平，其中17.4%的患者达30g/L以下；感染部位以双肺感染及单一右肺感染为主，仅5.4%的患者为单一左肺感染；致病菌方面：细菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等革兰氏阴性菌及金黄色葡萄球菌为主；真菌以假丝酵母菌和白色念珠菌为主，偶可见曲霉菌。
3证素、证型分布规律：
通过证候辨证素分析，最终得到7个病位证素，其中肺、脾、肾、表、心神（脑）出现的频率显著高于其他病位证素，其次为心、肝；病性证素11个，实性证素有痰、瘀、寒、湿、火（热）、气滞6个，其中痰、瘀证素显著高于其他实性证素；虚性证素包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、津亏5个，其中气虚、阳虚、阴虚、血虚显著高于其他虚性证素；患者以多病位组合多见，而鲜见于单一病位，充分说明本病病机之复杂，为多脏腑共同作用的结果。
运用k-mean算法进行聚类分析将患者聚为三种类型，因脑梗死后遗症期CAP病机复杂，所涉及病位病性证素较多，简单由病位证素、病性证素构成“证名”较为困难，故在此次研究中仅以Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型进行分型的区分。Ⅰ型患者核心病位证素为肺，核心病性证素为气虚、痰；Ⅱ型患者肺、脾为其核心病位证素，气虚、阳虚为核心病性证素；Ⅲ型患者中肺、脾、肾共为其核心病位证素，气虚、阴虚、阳虚及痰为核心病性证素，Ⅰ型→Ⅱ型→Ⅲ型患者呈现随病情进展病位有肺、脾、肾的传变。4证型与相关因素分析：
三种类型的患者在年龄、是否合并吞咽障碍、是否卧床、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、淋巴细胞百分比、D-二聚体、白蛋白水平等方面存在显著差异(P<0.05)；由Ⅰ型→Ⅱ型→Ⅲ型患者平均年龄逐渐增大，Ⅰ型中合并吞咽障碍或卧床的患者比例显著低于Ⅲ型，中性粒细胞百分比、C反应蛋白、D-二聚体由Ⅰ型→Ⅱ型→Ⅲ型逐渐增高，通过中性粒细胞百分比、C反应蛋白、D-二聚体可反应机体炎症程度，判断病情严重程度，并可作为中医辨证分型的参考指标；与之相反，Ⅰ型→Ⅱ型→Ⅲ型患者的淋巴细胞百分比与白蛋白水平逐渐下降，这是随着疾病的进展，机体正气逐渐亏耗的过程，因此，淋巴细胞百分比与白蛋白水平对提示机体正气的亏耗有一定参考价值；
结论：
1具有吞咽障碍或卧床危险因素的高龄脑梗死后遗症患者，当出现神疲、懒言等全身症状，或神昏等原发疾病加重等不典型表现时，应考虑到发生CAP的可能，需尽早行胸部CT等相关检查以明确诊断，早期诊断对缩短病程具有重要意义。
2脑梗死后遗症期CAP的核心病素为虚、痰、瘀，虚有气虚、阴虚、血虚及阳虚之别，热性证素在此类患者中表现不显著，病位随病情进展有肺、脾、肾的传变。因此，脑梗死后遗症期CAP的辨治以补虚为主，根据肺、脾、肾的不同病位有所侧重，兼顾祛痰、化瘀等方面，同时，灵活把握清热药物的应用。
3中性粒细胞百分比、C反应蛋白、D-二聚体、淋巴细胞百分比及白蛋白水平在脑梗死后遗症期CAP不同证型间具有差异性，可作为辅助中医辨证分型的参考指标。
通过脑梗死后遗症期社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）患者的基本信息、临床四诊、辅助检查等资料，研究脑梗死后遗症期CAP的临床证候特点，探讨该病中医证素的分布规律，总结临床常见证型及证型与理化检查之间的相关性，以期为患者的早期诊断及精准辨治提供理论依据。
方法：
采用回顾性研究的方法，通过编制《脑梗死后遗症期CAP证候信息表》及《脑梗死后遗症期CAP证素辨证量表》收集患者的基本信息、临床四诊、辅助检查等资料，查阅证候辨证素量表，记录各证候表现所对应的证素权值，对各证素进行加权求和，根据证素分级标准对证素做出判断。运用Microsoft Excel进行数据管理，将数据导入SPSS24.0软件中进行统计分析,涉及相关性分析、方差分析、卡方检验、秩和检验等；并应用聚类分析客观探索证型分布，运用R（version3.6.0)和Rstudio(version1.2.0)，NbClust（version3.0）包确定聚类数目，FactoMineR(version2.3)包的k-mean算法进行聚类分析，Rtsne（version0.15）包的t-SNE算法进行聚类后数据可视化，Rpheatmap(version3.2.8)包绘制各分型证素分布热图。
结果：
1一般资料分析：
