【摘 要】
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目的 建立一个比较安全的卫生体系是有效降低医护人员"犯错"比例的基础.我院系三甲中西医结合医院，核定床位1250张，共33个护理单元，自2011年建立不良事件无惩罚上报和信息共
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目的 建立一个比较安全的卫生体系是有效降低医护人员"犯错"比例的基础.我院系三甲中西医结合医院，核定床位1250张，共33个护理单元，自2011年建立不良事件无惩罚上报和信息共享制度，运用信息共享管理系统，避免类似不良事件发生，降低护理不良事件发生率.方法 采用护理部统一的"非惩罚性护理不良事件上报系统"，通过不良事件上报；不良事件的分析总结；不良事件制度落实的监督与检查；不良事件的上报与奖励以及及时提出预警策略等将不良事件信息每月于院内网加以发布，达到信息共享.结果 2011年7-12月比2011年1-6月护理缺陷下降17.4％；一般差错下降20.0％；严重差错下降25.0％；全年无护理事故发生.结论 不良事件信息共享，其目的是提供护理人员学习经验和吸取教训的途径和机会.通过对大量护理不良事件报告的根本原因分析(RCA)活动，发现造成事件的真正原因，通过医院内网的信息发布，让全院护理人员共享不良事件信息，从中找出值得自己借鉴的东西，以避免同类不良事件的重复发生.同时也便于督促和警示那些患者安全意识淡漠的护理人员.护理不良事件信息共享，能有效降低临床护理不良事件的发生率，但临床护士对严重差错的重视程度要明显高于对护理缺陷和一般差错的重视程度，这符合"冰山理论"，也说明我们对医院安全文化的建设还存在一定的不足.护士并没有充分认识到隐藏在冰山下的危险，所以对护理管理人员提出更高的要求：转变护士观念，提高安全文化.同时如何更有效地防止类似不良事件发生以及如何使全体护理人员更主动自觉学习不良事件信息，重视护理缺陷和一般差错，有待进一步研究.
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