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第一部分妊娠期糖尿病母亲网络化管理对新生儿低血糖发生率的影响
目的:
通过对妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)孕妇引入医患互动网络化管理系统，对GDM母亲孕期全程的血糖监控及饮食、运动及用药指导，并对新生儿生后血糖监测及低血糖干预，收集孕期及新生儿分娩后的相关数据，探讨网络管理模式下GDM对新生儿(Infants of Diabetic Mothers，IDM)低血糖症发生率的影响。
对象:
本研究纳入2014年7月-2015年6月在昆山市第一人民医院产前门诊建卡，符合妊娠期糖尿病的诊断，共纳入GDM孕妇943名，按是否加入GDM网络化管理系统分为2组，加入网络化管理系统的GDM孕妇461例，非网络化管理系统的对象为482例，期间退出研究的共25例(网络化管理组8例，非网络化管理组为17例)，最终纳入网络化管理系统组453例，非网络化管理系统组465例。网络化管理组采用医患互动的GDM网络化管理模式。孕妇可以通过网络平台向医生提供血糖水平的新数据。记录体重，同时，医生可以根据血糖水平及时给孕妇予以指导。
方法:
1.GDM诊断及入组标准:GDM诊断标准:孕妇于妊娠期间行口服759葡萄糖耐量实验进行GDM筛查，空腹血糖5.1-7.0mmol/L，餐后1小时血糖≥10.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.1mmol/L，符合上述任何一项标准即可诊断为GDM。
2.网络化管理方法本单位从2014年开始采用对妊娠期糖尿病的孕妇进行网络化管理模式，包括孕早期行首次空腹血糖及体内糖化血红蛋白监测，对于首次空腹血糖数值≥5.1mmol/l的孕妇在妊娠早期行OGTT检查，对于首次检查发现空腹血糖＜5.1mmol/l的高龄孕妇，在孕24-28周内可进行空腹葡萄糖耐量检测，纳入筛查GDM患者，使用“智云健康”可与云数据平台同时进行血糖管理，记录基本健康信息如姓名、年龄、胎次、糖尿病史、BMI及孕期增加体重、分娩方式等，加强孕期血糖管理，由医院内分泌科主治医师负责指导，进行胰岛素每日膳食合理指导及调整、每日运动方法及运动量指导、监测并实时记录孕妇血糖变化控制异常情况，分娩后监测新生儿血糖
3.GDM产妇按是否参加网络化管理分为2组，比较分析两组新生儿低血糖症发生率及相关因素的影响。同时参加网络化管理的孕妇按依从性高低分组，比较相关数据。并采用logistic回归分析妊娠期多因素对新生儿低血糖的影响。
结果:
第一部分:1.网络化管理及非网络化管理两组GDM孕妇在年龄、分娩方式、胰岛素使用情况，性别及Apgar评分方面无显著差异，网络化管理组GDM母亲的孕时增加体重明显低于非网络化管理组(P=0.014)、网络化管理组的GDM血糖控制明显优于非网络化管理组(分别为19.2％及31.0％，P＜0.001)，新生儿出生体重明显小于非网络化管理组(P=0.024)，而新生儿低血糖发生率明显降低，P＜0.001，差异有统计学意义。按网络化管理的孕妇依从性分组比较发现:与非网络化管理组比较，依从性高的网络化管理组孕妇的孕期体重增加明显低、妊娠期血糖控制不满意率明显低、新生儿出生体重明显低及新生儿低血糖发生率明显低，差异具有统计学意义(分别为P＜0.001，P＜0.001，P=0.008，P＜0.001)，而依从性低的网络化管理组孕妇的孕期体重增加、妊娠期血糖控制不满意的比例、新生儿出生体重及新生儿低血糖发生率与非网络化管理组均无显著差异。
2.单因素分析结果显示:与空腹血糖值小于P25者相比，母空腹血糖值位于大于P75新生儿发生低血糖的风险显著增加，OR(95％CI)值为1.95(1.43-2.44);与OGTT-1h血糖值小于P25者相比，OGTT-1h血糖值大于P75者发生新生儿低血糖的风险明显增加，OR(95％CI)值为1.97(1.43-2.22);母孕年龄≥36岁比孕龄＜25岁发生新生儿低血糖的风险明显高，OR(95％CI)值为1.77(1.32-2.89);母BMI≥28kg/m2者新生儿发生低血糖的危险性是BMI正常者的1.96倍，母孕期血糖控制不满意发生新生儿低血糖的风险比孕期血糖控制满意的高2.47倍;而新生儿出生体重≥4kg发生低血糖的风险是体重＜4.0kg的2.34倍。
