【摘 要】
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本文介绍根本原因分析(RCA)基本概念,然后结合大面积麻醉机供氧压力低报警的真实事件详细说明RCA实施方法和操作步骤.根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)是指:当医疗的过
【出 处】
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中华医学会医学工程学分会第十五次全国学术年会
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本文介绍根本原因分析(RCA)基本概念,然后结合大面积麻醉机供氧压力低报警的真实事件详细说明RCA实施方法和操作步骤.根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)是指:当医疗的过程发生异变(variation)时,用来探讨会那样做的因素(causal factors)与根本原因(basic factors)的一种手法.RCA的基本假设是:如果从一个事件的RCA中确实找到了流程面或系统面造成该事件的因素,接着再修改流程或改善系统面的因素,则未来相同事件的发生应该会有效减少,或最好从此不会在发生.这样的管理效益当然比究责或处罚当事人,更能符合提升全体医疗品质的目的.
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