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[摘要] 目的 总结胰岛素瘤误诊的原因和诊治方法。方法 回顾性分析我院1990~2008年24例胰岛素瘤误诊病例的临床资料。结果 本组24例从发病到确诊的时间为2个月到6年不等。多被误诊为神经精神科疾病。结论 胰岛素瘤常被误诊,Whipple三联征是定性诊断的主要依据,本病确诊后应尽早手术治疗。
[关键词] 胰岛素瘤; 诊断; 误诊
[中图分类号] R736.704 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-57-02
Misdiagnosis of Insulinoma:A Clinical Analysis of 24 Cases
WANG Liping
Luoyang Third People’s Hospital,Luoyang 471002,China
[Abstract] ObjectiveTo summarize the misdiagnosis cause and the diagnosis and treatment of insulinoma. MethodsThe clinical data of 24 cases of insulinoma treated in our hospital between 1990 and 2008 were retrospectively analysed. ResultsThe time from disease onset to its diagnosis was between 2 months to 6 years in the patients.Most cases were misdiagnozed as neural and mental diseases. Conclusion Insulinoma is often misdiagnozed and Whipple’s traid is the main basis for the qualitative diagnosis of insulinoma.Surgery should be carried out as soon as it is diagnozed.
[Key words]Insulinoma; Diagnosis; Misdiagnosis
胰岛素瘤是起源于胰岛β细胞的肿瘤,是一种少见疾病,年发病率4/1 000 000[1]。尽管对此病的认识和检查技术的不断提高,但胰岛素瘤的诊断仍多在患者症状出现多年后方被确诊,常因反复发作的精神、神经症状被误诊为癫痫、精神分裂症、癔病、脑血管疾病和脑肿瘤,国内报道的误诊率可达56%[2]。我院自1990年1月～2008年1月共收治胰岛素瘤64例,误诊24例,现对其临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
胰岛素瘤患者24例,男17 例(70.0%),女7例(30.0%)。发病年龄20～70岁,平均(41.0±13.1)岁。
1.2 发作时间与诱因
住院期间低血糖发作36次,其中清晨空腹26 次(72.2%),晚餐前5 次(13.9%)、午餐前4 次(11.1%)、午夜1 次(2.7%);常见诱因:空腹少食20 例、劳累18 例、运动9 例、精神刺激或紧张后2例。
1.3 实验室检查
24 例患者空腹血糖0.35～3.71mmol/L,平均(1.92±0.86)mmol/L;住院期间症状发作时检测血糖76次,发作时血糖(0.4～2.9)mmol/L,平均(1.74±0.62)mmol/L,所有患者低血糖发生时胰岛素与血糖的比值均大于0.3。
1.4 定位检查
本组患者主要采用了5种定位检查方式:腹部超声、腹部CT、选择性腹腔动脉造影(DSA)、内镜超声(EUS)和术中超声。结果见表1。
1.5 临床表现及误诊情况
本组病例典型症状分两类:①低血糖引起的交感神经兴奋症状:如心慌、出汗、手足抽搐、皮肤苍白、四肢乏力等。②神经系统低血糖症状:如头晕、头痛、晨睡不醒、性格改变、行为异常、反应迟钝、意识不清、癫痫样发作等。病程从首发症状到确诊时间为2个月～至6年不等。就诊前被误诊为神经精神疾病9例,癫痫7例,短暂性脑缺血发作2例,精神分裂症2例,癔症1例,发作性睡病1例,颅内病变1例,反应性低血糖1例。