3.多因素分析结果:在调整多个因素后，OGTT-1h＞P75发生新生儿低血糖的风险是＜P25位的1.88(倍(95％CI:1.43-2.22)，孕期增加体重＞20kg比增加体重在10-15kg的孕妇发生新生儿低血糖的风险高2.02倍(95％CI:1.62-2.41)，BMI≥28kg/m2孕妇发生新生儿低血糖的危险性是BMI正常者的1.77倍(95％CI:1.46-2.12)，母孕期血糖控制不佳发生新生儿低血糖的风险是控制满意者的1.93倍(95％CI:1.46-2.22)，而新生儿出生体重≥4kg者发生新生儿低血糖的风险是出生体重＜4kg的2.01倍(95％CI:1.54-2.65)。
结论:
1.妊娠期糖尿病的网络化管理模式有利于孕妇的体重及血糖控制，及新生儿出生体重的控制。
2.GDM网络化管理模式效果依赖于参与者的依从性。
3.妊娠期糖尿病母亲孕期增加体重＞20kg、BMI≥28kg/m2、孕期血糖控制不佳及新生儿出生体重≥4kg是新生儿低血糖高危因素。因此，孕期的体重及血糖系统化管理非常重要，尤其对肥胖的孕妇，进行控制及监测，减少新生儿低血糖的发生。
4.孕期使用胰岛素或体重增加＞20kg的妊娠期糖尿病母亲的新生儿发生的低血糖恢复时间长。
第二部分新生儿低血糖的随访研究
目的:
将GDM母亲分娩的发生低血糖的新生儿纳入随访研究，在2周岁时采用格塞尔评分法(Gesell Scoring Method，GESELL)对其神经发育进行评价，与对照组比较GESELL各项评分，来评估新生儿低血糖是否影响其2周岁的神经发育。
对象:
所有纳入研究的GDM母亲新生儿在分娩后半小时内即监测末梢微量血糖，符合新生儿低血糖诊断的入组，共纳入糖尿病母亲新生儿低血糖组195名研究对象，其中有7名新生儿因其他疾病转入新生儿科治疗，退出研究组。同时期无任何高危因素分娩的正常足月儿被纳入对照组，共187名，有5名因合并疾病被剔除对照组，182名入对照组。
方法:
1.新生儿低血糖诊断标准及分组纳入网络化管理系统的孕妇分娩的新生儿，出生后0.5h内血糖水平(＜2.6mmol/l)的新生儿，符合新生儿低血糖诊断标准的纳入进一步随访研究。符合诊断标准的共195例，纳入研究组，为新生儿低血糖组。其中，按低血糖恢复时间进一步分为三组亚组，分别为A1组:出生2h内低血糖恢复正常;A2组:出生后2-24h内血糖恢复正常;A3:出生后大于24h后血糖恢复正常。同时对144名母亲无GDM高危的正常新生儿为对照组纳入随访。在2岁时采用格塞尔评分法(GESELL)对婴儿神经发育进行评价。
2.格塞尔神经发育评估法(GESELL)测试采用GESELL评估工具包，在保证周围环境安静的前提下，由专业的儿童保健医生完成。根据GESELL评估表打分项目，测定儿童的动作能(包括大运动和精细运动)、应物能、言语能和应人能，共五个能区。每一能区在测定时，都须测至儿童的最低水平(即该能区全部项目儿童表现都为+号)和最高水平(即该能区全部项目儿童表现都为-号)。
结果:
本研究纳入382名新生儿，低血糖组195名(A组)，对照组187名，在2周岁时(矫正年龄±2个月)采用GESELL评估法测定婴儿的脑发育。其中12名因其他疾病转入新生儿科治疗退出(低血糖组7例，对照组5例)，失访及家长拒绝继续随访研究退出共69例(其中低血糖组31例，对照组38例)，共301名婴儿接受了这项随访研究(对照组144名，低血糖组157名)。在2周岁神经发育评估时，平均年龄为2.0±0.1岁，男性162(54％)。新生儿低血糖组的母乳喂养率明显低于对照组(P=0.019)，而低血糖组与对照组在性别、妊娠、出生体重、5分钟Apgar评分及呼吸机使用情况方面无显著差异。纳入研究的婴儿2周岁时采用GESELL法进行脑发育评估，按低血糖干预后恢复时间分亚组，结果发现:A2、A3亚组的适应性明显低于对照组(分别为73.9±6.6和87.9±11.2;71.5±8.9和87.9±11.2)。A3组在围产期使用胰岛素的母亲明显多于A1组和A2组(分别为31％和2％;31％和7.9％)。A2亚组和A3亚组的母亲孕期体重增加明显高于对照组(15.3±1.9kg和11.1±2.2kg;14.8±2.6kg和11.1±2.2kg)。
结论:
