颈脊髓损伤患者气管切开术后拔管指征及拔管延迟、失败原因探讨

• 作 者: 李想;张军卫;洪毅;
• 机 构: 中国康复研究中心呢北京博爱医院脊柱外科 首都医科大学骨外科学系
• 出 处: 第9届北京国际康复论坛
• 发表日期: 2014年期

目的:探讨颈脊髓损伤患者气管切开术后拔管指征及拔管延迟、失败的原因.
方法:对收治的63例气管切开的颈脊髓损伤的临床资料进行回顾,采用ASIA标准评估脊髓损伤水平及损伤程度,采用自行制定的拔管指征指导选择拔管时机,并分析拔管延迟、失败的原因.具体气管套管拔除的指征如下:(1)氧合情况:FiO2＜0.3时,血气分析正常;(2)咳痰能力:病人咳嗽反射恢复,咳嗽力量较大,能自行排痰;(3)吞咽能力:咽反射恢复,饮水无呛咳;(4)肺部情况:肺部感染控制、痰量较少,复查胸片未见明显肺内炎症表现;气道通畅情况:(5)喉镜和支气管镜检查提示无喉头水肿,套管远端无肉芽和瘢痕增生导致的明显气道狭窄.对于符合上述情况的患者,先试行堵管24小时,无明显不适后即可拔除气管套管.以拔管后72小时内无需再次气管切开或气管插管为定义拔管成功的标准.对于符合拔管指征的患者以拔管后72小时内需重新气管切开或气管插管为拔管失败的评价标准.以气管切开后3个月仍未拔除气管套管为拔管延迟的诊断标准.
结果:54例(85.7％)患者在伤后3个月内一次性拔管成功,拔管时间距气管切开时间平均43.2天(11～89天).拔管延迟7例(11％),拔管失败2例(3％).拔管延迟的原因包括反复肺部感染3例,采用积极治疗肺部感染、训练患者咳痰能力、间断堵管的方法,在伤后平均137天(125～147天)成功拔除气切套管.肉芽组织增生致气管狭窄2例,经手术切除肉芽组织并改用加长套管越过狭窄部位,其中1例于伤后6个月时按上述拔管指征成功拔除气切套管,另1例患者佩戴气管套管直到出院.2例拔管失败,其中1例重新插管最终带管出院,另1例因急性呼吸衰竭死亡.
结论:采用本研究制定的拔管指征可较安全的指导颈脊髓损伤患者气管切开术后拔管时机.反复肺部感染是导致拔管延迟和拔管失败的主要原因.拔管后气管软化塌陷发生率虽较低,但危害大,应引起重视.