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【摘要】 目的 探讨血浆置换治疗重型肝炎的护理体会。方法 对45例进行血浆置换治疗的重型肝炎病例的护理及治疗效果进行分析和总结。结果 所有患者临床症状均有不同程度的改善；实验室检查各指标也有所好转。结论 做好术前准备，熟练掌握操作技能，密切观察与精心护理，是人工肝支持系统治疗顺利完成的保证。
【关键词】 人工肝； 重型肝炎； 临床应用； 护理
人工肝脏（简称人工肝）始于20世纪50年代，1956年Sorrentino证明了新鲜的肝组织匀浆能代谢酮体、巴比妥和氨，首次提出“人工肝脏”概念，是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能的方法，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病［1］。人工肝传统分为非生物型、生物型、组合型三类。血浆置换是常用人工肝技术，经典方法是将血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃出血浆，把细胞成分及补充的白蛋白、血浆、平衡液等回输体内，为肝细胞再生赢得时间。笔者所在医院从2009年5月开始运用人工肝支持系统治疗重型肝炎，取得较满意的临床疗效，现将治疗护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 重型肝炎患者45例，所有病例诊断均符合2000年全国病毒性肝炎学术会议制定的病毒性肝炎防治方案中的诊断及分期标准，其中男38例，女7例，年龄22～72岁，治疗前血清总胆红素286.9~521.8 mmol/L，凝血酶原活动度（PTA）40%以下。
1.2 方法 应用血液净化装置，选用血浆分离器及合适管路及肝素化生理盐水1000～1500 ml预冲。设定参数：血流量60～100 ml/min。血浆置换量：2000～3000 ml。血浆分离速度：25～30 ml/min。建立体外循环通路。每次治疗时间2～6 h。
2 护理
2.1 治疗前心理护理 人工肝支持治疗是一项危重状态下的特殊治疗，患者及家属都有巨大的心理压力，担心手术失败或术中意外，严重时心烦焦虑、失眠；加之费用昂贵，必要时需做多次，患者及家属对其疗效、安全性多持有怀疑态度；重型肝炎患者病情较重，易有恐惧、悲观等多种不良心理。针对这些情况，应根据患者的不同心理状态给予安慰和劝解，向家属或患者讲清人工肝支持治疗的必要性、治疗方法及大概手术过程、术中配合、可能有的不适及应对措施等，让患者心中有数，消除其恐惧心理，取得理解及配合，使其有一个平静的心态接受治疗，以保证术前休息及并作好相关准备。
2.2 术中护理
2.2.1 各项操作要求循序渐进 首先要求打开设备电源、进行管路安装检查。以血浆置换为例，抗过敏药物必须在异体血浆进入前10～20 min应用，以免第1袋血浆过敏而药物尚未发挥作用。每个患者对体外循环的适应性差别很大，加之血管情况、治疗方法、设备运行等不同，人工肝治疗的每一个步骤都要以稳步进行、循序渐进为原则。如有时患者血流较慢，但循环10～20 min后血流即可逐渐达到要求的标准，不可匆忙另行穿刺，以免给患者带来痛苦、引起紧张甚至影响下次治疗。在操作过程中，护士应严格消毒隔离，防止交叉感染，熟练、灵活处理问题，沉着冷静，给患者以安全信赖感。
2.2.2 密切观察 （1）患者的观察：严密监测BP、P、R、SpO2，每15～20 min记录1次，观察患者有无面色苍白、胸闷、气急、出冷汗、脉细速等表现。注意观察有无寒战、出血、唇麻、手足麻木、荨麻疹等，针对原因给予及时处理。（2）机器工作状态观察：如报警应及时排除。先关声音，以免造成患者的紧张；再查找原因，给予排除。如出现出血不良，立即减速，另行穿刺，不得已停机时间不可太长，密切观察引血速度、静脉压、动脉压、TMP的变化。（3）治疗结束留取标本作生化检查，了解术前术后肝功能等及凝血功能情况。（4）准确及时记录病情及其变化、处理情况，以有利于医师准确、客观的判断病情。了解治疗过程，判断预后，也能有效地预防医疗纠纷，并与病区护士详细交接患者生命体征是否稳定，维持用药的药物用法及穿刺部位的压迫和有无出血及血肿。
2.3 术后观察
2.3.1 严防术后出血、血肿和感染 患者凝血功能差，穿刺处分别予以创可贴、无菌纱布卷加压包扎1 h左右，拆除加压胶布时要轻压纱布卷，观察10 min后再完全拆除。