本研究中92例脑梗死后遗症期CAP患者中男性67例，女性25例，年龄61～99岁，平均（83.14±7.97）岁；春季患病人数为16例（17.4%），夏季患病人数为19例（20.7%），秋季患病人数为10例（10.9%），冬季患病人数为47例（51.1%），其中冬季发病率最高；91例（98.9%）患者合并1～9种不同系统的基础疾病，以合并2～6种基础疾病的患者最多；72.8%的患者具有吞咽障碍或卧床的危险因素，其中26例（28.2%）患者有吞咽障碍或卧床1项危险因素，41例（44.6%）患者同时具备吞咽障碍和卧床两项危险因素；92例陈旧性脑梗死患者中，脑梗死病程最短为1年，最长达22年，平均病程为（6.01±5.59）年，脑梗死病程以5年内的患者最多；脑梗死病程与CAP确诊时间具有一定正相关关系（r=0.426），即脑梗死病程越长，CAP确诊时间可能越长；60.9%的脑梗死后遗症期CAP患者在1周内可明确诊断，值得注意的是有18.5%的患者在4周以上才得以明确诊断，且CAP确诊时间与住院时间之间具有显著正相关关系(r=0.723)，即CAP确诊时间越长，住院时间越长，这提示早期明确脑梗死后遗症期CAP的诊断对缩短疾病进程具有重要意义。
2临床特征：
2.1证候表现：患者证候表现涉及多系统，除咳嗽外其他肺部症状并不显著，44例（43%）患者出现发热，主要以低热和中等度热为主，只有3例患者出现高热，而神疲、懒言、声低等全身症状，神昏、头晕等原发疾病加重表现及纳呆恶食、大便干结等消化道症状亦不容忽视。这提示在早期辨识本病时，不可单纯拘泥于肺系证候，应注意关注全身相关不典型证候，以减少漏诊、误诊及延迟诊断。
2.2舌脉：舌脉提示虚实夹杂之候；舌质以暗舌、淡舌为主，其中暗红舌61例（66.3%）、紫暗舌5例（5.43%）、淡舌23例（25%）；舌苔颜色以白苔37例（40.22%）、黄苔32例（34.78%）为主；从舌面津液输布来看，舌苔干燥12例（13.04%）、少苔、花剥苔27例（29.35%）也占有一定比例；脉象以脉沉31例（33.70%）、脉细34例（36.96%）、脉弦30例（32.61%）、脉滑19例（20.95%）为主。
2.3实验室检查：67.4%的患者白细胞计数正常，而58.7%的患者中性粒细胞百分比及57.6%的患者C反应蛋白可有显著的上升，值得注意的是65.2%的患者淋巴细胞百分比降低；80.4%的患者血小板处于正常范围，而90.2%的患者D-二聚体有明显升高；90.2%的患者白蛋白低于正常水平，其中17.4%的患者达30g/L以下；感染部位以双肺感染及单一右肺感染为主，仅5.4%的患者为单一左肺感染；致病菌方面：细菌以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等革兰氏阴性菌及金黄色葡萄球菌为主；真菌以假丝酵母菌和白色念珠菌为主，偶可见曲霉菌。
3证素、证型分布规律：
通过证候辨证素分析，最终得到7个病位证素，其中肺、脾、肾、表、心神（脑）出现的频率显著高于其他病位证素，其次为心、肝；病性证素11个，实性证素有痰、瘀、寒、湿、火（热）、气滞6个，其中痰、瘀证素显著高于其他实性证素；虚性证素包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、津亏5个，其中气虚、阳虚、阴虚、血虚显著高于其他虚性证素；患者以多病位组合多见，而鲜见于单一病位，充分说明本病病机之复杂，为多脏腑共同作用的结果。
运用k-mean算法进行聚类分析将患者聚为三种类型，因脑梗死后遗症期CAP病机复杂，所涉及病位病性证素较多，简单由病位证素、病性证素构成“证名”较为困难，故在此次研究中仅以Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型进行分型的区分。Ⅰ型患者核心病位证素为肺，核心病性证素为气虚、痰；Ⅱ型患者肺、脾为其核心病位证素，气虚、阳虚为核心病性证素；Ⅲ型患者中肺、脾、肾共为其核心病位证素，气虚、阴虚、阳虚及痰为核心病性证素，Ⅰ型→Ⅱ型→Ⅲ型患者呈现随病情进展病位有肺、脾、肾的传变。4证型与相关因素分析：
三种类型的患者在年龄、是否合并吞咽障碍、是否卧床、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、淋巴细胞百分比、D-二聚体、白蛋白水平等方面存在显著差异(P<0.05)；由Ⅰ型→Ⅱ型→Ⅲ型患者平均年龄逐渐增大，Ⅰ型中合并吞咽障碍或卧床的患者比例显著低于Ⅲ型，中性粒细胞百分比、C反应蛋白、D-二聚体由Ⅰ型→Ⅱ型→Ⅲ型逐渐增高，通过中性粒细胞百分比、C反应蛋白、D-二聚体可反应机体炎症程度，判断病情严重程度，并可作为中医辨证分型的参考指标；与之相反，Ⅰ型→Ⅱ型→Ⅲ型患者的淋巴细胞百分比与白蛋白水平逐渐下降，这是随着疾病的进展，机体正气逐渐亏耗的过程，因此，淋巴细胞百分比与白蛋白水平对提示机体正气的亏耗有一定参考价值；
结论：
1具有吞咽障碍或卧床危险因素的高龄脑梗死后遗症患者，当出现神疲、懒言等全身症状，或神昏等原发疾病加重等不典型表现时，应考虑到发生CAP的可能，需尽早行胸部CT等相关检查以明确诊断，早期诊断对缩短病程具有重要意义。
2脑梗死后遗症期CAP的核心病素为虚、痰、瘀，虚有气虚、阴虚、血虚及阳虚之别，热性证素在此类患者中表现不显著，病位随病情进展有肺、脾、肾的传变。因此，脑梗死后遗症期CAP的辨治以补虚为主，根据肺、脾、肾的不同病位有所侧重，兼顾祛痰、化瘀等方面，同时，灵活把握清热药物的应用。
3中性粒细胞百分比、C反应蛋白、D-二聚体、淋巴细胞百分比及白蛋白水平在脑梗死后遗症期CAP不同证型间具有差异性，可作为辅助中医辨证分型的参考指标。