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【摘要】 目的 探讨脑弥漫性轴索损伤(DAI)的诊断、治疗方法,以提高治愈率,降低致残率、致死率。方法 本组48例患者,手术治疗13例,保守治疗35例。结果 治疗后有10例死亡(20.8%),其余病例均随访6个月,治愈好转28例(58.3%)、中残5例(10.4%)、重残3例(6.3%),植物状态生存2例(4.2%)。结论 DAI患者目前尚无特殊治疗,做到早期诊断,综合治疗,可提高DAI治愈率,DAI的诊断以MRI价值最大,DAI的治疗以非手术治疗为主,早期神经营养药物治疗以及后期高压氧、针灸等辅助康复治疗可改善其预后。
【关键词】脑弥漫性轴索损伤;影像学表现;诊断;治疗
脑弥漫性轴索损伤(diffuseaxonal injury,DAI)是一种严重的闭合性颅脑损伤,具有病情危重、诊治困难、预后差等特点。本组收集自2005年5月至2009年5月DAI病例48例,现就其临床、影像学特点及诊治方法结合相关文献分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例,其中男性29例,女性19例;年龄6~75岁,平均 43.3岁。致伤原因:车祸伤35例,占72.9%;坠落伤11例,占22.9%;钝器伤2例,占4.2%。入院时 GCS评分:3~5分13例,6~8分26例,7~12分9例。
1.2 临床表现 所有患者均有不同程度意识障碍(GCS评分3~12)昏迷持续时间长,无中间清醒期,恢复过程缓慢;可伴有脑干损伤表现:瞳孔大小、对光反应的变化以及血压、呼吸等生命体征的变化,本组48列中双侧瞳孔散大8例,一侧瞳孔散大2例
1.3 影像学特点 48例中CT表现右额叶小结节状低密度灶3例,左颞叶内小类圆形高低密度混杂病灶3例,胼胝体压部小结节状高密度灶5例。MRI发现病灶者45例,3例阴性,病灶分布于皮髓交界,基底节及脑叶白质内者15例,病灶数目35个;胼胝体有异常信号者6例,病灶10个;脑干内异常信号者3例,病灶4个,其中1例内有3个病灶,形态为斑点状、小片状、条索状,白质内病灶部分有融合。
1.4 治疗 对DAI的治疗以综合治疗为主,本组48例其中12例采用单侧或双侧额颞部大骨瓣开颅减压术,1例脑室内积血致脑室铸型患者行侧脑室外引流手术,35例给予脱水、止血、抗感染、亚低温、改善微循环、神经营养、高压氧康复等综合治疗措施;除10例死亡外,其余38例均在病情平稳后行高压氧康复治疗三个疗程。
2 结果
本组48例经治疗后有10例死亡(20.8%),其中手术治疗13列,死亡8列,保守治疗35列,死亡2列,存活38例伤后随访半年,治愈好转28例(58.3%)、中残5例(10.4%)、重残3例(6.3%),植物状态生存2例(4.2%)。
3 讨论
DAI临床表现特异性差,有时可完全没有神经定位体征,因此DAI的诊断必须临床表现结合CT、MRI等影像学检查。CT、MRI虽不能直接显示神经轴索的损伤,但可以直接显示DAI引起的脑内小出血灶及间质水肿等病变,为诊断提供依据。CT广泛应用于颅脑损伤检查,它能清晰地显示蛛网膜下腔出血、硬膜下或外出血、颅骨骨折等病变,DAI的CT表现为脑肿胀,脑灰白质交界区、胼胝体及其周围、脑干、基底节区等处广泛的、散在的、点状或斑片状的小出血灶[1]。CT是依靠损伤轴索周围的肿胀或出血等间接征象来推断DAI,然而多数DAI为非出血性病变,而且由于存在容积效应, 脑干处病灶的诊断准确率较低,因此CT对DAI的诊断存在很大的局限性,尤其在颅脑损伤后首次CT检查常常难以诊断[2]。目前,常规MRI较多应用于DAI检查,它能显示一些CT不能显示的病灶,比如对于CT检查无明显异常,而临床症状严重的颅脑损伤患者,用MRI检查常常能发现一些损伤。常规MRI检查,DAI通常表现为弥漫性脑肿胀,脑实质内小出血灶;同时常规MRI也可以清楚显示蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血等。伴出血的病灶信号改变因创伤时间的变化而有所不同,不伴出血的轴索断裂在T2加权像上表现为高信号的水肿区,因此,MRI对DAI检查明显优于CT。