2.3.2 加强病情观察 由于重型肝炎患者病情重，ALSS治疗后应加强病情观察，注意出血倾向的发生，观察记录生命体征的变化，防止电解质紊乱、肝性脑病、感染等的发生。ALSS治疗在清除患者体内有害物质的同时，也使机体内部分有益物质被清除，如血浆置换时输入大量血浆，易诱发水电解质平衡紊乱，出现高钾血症、低钙血症或肝性脑病等。少数患者术后出现发热，其原因可能是过敏、感染、药物等。嗝逆原因可能与激素应用、过敏、紧张等因素有关，还可能皮疹、局部出血等。因此，治疗室护士跟病区护士作好交接班，认真交代可能出现的不良反应，使其心中有数。
3 临床护理
3.1 绝对卧床休息 住单人病房，保持病室内安静、舒适、空气新鲜。各种治疗尽可能同一时间内完成，减少外界不良刺激。严格控制探视制度，保证患者得到充分休息。控制院内感染的发生。
3.2 饮食护理 可给予清淡易消化的流质、半流质饮食，如豆浆、果汁、稀饭、藕粉等。不能进食者给予鼻饲。应严格控制蛋白质摄入量，必要时禁止蛋白质摄入。可用高渗糖及脂肪乳剂等保持总热量为1000～1500 kcal，维生素C 3～5 g/d，有腹水或肾功能障碍的患者，食盐的摄入量为1 g/d，有消化道出血者应禁食。
3.3 肠道护理 减少肠道蛋白质物质和积血，保持大便通畅。因患者肠蠕动减弱，易发生便秘，导泻和洗肠有利于清除肠内含氮物，可口服乳果糖，或用生理盐水100 ml+白醋30 ml灌肠。忌用肥皂水灌肠。
3.4 按重型肝炎常规护理 做好口腔、呼吸道、泌尿道护理，保持呼吸道通畅和吸氧，准备好吸引器，给患者合适体位，防止吸入性肺炎和窒息，防止发生感染。病情出现反弹，出现早期肝性脑病，可及时进行第二次人工肝支持治疗，以控制肝衰竭的发展。
4 效果评价
经人工肝治疗后，35例患者乏力、腹胀等中毒症状明显减轻，10例患者腹水明显减少。精神好转，凝血酶原时间缩短，黄疸减退明显，无一例因护理不当导致出血、感染等情况发生。
5 讨论
人工肝支持系统治疗重型肝炎，近年来临床应用广泛。它摆脱了肝炎的护理常规性，更新了护理知识，涉及多方面的学科，如内科、危重病学、细胞学、血液净化技术、心理学、伦理学。护理工作要求高、难度大［2］，在治疗中，护士不仅要具有良好的专业素质、娴熟的操作技巧、严谨的工作态度、极强的责任心，同时还应具备敏锐的观察力和准确的判断能力，认真准确地做好术前准备、术中术后密切观察、精心护理，才能保证治疗过程顺利进行。
参 考 文 献
［1］ 戴自英.实用内科学［M］.第9版.北京：人民卫生出版社，1993:1471.
［2］ 李兰娟,黄建荣.人工肝支持系统治疗重型肝炎13例报告［J］.中华传染病杂志,1991,15(1):47.
（收稿日期：2011-10-10）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 人工肝； 重型肝炎； 临床应用； 护理
人工肝脏（简称人工肝）始于20世纪50年代，1956年Sorrentino证明了新鲜的肝组织匀浆能代谢酮体、巴比妥和氨，首次提出“人工肝脏”概念，是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能的方法，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病［1］。人工肝传统分为非生物型、生物型、组合型三类。血浆置换是常用人工肝技术，经典方法是将血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃出血浆，把细胞成分及补充的白蛋白、血浆、平衡液等回输体内，为肝细胞再生赢得时间。笔者所在医院从2009年5月开始运用人工肝支持系统治疗重型肝炎，取得较满意的临床疗效，现将治疗护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 重型肝炎患者45例，所有病例诊断均符合2000年全国病毒性肝炎学术会议制定的病毒性肝炎防治方案中的诊断及分期标准，其中男38例，女7例，年龄22～72岁，治疗前血清总胆红素286.9~521.8 mmol/L，凝血酶原活动度（PTA）40%以下。
1.2 方法 应用血液净化装置，选用血浆分离器及合适管路及肝素化生理盐水1000～1500 ml预冲。设定参数：血流量60～100 ml/min。血浆置换量：2000～3000 ml。血浆分离速度：25～30 ml/min。建立体外循环通路。每次治疗时间2～6 h。
2 护理
2.1 治疗前心理护理 人工肝支持治疗是一项危重状态下的特殊治疗，患者及家属都有巨大的心理压力，担心手术失败或术中意外，严重时心烦焦虑、失眠；加之费用昂贵，必要时需做多次，患者及家属对其疗效、安全性多持有怀疑态度；重型肝炎患者病情较重，易有恐惧、悲观等多种不良心理。针对这些情况，应根据患者的不同心理状态给予安慰和劝解，向家属或患者讲清人工肝支持治疗的必要性、治疗方法及大概手术过程、术中配合、可能有的不适及应对措施等，让患者心中有数，消除其恐惧心理，取得理解及配合，使其有一个平静的心态接受治疗，以保证术前休息及并作好相关准备。
