甲状腺切除手术致喉返神经损伤医疗纠纷一例

• 作 者: 姜志远[1]樊江波[2]周莉[1]高雪伟[1]
• 机 构: 连云港正达司法鉴定中心 江苏连云港222000
• 出 处: 中国法医学会全国第十八届法医临床学学术研讨会
• 发表日期: 2015年期

甲状腺手术易造成喉返神经的损伤，喉返神经是喉部的主要运动神经，左侧起始于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行，在环甲关节后方进入喉部，前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌。右侧起始于右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下，绕此动脉，然后沿气管、食管间沟上行，到环甲关节后方入喉。喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。甲状腺次全切手术操作方法及程序处理甲状腺下极时，应注意喉返神经的保护。被鉴定人手术前双侧声带形态正常，发音清晰，声带功能良好，行双侧甲状腺部分切除手术后，出现声音嘶哑，后喉镜检查见右侧声带麻痹，其喉返神经损伤诊断明确。术前超声检查后考虑腺瘤。但术前并未进一步明确病变性质，没有严格把握手术适应症，没有充分拟定详细方案，且手术过程中更改麻醉方法，以及在术中忽视对喉返神经的保护，存在手术评估不足。在切除甲状腺瘤的手术记录中并无对喉返神经解剖识别、保护的相关记载，在手术同意书中已明确记载术中可能损伤喉返神经，致术后声嘶的情况下，医方对甲状腺手术可能造成喉返神经损伤情况的并未重视，未能尽到充分的注意保护义务，违反相关手术操作规范。喉返神经、喉上神经损伤是甲状腺手术中重要的并发症。多由于术中操作不慎、牵拉或血肿压迫神经或直接挫伤引起，也有在甲状腺癌根治术，因癌肿较大、粘连，手术难度大，分离时牵拉致暂时性损伤。本例切除甲状腺瘤的手术记录中显示甲状腺瘤体不大，包膜完整，无明显严重粘连，无法从存在手术难度上减少医院的医疗过错责任，其喉返神经损伤应为手术不当导致。判断本次医疗损害后果与院方的医疗过错存在直接因果关系。比照SJB-C-6-2009《损伤与疾病法医学鉴定规范》之相关规定，医方医疗行为的参与度为96-100％。