目前,临床上对DAI的治疗尚无突破性进展,以综合治疗为主,现将此组48列DAI治疗心得总结如下:①手术治疗:DAI合并颅内血肿:幕上血肿量>30 ml,幕下血肿量>10 ml,中线移位>5 mm,CT或MRI显示弥漫性脑肿胀,环池消失,患者昏迷较深或有脑疝危象时,尽快手术,尽快解除脑受压亦是成功治疗的关键,有明显脑肿胀、脑室、脑池受压明显且较早出现急性脑功能衰竭时给予单侧或双侧标准大骨瓣减压,单侧或双侧去大骨瓣减压能降低颅内压30%~70%[3];脑室内积血致脑室铸型患者行侧脑室外引流手术;②通畅气道:DAI的患者入院后要保证呼吸道通畅,防止脑缺氧的发生,对于伴有呼吸功能障碍的患者,应尽早行气管切开或气管插管,必要时予以呼吸机辅助呼吸,达到充分供养,提高患者血氧浓度,降低颅内压,促进脑复苏,协助患者度过急性脑功能衰竭期,这对抢救患者生命,预后具有重要意义;③药物及低温治疗:早期给予大剂量脱水,激素防治脑水肿;亚低温治疗防止和减少继发性脑损害,DAI患者病情较重,密切注意生命体征变化,动态CT观察颅内变化;④高压氧治疗:高压氧可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的脑细胞得到氧供,有利于脑组织生理机能的恢复,同时使椎、基底动脉系统血流量增加,有利于激活上行网状系统,恢复脑干功能[4];⑤中药、针灸疗法:中医认为益气化瘀药物应用可达到驱邪扶正,改善脑循环,促进患者清醒,减少患者脑积水、硬膜下积液等并发症的发生率,针灸疗法促进患者清醒,减轻肌紧张、促进肌肉运动,预防肌肉萎缩等作。目前虽能做到对DAI早期诊断,但治疗尚处于探索阶段,主要以降低颅内压、神经营养、脑保护及维持内环境稳定为主,缺乏特异性,因此,获得良好预后的关键是早期正确诊断和采取有效的综合治疗措施。
参考文献
[1] 李小晶.弥漫性轴索损伤的 CT 影像分析.中国临床神经外科杂志,2007,12(9):543 544.
[2] 张波,徐晓筑,刘窗溪,等.颅脑损伤首次CT检查阴性的原因分析.中国临床神经外科杂志,2008,13(1):52 53.
[3] 沈良军,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对伤疗效分析.中国临床神经外科杂志,2003,8(4):384 385.
[4] 赵继宗,陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平.中华创伤杂志,2000,16(10):584.
【关键词】脑弥漫性轴索损伤;影像学表现;诊断;治疗
脑弥漫性轴索损伤(diffuseaxonal injury,DAI)是一种严重的闭合性颅脑损伤,具有病情危重、诊治困难、预后差等特点。本组收集自2005年5月至2009年5月DAI病例48例,现就其临床、影像学特点及诊治方法结合相关文献分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例,其中男性29例,女性19例;年龄6~75岁,平均 43.3岁。致伤原因:车祸伤35例,占72.9%;坠落伤11例,占22.9%;钝器伤2例,占4.2%。入院时 GCS评分:3~5分13例,6~8分26例,7~12分9例。
1.2 临床表现 所有患者均有不同程度意识障碍(GCS评分3~12)昏迷持续时间长,无中间清醒期,恢复过程缓慢;可伴有脑干损伤表现:瞳孔大小、对光反应的变化以及血压、呼吸等生命体征的变化,本组48列中双侧瞳孔散大8例,一侧瞳孔散大2例
1.3 影像学特点 48例中CT表现右额叶小结节状低密度灶3例,左颞叶内小类圆形高低密度混杂病灶3例,胼胝体压部小结节状高密度灶5例。MRI发现病灶者45例,3例阴性,病灶分布于皮髓交界,基底节及脑叶白质内者15例,病灶数目35个;胼胝体有异常信号者6例,病灶10个;脑干内异常信号者3例,病灶4个,其中1例内有3个病灶,形态为斑点状、小片状、条索状,白质内病灶部分有融合。
1.4 治疗 对DAI的治疗以综合治疗为主,本组48例其中12例采用单侧或双侧额颞部大骨瓣开颅减压术,1例脑室内积血致脑室铸型患者行侧脑室外引流手术,35例给予脱水、止血、抗感染、亚低温、改善微循环、神经营养、高压氧康复等综合治疗措施;除10例死亡外,其余38例均在病情平稳后行高压氧康复治疗三个疗程。