1.6 确诊方法
胰岛素瘤常因瘤体小不易确诊,临床工作中可依据临床表现、反复测定血糖、超声和CT等作出诊断和定位。选择性腹腔动脉造影能显示增强的肿瘤染色,可发现直径小于1cm的肿瘤,其阳性率为75 %[3]。本组患者均有发作时低血糖表现,发作时血糖及同步胰岛素比值> 0.4,最高达2.46,术前均经超声和CT确诊定位。我们认为Whipple三联征[4],即空腹或运动后出现低血糖,发作时血糖低于2.8mmol/L。静脉注射或口服葡萄糖症状迅速缓解是临床经典的诊断依据,在此基础上可有针对性选择某些实验室检查和超声、CT 等特殊检查即可明确诊断。因此,凡是具有上述症状者均应考虑胰岛素瘤的可能,并应按以下步骤进行诊断:①确定症状是否由低血糖引起,反复测空腹血糖及发作时血糖。②确定高胰岛素血症是否为低血糖的原因,测空腹血糖、发作时血糖及同步胰岛素。③确定是否有肿瘤存在,并尽可能定位。
2 结果
本组24例均经手术治疗,其中分别行胰岛素瘤切除、胰尾切除、胰体尾切除加脾切除20例,胰十二指肠切除1例,3例恶性胰岛素瘤患者性胰体尾加肝转移灶切除。24例中多发胰岛素瘤2例(2～3个肿瘤),其余为单发。27个肿瘤中位于胰头颈部7个,胰体部7个,胰尾部9个。胰岛素瘤直径>2.0cm 5例,介于0.5～2cm 19例。本组21例良性胰岛素瘤均治愈,无复发。恶性肿瘤3例,其中1例胰头部肿瘤因手术大出血死亡,其余2例无症状生存3～12个月。
3 讨论
3.1 综合误诊原因
有以下几种:①胰岛素瘤发病率低,非专科医师对该病认识不足。②本组病例多以意识障碍、手足抽搐、癫痫等中枢神经系统症状为主要表现,在初诊时就多就诊于神经、精神科,这些加之本病发病率低,临床医生对本病警惕性不高,询问病史不仔细,没有考虑到患者的中枢神经系统症状是由于低血糖引起,因而容易造成漏诊或误诊。本组1例在当地医院误诊癫痫达4年之久,另1例误诊为短暂性闹缺血发作。③医生缺乏对本病的认识了解,思路局限,只想到常见病,尤其是症状学诊断中没有抓住低血糖这一主要矛盾,忽略了本病发作均在空腹或未进食情况下发生的重要表现。本组1 例因心慌伴哭闹等行为异常,未经血糖检测以癔症误治达两年。④医生主观臆断,缺乏全面客观地分析病史及详尽检查。本组1例在某医院作头颅CT 未发现病变,因反复癫痫样发作误诊为癫痫。在癫痫病医院住院3 次达9 个月,后经我院查超声确诊。④一般影像学检查阳性率低:虽然作过超声、CT 检查,由于多数肿瘤<2cm,胰腺位置深,而在发病时又未作血糖检测,延误诊治。
3.2 误诊的预防及治疗
首先加强医学基本知识学习,注意基本功的训练,提高对本病的认识,了解胰岛素瘤临床表现复杂多变的特点,注意积累非常见病不典型征象的临床经验。了解血糖过低对机体的影响以脑组织为主,临床上如果遇到发作性意识障碍、嗜睡、抽搐、精神异常等症状要引起高度重视,以便明确诊断,早期手术治疗;还要与原因不明的功能性低血糖、胰岛外肿瘤低血糖及肝源性低血糖相鉴别。其次紧紧抓住Whipple三联征是低血糖发作这一主线,反复多次检测血糖,并辅助超声、CT 等检查有助于肿瘤的定位诊断,并对超声、CT 检查阴性患者,只要有低血糖发作的足够依据,也要高度怀疑本病。
手术治疗是治愈胰岛素瘤的惟一方法[5]。胰岛素瘤引起的低血糖症状长期反复发作可导致脑组织呈现功能性或器质性损害,因此胰岛素瘤一经诊断,应尽早手术治疗。
[参考文献]
[1] Service FJ,McMahon MM,O′Brien PC,et al. Functioning insulinoma - incidence,recurrence,and long term survival of patients:a 602 year study[J]. Mayo Clin Proc,1991,66(7):711-719.
[2] 楊志英,刘展,赵平,等. 国内近20年胰岛素瘤的回顾分析[J]. 中华医学杂志,2001,81(12):757-758.
[3] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2003:612.