2.2 术中护理
2.2.1 各项操作要求循序渐进 首先要求打开设备电源、进行管路安装检查。以血浆置换为例，抗过敏药物必须在异体血浆进入前10～20 min应用，以免第1袋血浆过敏而药物尚未发挥作用。每个患者对体外循环的适应性差别很大，加之血管情况、治疗方法、设备运行等不同，人工肝治疗的每一个步骤都要以稳步进行、循序渐进为原则。如有时患者血流较慢，但循环10～20 min后血流即可逐渐达到要求的标准，不可匆忙另行穿刺，以免给患者带来痛苦、引起紧张甚至影响下次治疗。在操作过程中，护士应严格消毒隔离，防止交叉感染，熟练、灵活处理问题，沉着冷静，给患者以安全信赖感。
2.2.2 密切观察 （1）患者的观察：严密监测BP、P、R、SpO2，每15～20 min记录1次，观察患者有无面色苍白、胸闷、气急、出冷汗、脉细速等表现。注意观察有无寒战、出血、唇麻、手足麻木、荨麻疹等，针对原因给予及时处理。（2）机器工作状态观察：如报警应及时排除。先关声音，以免造成患者的紧张；再查找原因，给予排除。如出现出血不良，立即减速，另行穿刺，不得已停机时间不可太长，密切观察引血速度、静脉压、动脉压、TMP的变化。（3）治疗结束留取标本作生化检查，了解术前术后肝功能等及凝血功能情况。（4）准确及时记录病情及其变化、处理情况，以有利于医师准确、客观的判断病情。了解治疗过程，判断预后，也能有效地预防医疗纠纷，并与病区护士详细交接患者生命体征是否稳定，维持用药的药物用法及穿刺部位的压迫和有无出血及血肿。
2.3 术后观察
2.3.1 严防术后出血、血肿和感染 患者凝血功能差，穿刺处分别予以创可贴、无菌纱布卷加压包扎1 h左右，拆除加压胶布时要轻压纱布卷，观察10 min后再完全拆除。
2.3.2 加强病情观察 由于重型肝炎患者病情重，ALSS治疗后应加强病情观察，注意出血倾向的发生，观察记录生命体征的变化，防止电解质紊乱、肝性脑病、感染等的发生。ALSS治疗在清除患者体内有害物质的同时，也使机体内部分有益物质被清除，如血浆置换时输入大量血浆，易诱发水电解质平衡紊乱，出现高钾血症、低钙血症或肝性脑病等。少数患者术后出现发热，其原因可能是过敏、感染、药物等。嗝逆原因可能与激素应用、过敏、紧张等因素有关，还可能皮疹、局部出血等。因此，治疗室护士跟病区护士作好交接班，认真交代可能出现的不良反应，使其心中有数。
3 临床护理
3.1 绝对卧床休息 住单人病房，保持病室内安静、舒适、空气新鲜。各种治疗尽可能同一时间内完成，减少外界不良刺激。严格控制探视制度，保证患者得到充分休息。控制院内感染的发生。
3.2 饮食护理 可给予清淡易消化的流质、半流质饮食，如豆浆、果汁、稀饭、藕粉等。不能进食者给予鼻饲。应严格控制蛋白质摄入量，必要时禁止蛋白质摄入。可用高渗糖及脂肪乳剂等保持总热量为1000～1500 kcal，维生素C 3～5 g/d，有腹水或肾功能障碍的患者，食盐的摄入量为1 g/d，有消化道出血者应禁食。
3.3 肠道护理 减少肠道蛋白质物质和积血，保持大便通畅。因患者肠蠕动减弱，易发生便秘，导泻和洗肠有利于清除肠内含氮物，可口服乳果糖，或用生理盐水100 ml+白醋30 ml灌肠。忌用肥皂水灌肠。
3.4 按重型肝炎常规护理 做好口腔、呼吸道、泌尿道护理，保持呼吸道通畅和吸氧，准备好吸引器，给患者合适体位，防止吸入性肺炎和窒息，防止发生感染。病情出现反弹，出现早期肝性脑病，可及时进行第二次人工肝支持治疗，以控制肝衰竭的发展。
4 效果评价
经人工肝治疗后，35例患者乏力、腹胀等中毒症状明显减轻，10例患者腹水明显减少。精神好转，凝血酶原时间缩短，黄疸减退明显，无一例因护理不当导致出血、感染等情况发生。
5 讨论
人工肝支持系统治疗重型肝炎，近年来临床应用广泛。它摆脱了肝炎的护理常规性，更新了护理知识，涉及多方面的学科，如内科、危重病学、细胞学、血液净化技术、心理学、伦理学。护理工作要求高、难度大［2］，在治疗中，护士不仅要具有良好的专业素质、娴熟的操作技巧、严谨的工作态度、极强的责任心，同时还应具备敏锐的观察力和准确的判断能力，认真准确地做好术前准备、术中术后密切观察、精心护理，才能保证治疗过程顺利进行。
参 考 文 献
［1］ 戴自英.实用内科学［M］.第9版.北京：人民卫生出版社，1993:1471.
［2］ 李兰娟,黄建荣.人工肝支持系统治疗重型肝炎13例报告［J］.中华传染病杂志,1991,15(1):47.
（收稿日期：2011-10-10）
（本文编辑：王宇）