2 结果
本组48例经治疗后有10例死亡(20.8%),其中手术治疗13列,死亡8列,保守治疗35列,死亡2列,存活38例伤后随访半年,治愈好转28例(58.3%)、中残5例(10.4%)、重残3例(6.3%),植物状态生存2例(4.2%)。
3 讨论
DAI临床表现特异性差,有时可完全没有神经定位体征,因此DAI的诊断必须临床表现结合CT、MRI等影像学检查。CT、MRI虽不能直接显示神经轴索的损伤,但可以直接显示DAI引起的脑内小出血灶及间质水肿等病变,为诊断提供依据。CT广泛应用于颅脑损伤检查,它能清晰地显示蛛网膜下腔出血、硬膜下或外出血、颅骨骨折等病变,DAI的CT表现为脑肿胀,脑灰白质交界区、胼胝体及其周围、脑干、基底节区等处广泛的、散在的、点状或斑片状的小出血灶[1]。CT是依靠损伤轴索周围的肿胀或出血等间接征象来推断DAI,然而多数DAI为非出血性病变,而且由于存在容积效应, 脑干处病灶的诊断准确率较低,因此CT对DAI的诊断存在很大的局限性,尤其在颅脑损伤后首次CT检查常常难以诊断[2]。目前,常规MRI较多应用于DAI检查,它能显示一些CT不能显示的病灶,比如对于CT检查无明显异常,而临床症状严重的颅脑损伤患者,用MRI检查常常能发现一些损伤。常规MRI检查,DAI通常表现为弥漫性脑肿胀,脑实质内小出血灶;同时常规MRI也可以清楚显示蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血等。伴出血的病灶信号改变因创伤时间的变化而有所不同,不伴出血的轴索断裂在T2加权像上表现为高信号的水肿区,因此,MRI对DAI检查明显优于CT。目前,临床上对DAI的治疗尚无突破性进展,以综合治疗为主,现将此组48列DAI治疗心得总结如下:①手术治疗:DAI合并颅内血肿:幕上血肿量>30 ml,幕下血肿量>10 ml,中线移位>5 mm,CT或MRI显示弥漫性脑肿胀,环池消失,患者昏迷较深或有脑疝危象时,尽快手术,尽快解除脑受压亦是成功治疗的关键,有明显脑肿胀、脑室、脑池受压明显且较早出现急性脑功能衰竭时给予单侧或双侧标准大骨瓣减压,单侧或双侧去大骨瓣减压能降低颅内压30%~70%[3];脑室内积血致脑室铸型患者行侧脑室外引流手术;②通畅气道:DAI的患者入院后要保证呼吸道通畅,防止脑缺氧的发生,对于伴有呼吸功能障碍的患者,应尽早行气管切开或气管插管,必要时予以呼吸机辅助呼吸,达到充分供养,提高患者血氧浓度,降低颅内压,促进脑复苏,协助患者度过急性脑功能衰竭期,这对抢救患者生命,预后具有重要意义;③药物及低温治疗:早期给予大剂量脱水,激素防治脑水肿;亚低温治疗防止和减少继发性脑损害,DAI患者病情较重,密切注意生命体征变化,动态CT观察颅内变化;④高压氧治疗:高压氧可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的脑细胞得到氧供,有利于脑组织生理机能的恢复,同时使椎、基底动脉系统血流量增加,有利于激活上行网状系统,恢复脑干功能[4];⑤中药、针灸疗法:中医认为益气化瘀药物应用可达到驱邪扶正,改善脑循环,促进患者清醒,减少患者脑积水、硬膜下积液等并发症的发生率,针灸疗法促进患者清醒,减轻肌紧张、促进肌肉运动,预防肌肉萎缩等作。目前虽能做到对DAI早期诊断,但治疗尚处于探索阶段,主要以降低颅内压、神经营养、脑保护及维持内环境稳定为主,缺乏特异性,因此,获得良好预后的关键是早期正确诊断和采取有效的综合治疗措施。
参考文献
[1] 李小晶.弥漫性轴索损伤的 CT 影像分析.中国临床神经外科杂志,2007,12(9):543 544.
[2] 张波,徐晓筑,刘窗溪,等.颅脑损伤首次CT检查阴性的原因分析.中国临床神经外科杂志,2008,13(1):52 53.
[3] 沈良军,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对伤疗效分析.中国临床神经外科杂志,2003,8(4):384 385.
[4] 赵继宗,陆峥.提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平.中华创伤杂志,2000,16(10):584.