[4] 朱预. 胰腺内分泌肿瘤[J]. 普外临床,1989,4(2):15.
[5] Grant CS.Insulinoma[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2005,19(5):783-798.
(收稿日期:2009-03-17)
[关键词] 胰岛素瘤; 诊断; 误诊
[中图分类号] R736.704 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-57-02
Misdiagnosis of Insulinoma:A Clinical Analysis of 24 Cases
WANG Liping
Luoyang Third People’s Hospital,Luoyang 471002,China
[Abstract] ObjectiveTo summarize the misdiagnosis cause and the diagnosis and treatment of insulinoma. MethodsThe clinical data of 24 cases of insulinoma treated in our hospital between 1990 and 2008 were retrospectively analysed. ResultsThe time from disease onset to its diagnosis was between 2 months to 6 years in the patients.Most cases were misdiagnozed as neural and mental diseases. Conclusion Insulinoma is often misdiagnozed and Whipple’s traid is the main basis for the qualitative diagnosis of insulinoma.Surgery should be carried out as soon as it is diagnozed.
[Key words]Insulinoma; Diagnosis; Misdiagnosis
胰岛素瘤是起源于胰岛β细胞的肿瘤,是一种少见疾病,年发病率4/1 000 000[1]。尽管对此病的认识和检查技术的不断提高,但胰岛素瘤的诊断仍多在患者症状出现多年后方被确诊,常因反复发作的精神、神经症状被误诊为癫痫、精神分裂症、癔病、脑血管疾病和脑肿瘤,国内报道的误诊率可达56%[2]。我院自1990年1月～2008年1月共收治胰岛素瘤64例,误诊24例,现对其临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
胰岛素瘤患者24例,男17 例(70.0%),女7例(30.0%)。发病年龄20～70岁,平均(41.0±13.1)岁。
1.2 发作时间与诱因
住院期间低血糖发作36次,其中清晨空腹26 次(72.2%),晚餐前5 次(13.9%)、午餐前4 次(11.1%)、午夜1 次(2.7%);常见诱因:空腹少食20 例、劳累18 例、运动9 例、精神刺激或紧张后2例。
1.3 实验室检查
24 例患者空腹血糖0.35～3.71mmol/L,平均(1.92±0.86)mmol/L;住院期间症状发作时检测血糖76次,发作时血糖(0.4～2.9)mmol/L,平均(1.74±0.62)mmol/L,所有患者低血糖发生时胰岛素与血糖的比值均大于0.3。
1.4 定位检查
本组患者主要采用了5种定位检查方式:腹部超声、腹部CT、选择性腹腔动脉造影(DSA)、内镜超声(EUS)和术中超声。结果见表1。
1.5 临床表现及误诊情况
本组病例典型症状分两类:①低血糖引起的交感神经兴奋症状:如心慌、出汗、手足抽搐、皮肤苍白、四肢乏力等。②神经系统低血糖症状:如头晕、头痛、晨睡不醒、性格改变、行为异常、反应迟钝、意识不清、癫痫样发作等。病程从首发症状到确诊时间为2个月～至6年不等。就诊前被误诊为神经精神疾病9例,癫痫7例,短暂性脑缺血发作2例,精神分裂症2例,癔症1例,发作性睡病1例,颅内病变1例,反应性低血糖1例。
1.6 确诊方法
