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研究背景：气管插管意外脱管是指，无拔管指征病患人工气管意外脱出，为气管插管中常见的并发症。在围术期照护中，气管插管是实现建立和保持呼吸道通畅的重要环节，如不能实时解决意外脱管通气问题，病患会失去有效呼吸通道、发生窒息、引起急性缺氧甚至心跳骤停，导致死亡率。本研究藉由收集本院2012年01月-2012年12月围术期间，气管插管全身麻醉病患脱管意外发生，进行相关因素、发生时段，进行案例分析、制订及实施-围术期气管插管手术团队双确认作业流程。于围术期全身麻醉插管病患，提供意外脱管之有效紧急护理照护作业流程。