糖尿病母亲新生儿低血糖恢复时间超过2小时在2周岁时GESELL评估结果显示应物能差。
目的:
通过对妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)孕妇引入医患互动网络化管理系统，对GDM母亲孕期全程的血糖监控及饮食、运动及用药指导，并对新生儿生后血糖监测及低血糖干预，收集孕期及新生儿分娩后的相关数据，探讨网络管理模式下GDM对新生儿(Infants of Diabetic Mothers，IDM)低血糖症发生率的影响。
对象:
本研究纳入2014年7月-2015年6月在昆山市第一人民医院产前门诊建卡，符合妊娠期糖尿病的诊断，共纳入GDM孕妇943名，按是否加入GDM网络化管理系统分为2组，加入网络化管理系统的GDM孕妇461例，非网络化管理系统的对象为482例，期间退出研究的共25例(网络化管理组8例，非网络化管理组为17例)，最终纳入网络化管理系统组453例，非网络化管理系统组465例。网络化管理组采用医患互动的GDM网络化管理模式。孕妇可以通过网络平台向医生提供血糖水平的新数据。记录体重，同时，医生可以根据血糖水平及时给孕妇予以指导。
方法:
1.GDM诊断及入组标准:GDM诊断标准:孕妇于妊娠期间行口服759葡萄糖耐量实验进行GDM筛查，空腹血糖5.1-7.0mmol/L，餐后1小时血糖≥10.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5-11.1mmol/L，符合上述任何一项标准即可诊断为GDM。
2.网络化管理方法本单位从2014年开始采用对妊娠期糖尿病的孕妇进行网络化管理模式，包括孕早期行首次空腹血糖及体内糖化血红蛋白监测，对于首次空腹血糖数值≥5.1mmol/l的孕妇在妊娠早期行OGTT检查，对于首次检查发现空腹血糖＜5.1mmol/l的高龄孕妇，在孕24-28周内可进行空腹葡萄糖耐量检测，纳入筛查GDM患者，使用“智云健康”可与云数据平台同时进行血糖管理，记录基本健康信息如姓名、年龄、胎次、糖尿病史、BMI及孕期增加体重、分娩方式等，加强孕期血糖管理，由医院内分泌科主治医师负责指导，进行胰岛素每日膳食合理指导及调整、每日运动方法及运动量指导、监测并实时记录孕妇血糖变化控制异常情况，分娩后监测新生儿血糖
3.GDM产妇按是否参加网络化管理分为2组，比较分析两组新生儿低血糖症发生率及相关因素的影响。同时参加网络化管理的孕妇按依从性高低分组，比较相关数据。并采用logistic回归分析妊娠期多因素对新生儿低血糖的影响。
结果:
第一部分:1.网络化管理及非网络化管理两组GDM孕妇在年龄、分娩方式、胰岛素使用情况，性别及Apgar评分方面无显著差异，网络化管理组GDM母亲的孕时增加体重明显低于非网络化管理组(P=0.014)、网络化管理组的GDM血糖控制明显优于非网络化管理组(分别为19.2％及31.0％，P＜0.001)，新生儿出生体重明显小于非网络化管理组(P=0.024)，而新生儿低血糖发生率明显降低，P＜0.001，差异有统计学意义。按网络化管理的孕妇依从性分组比较发现:与非网络化管理组比较，依从性高的网络化管理组孕妇的孕期体重增加明显低、妊娠期血糖控制不满意率明显低、新生儿出生体重明显低及新生儿低血糖发生率明显低，差异具有统计学意义(分别为P＜0.001，P＜0.001，P=0.008，P＜0.001)，而依从性低的网络化管理组孕妇的孕期体重增加、妊娠期血糖控制不满意的比例、新生儿出生体重及新生儿低血糖发生率与非网络化管理组均无显著差异。
2.单因素分析结果显示:与空腹血糖值小于P25者相比，母空腹血糖值位于大于P75新生儿发生低血糖的风险显著增加，OR(95％CI)值为1.95(1.43-2.44);与OGTT-1h血糖值小于P25者相比，OGTT-1h血糖值大于P75者发生新生儿低血糖的风险明显增加，OR(95％CI)值为1.97(1.43-2.22);母孕年龄≥36岁比孕龄＜25岁发生新生儿低血糖的风险明显高，OR(95％CI)值为1.77(1.32-2.89);母BMI≥28kg/m2者新生儿发生低血糖的危险性是BMI正常者的1.96倍，母孕期血糖控制不满意发生新生儿低血糖的风险比孕期血糖控制满意的高2.47倍;而新生儿出生体重≥4kg发生低血糖的风险是体重＜4.0kg的2.34倍。