胰岛素瘤常因瘤体小不易确诊,临床工作中可依据临床表现、反复测定血糖、超声和CT等作出诊断和定位。选择性腹腔动脉造影能显示增强的肿瘤染色,可发现直径小于1cm的肿瘤,其阳性率为75 %[3]。本组患者均有发作时低血糖表现,发作时血糖及同步胰岛素比值> 0.4,最高达2.46,术前均经超声和CT确诊定位。我们认为Whipple三联征[4],即空腹或运动后出现低血糖,发作时血糖低于2.8mmol/L。静脉注射或口服葡萄糖症状迅速缓解是临床经典的诊断依据,在此基础上可有针对性选择某些实验室检查和超声、CT 等特殊检查即可明确诊断。因此,凡是具有上述症状者均应考虑胰岛素瘤的可能,并应按以下步骤进行诊断:①确定症状是否由低血糖引起,反复测空腹血糖及发作时血糖。②确定高胰岛素血症是否为低血糖的原因,测空腹血糖、发作时血糖及同步胰岛素。③确定是否有肿瘤存在,并尽可能定位。
2 结果
本组24例均经手术治疗,其中分别行胰岛素瘤切除、胰尾切除、胰体尾切除加脾切除20例,胰十二指肠切除1例,3例恶性胰岛素瘤患者性胰体尾加肝转移灶切除。24例中多发胰岛素瘤2例(2～3个肿瘤),其余为单发。27个肿瘤中位于胰头颈部7个,胰体部7个,胰尾部9个。胰岛素瘤直径>2.0cm 5例,介于0.5～2cm 19例。本组21例良性胰岛素瘤均治愈,无复发。恶性肿瘤3例,其中1例胰头部肿瘤因手术大出血死亡,其余2例无症状生存3～12个月。
3 讨论
3.1 综合误诊原因
有以下几种:①胰岛素瘤发病率低,非专科医师对该病认识不足。②本组病例多以意识障碍、手足抽搐、癫痫等中枢神经系统症状为主要表现,在初诊时就多就诊于神经、精神科,这些加之本病发病率低,临床医生对本病警惕性不高,询问病史不仔细,没有考虑到患者的中枢神经系统症状是由于低血糖引起,因而容易造成漏诊或误诊。本组1例在当地医院误诊癫痫达4年之久,另1例误诊为短暂性闹缺血发作。③医生缺乏对本病的认识了解,思路局限,只想到常见病,尤其是症状学诊断中没有抓住低血糖这一主要矛盾,忽略了本病发作均在空腹或未进食情况下发生的重要表现。本组1 例因心慌伴哭闹等行为异常,未经血糖检测以癔症误治达两年。④医生主观臆断,缺乏全面客观地分析病史及详尽检查。本组1例在某医院作头颅CT 未发现病变,因反复癫痫样发作误诊为癫痫。在癫痫病医院住院3 次达9 个月,后经我院查超声确诊。④一般影像学检查阳性率低:虽然作过超声、CT 检查,由于多数肿瘤<2cm,胰腺位置深,而在发病时又未作血糖检测,延误诊治。
3.2 误诊的预防及治疗
首先加强医学基本知识学习,注意基本功的训练,提高对本病的认识,了解胰岛素瘤临床表现复杂多变的特点,注意积累非常见病不典型征象的临床经验。了解血糖过低对机体的影响以脑组织为主,临床上如果遇到发作性意识障碍、嗜睡、抽搐、精神异常等症状要引起高度重视,以便明确诊断,早期手术治疗;还要与原因不明的功能性低血糖、胰岛外肿瘤低血糖及肝源性低血糖相鉴别。其次紧紧抓住Whipple三联征是低血糖发作这一主线,反复多次检测血糖,并辅助超声、CT 等检查有助于肿瘤的定位诊断,并对超声、CT 检查阴性患者,只要有低血糖发作的足够依据,也要高度怀疑本病。
手术治疗是治愈胰岛素瘤的惟一方法[5]。胰岛素瘤引起的低血糖症状长期反复发作可导致脑组织呈现功能性或器质性损害,因此胰岛素瘤一经诊断,应尽早手术治疗。
[参考文献]
[1] Service FJ,McMahon MM,O′Brien PC,et al. Functioning insulinoma - incidence,recurrence,and long term survival of patients:a 602 year study[J]. Mayo Clin Proc,1991,66(7):711-719.
[2] 楊志英,刘展,赵平,等. 国内近20年胰岛素瘤的回顾分析[J]. 中华医学杂志,2001,81(12):757-758.
[3] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2003:612.
[4] 朱预. 胰腺内分泌肿瘤[J]. 普外临床,1989,4(2):15.
[5] Grant CS.Insulinoma[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2005,19(5):783-798.
(收稿日期:2009-03-17)