【摘 要】
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目的：探讨经皮肾镜取石术后出血的预防及处理.方法：回顾2005年10月至2013年6月,我科同一术者完成经皮肾镜取石术(其中标准通道2813例、F16微造瘘353例)的临床资料,共发生术后出血12例(术后突然肾造瘘、尿管颜色变为血性；造瘘管周围溢出鲜红色血液、或突然出现尿出现鲜血及血凝块),经肾动脉造影证实,假性动脉瘤2例,肾动静脉瘘1例,肾周血肿1例(CT证实),术后持续性或间歇性出血8例,血红
【机 构】
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福建省厦门市第三医院泌尿外科,厦门,361100
【出 处】
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2013中国中西医结合泌尿外科专业委员会第11次全国学术年会
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目的：探讨经皮肾镜取石术后出血的预防及处理.方法：回顾2005年10月至2013年6月,我科同一术者完成经皮肾镜取石术(其中标准通道2813例、F16微造瘘353例)的临床资料,共发生术后出血12例(术后突然肾造瘘、尿管颜色变为血性；造瘘管周围溢出鲜红色血液、或突然出现尿出现鲜血及血凝块),经肾动脉造影证实,假性动脉瘤2例,肾动静脉瘘1例,肾周血肿1例(CT证实),术后持续性或间歇性出血8例,血红蛋白减少范围8-50g/L(出血前、出血后),输血3例(输血量400-4000ML).标准通道术后造成的动静脉瘘、假性动脉瘤各1例,F16微造瘘造成假性动脉瘤1例,1例肾造瘘管气囊扩张穿刺通道出血(放出肾造瘘管水囊后,出血立即停止).结果：1例假性动脉瘤、1例动静脉瘤一次超选肾动脉栓塞术后出血停止,1例假性动脉瘤行两次肾动脉栓塞术后出血停止,1例肾周血肿,于输血1200ml后保守成功,其余均保守成功.讨论：经皮肾镜取石术是目前治疗上尿路结石的重要方法之一,然而术后出血是最主要、常见的并发症,困扰着临床医生.其出血的原因多为：术中碎石损伤黏膜(特别是结石较大或较硬时)；术后支架管、引流管摩擦黏膜.,术中勉强取石造成肾盏颈裂开、感染,穿刺次数过多,一般保守治疗可治愈.严重的出血则与手术引起的间或弓状动脉损伤有关.我们结合文献及自己的经验,在经皮肾镜术后出血的预防及处理作如下分析：1、良好的穿刺通道的建立是预防出血的要点,在确定穿刺盏后,可采用彩超血流成像显示肾动脉主干及重要分支的走行及其穿刺目标盏的关系.穿刺针在超声的引导下,监测清楚观察到穿刺针通过肾实质、肾盏、肾盂,尽可能保持直的通道.2、穿刺不满意,不能反复穿刺,穿刺数量越多,尤其在同一区域反复穿刺,出血的几率越大.3、扩张过程中,"宁浅勿深",特别是在无肾积水且因有感染结石与肾盏黏膜粘连紧密,放入穿刺导丝不能有效进入肾盏、肾盂,扩张过程中偏离原来的方向,损伤肾盏周围及深部的肾血管.应测量扩张深度,我们常用"栓线法"(穿刺成功后,穿刺针与皮肤交界处栓一丝线作为扩张的标准).4、术中必须在清晰视野下完成手术,视野不清,可调整工作鞘流量,将鞘置于远离出血的肾盏,显示不好时应放弃手术,二期取石.5、术中不使用"盲碎",强行碎石,造成肾盏颈裂开出血,当结石负荷较大,可分期手术治疗.在结石较硬,避免在同一部位反复碎石.6、术后引流管的选择上,尤其是在小肾盂、特别为小肾盏的病人,肾造瘘管的水囊注水不能过大.7、手术结束时,穿刺通道的观察,可初步判断术后出血的情况,如发现有明显的动脉喷血,可行电凝,但切勿观察不清时,盲目的电凝.术后延迟性出血的处理：1、一般黏膜的损伤,盏颈裂伤均可行保守治疗,夹闭肾造瘘管,抗感染、止血及补液等处理,出血均可停止.2、静脉出血多可保守治疗后出血停止,绝大部分小的动脉也可形成血栓而止血,对怀疑假性动脉瘤、动静脉瘘患者,其临床表现为间歇性反复出血,出血严重者可形成膀胱填塞,甚至术后患者出院后,再发生出血.一般刚开始出血量不大,并可能数小时后出血停止,有时在准备行肾动脉造影时出血突然停止,对医生造成一定的误判,往往使医生下不了决心行介入动脉造影、栓塞治疗.一般认为肾动脉造影时机是在正在出血的时候,受损的动脉显示较清楚,有文献报道,46例栓塞的病人中,有4例造影未发现异常.肾动脉造影检查时要注意肾动脉的走行变异,我们遇见1例病人,为肾动脉分支异常,第1次栓塞后,出血停止,两天后再次发生出血,再次造影发现原栓塞的血管效果肯定,但在其有一分支越过栓塞部位后与原动脉吻合,任在原位出血.分析原因可能为出血后,肾动脉压力剧降,栓塞后压力有慢慢增加,循环支扩张.
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