3.多因素分析结果:在调整多个因素后，OGTT-1h＞P75发生新生儿低血糖的风险是＜P25位的1.88(倍(95％CI:1.43-2.22)，孕期增加体重＞20kg比增加体重在10-15kg的孕妇发生新生儿低血糖的风险高2.02倍(95％CI:1.62-2.41)，BMI≥28kg/m2孕妇发生新生儿低血糖的危险性是BMI正常者的1.77倍(95％CI:1.46-2.12)，母孕期血糖控制不佳发生新生儿低血糖的风险是控制满意者的1.93倍(95％CI:1.46-2.22)，而新生儿出生体重≥4kg者发生新生儿低血糖的风险是出生体重＜4kg的2.01倍(95％CI:1.54-2.65)。
结论:
1.妊娠期糖尿病的网络化管理模式有利于孕妇的体重及血糖控制，及新生儿出生体重的控制。
2.GDM网络化管理模式效果依赖于参与者的依从性。
3.妊娠期糖尿病母亲孕期增加体重＞20kg、BMI≥28kg/m2、孕期血糖控制不佳及新生儿出生体重≥4kg是新生儿低血糖高危因素。因此，孕期的体重及血糖系统化管理非常重要，尤其对肥胖的孕妇，进行控制及监测，减少新生儿低血糖的发生。
4.孕期使用胰岛素或体重增加＞20kg的妊娠期糖尿病母亲的新生儿发生的低血糖恢复时间长。
第二部分新生儿低血糖的随访研究
目的:
将GDM母亲分娩的发生低血糖的新生儿纳入随访研究，在2周岁时采用格塞尔评分法(Gesell Scoring Method，GESELL)对其神经发育进行评价，与对照组比较GESELL各项评分，来评估新生儿低血糖是否影响其2周岁的神经发育。
对象:
所有纳入研究的GDM母亲新生儿在分娩后半小时内即监测末梢微量血糖，符合新生儿低血糖诊断的入组，共纳入糖尿病母亲新生儿低血糖组195名研究对象，其中有7名新生儿因其他疾病转入新生儿科治疗，退出研究组。同时期无任何高危因素分娩的正常足月儿被纳入对照组，共187名，有5名因合并疾病被剔除对照组，182名入对照组。
方法:
1.新生儿低血糖诊断标准及分组纳入网络化管理系统的孕妇分娩的新生儿，出生后0.5h内血糖水平(＜2.6mmol/l)的新生儿，符合新生儿低血糖诊断标准的纳入进一步随访研究。符合诊断标准的共195例，纳入研究组，为新生儿低血糖组。其中，按低血糖恢复时间进一步分为三组亚组，分别为A1组:出生2h内低血糖恢复正常;A2组:出生后2-24h内血糖恢复正常;A3:出生后大于24h后血糖恢复正常。同时对144名母亲无GDM高危的正常新生儿为对照组纳入随访。在2岁时采用格塞尔评分法(GESELL)对婴儿神经发育进行评价。
2.格塞尔神经发育评估法(GESELL)测试采用GESELL评估工具包，在保证周围环境安静的前提下，由专业的儿童保健医生完成。根据GESELL评估表打分项目，测定儿童的动作能(包括大运动和精细运动)、应物能、言语能和应人能，共五个能区。每一能区在测定时，都须测至儿童的最低水平(即该能区全部项目儿童表现都为+号)和最高水平(即该能区全部项目儿童表现都为-号)。
结果:
本研究纳入382名新生儿，低血糖组195名(A组)，对照组187名，在2周岁时(矫正年龄±2个月)采用GESELL评估法测定婴儿的脑发育。其中12名因其他疾病转入新生儿科治疗退出(低血糖组7例，对照组5例)，失访及家长拒绝继续随访研究退出共69例(其中低血糖组31例，对照组38例)，共301名婴儿接受了这项随访研究(对照组144名，低血糖组157名)。在2周岁神经发育评估时，平均年龄为2.0±0.1岁，男性162(54％)。新生儿低血糖组的母乳喂养率明显低于对照组(P=0.019)，而低血糖组与对照组在性别、妊娠、出生体重、5分钟Apgar评分及呼吸机使用情况方面无显著差异。纳入研究的婴儿2周岁时采用GESELL法进行脑发育评估，按低血糖干预后恢复时间分亚组，结果发现:A2、A3亚组的适应性明显低于对照组(分别为73.9±6.6和87.9±11.2;71.5±8.9和87.9±11.2)。A3组在围产期使用胰岛素的母亲明显多于A1组和A2组(分别为31％和2％;31％和7.9％)。A2亚组和A3亚组的母亲孕期体重增加明显高于对照组(15.3±1.9kg和11.1±2.2kg;14.8±2.6kg和11.1±2.2kg)。
结论:
糖尿病母亲新生儿低血糖恢复时间超过2小时在2周岁时GESELL评估结果显示应物能差。