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随着医学科学的进步,微创技术已成为泌尿外科的重要发展方向,钬激光经皮肾镜治疗肾结石,是指用不开刀的方法将肾内的结石取出,具有痛苦轻、创伤小、并发症少、恢复快、适应症广等优点.而取石前后的治疗和护理配合、术后病情的观察、引流管的护理、以及并发症的预防尤为重要.因此护理人员应科学评估病人的护理问题,采取有效的护理措施,达到制定的护理目标,做好病人的健康指导,饮食指导,对术后康复及预防结石的复发具有重要的意义.
{关键词} 经皮肾镜造瘘取石术; 肾结石; 护理
中图分类号：R692.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0101-03
目的 交流微创治疗泌尿系结石的护理体会.
资料与方法 对我院2007-2010年,323例,男178例,女145例,年龄21-58.肾结石203例,输尿管上段结石56例,肾结石合并输尿管结石64例.
治疗方法
在连续硬膜外麻醉下进行,先取截石位,行患侧逆行插管F8/9.8输尿管硬镜至肾盂.再俯卧位,建立经皮肾镜取石通道.插入镜芯寻找结石,在输尿管硬镜直视下置入F7双J管,下至膀胱,上至肾盂,术毕放置F18Fdly导尿管.双J管术后一个月拔除.
护理
1.术前护理
1.1 患者入院后责任护士除常规介绍外,重点给患者及家属全面讲解有关结石的知识,包括病因、症状、体征和宣教微创皮肾镜造瘘取石术技术是一项新技术,其有创伤小、安全性高、恢复快、碎石清除率明显优于手术方法,消除患者的思想顾虑，增强手术的信心.对于所有患者常规进行术前评估和健康教育,对吸烟者劝其戒烟.体位训练:病人在术中分别采取截石位、俯卧位,让患者逐渐适应手术体位.访视时要指导病人练习两种体位,特别是俯卧位.术前皮肤准备 ,根据具体手术决定备皮范围,将手术区域的毛发剃去并清洗干净,术前一日做好全身皮肤的清洁工作,备皮时要同时准备腹背侧和会阴部皮肤. 以应对术中临时改变手术方式.
1.2.心理护理 术式一项新技术，患者对手术方法不了解，对手术成功持有怀疑态度。因此针对患者不同心理状况给予耐心、细致的心理护理：（1）术前必须向患者明确讲解经皮肾镜下取石术的原理和优点。（2）用手术后病例作为榜样，帮助患者建立信心，打消顾虑。(3)告知手术的必要性,通过口头讲解或文字图片,使患者了解手术的过程,术中可能出现的情况以及术后如何配合治疗.护理人员做到术前尽量稳定病人的情绪,让其充分休息,提高对手术的耐受性.。（4）对患者提出的问题耐心解答，和家属一起做好患者的生活护理，尽可能满足患者的各种需求，使其身心放松，以良好的心态迎接手术.
1.3 静脉肾盂造影检查的护理 指导患者掌握缓泻剂的使用方法、时间,及时了解排便情况，检查后指导患者及时进食，防止发生虚脱。
2.术后护理
2.1 严密观察病情变化 术后麻醉未清醒者,我们采取平卧位严密观察生命特征变化,遵医嘱监测体温、脉搏、血压、血氧饱和度变化,并及时做好护理记录,特别是血压和呼吸情况.
2.2 卧床休息
微创经皮肾镜造瘘取石术后均有不同程度的血尿,应绝对卧床休息,协助患者按摩双下肢,以预防下肢静脉血栓形成,同时增加患者舒适感.术后可根据患者具体情况床上活动手脚、半卧位、翻身拍背等,如有血尿应延长卧床时间.
2.3 各种引流管的护理
术后通常留置肾造瘘管、肾周引流管、尿管、应妥善固定,翻身活动时避免牵拉,保持各引流管通常,引流管所接引流袋应低于肾造瘘口、尿道口,防止逆流引起逆行感染.密切观察引流的颜色、量、性质并做好记录.当肾造瘘管引流液呈鲜红色,应减少活动量,绝对卧床休息两周,并给予止血药物.患侧输尿管内保留有双J管,嘱患者腰部勿做剧烈活动以防双J管脱落.部分患者出现腰部疼痛,血尿情况多为双J管在体内摩擦或刺激所致,应向患者解释清楚.一般多饮水勤排尿后可缓解,嘱术后一个月拔除双J管.
2.4. 应用抗生素
残余结石是造成泌尿系感染的重要原因.取石术后需足量尽早应用抗生素预防感染;同时应注意要补足液体量,增加尿量,达到冲洗的作用.
2.5 伤口的护理
观察造瘘口渗血渗液，有无腹痛腰痛等情况。并保持局部干燥，注意渗血的性质、色泽、新鲜度，以助判断有无新的出血。
2.6 生活护理
术后六个小时进流质，白天多饮水，2000ml/d-3000ml/d，晚上尽量少饮。术后第一天进半流质，术后第二天进普食。术后1-3天卧床制动，给予卧气垫床，掌握卧床期间的自我调节方式。
2.7. 预防尿瘘
保持肾造瘘管及尿管通常,减轻肾体的张力,促进切口愈合;同时给予静脉营养,能进食者鼓励进食高蛋白易消化富含高纤维食物,促进组织修复;当肾周引流呈尿色,提示有尿瘘发生,此时保持引流管通畅更为重要,首先保守治疗,若病情变化可急诊手术修补.
2.8. 术后出血
术后出血是微创经皮肾镜造瘘取石术常见并发症.因此,术后应监测生命特征变化,观察肾造瘘管和尿管引流液的颜色、性质、量、并做好记录.如果腹部肿胀明显,并能触及包块,肾造瘘管引流较多,且颜色较深,应考虑为肾周血肿,嘱患者绝对卧床休息,及时报告医生,必要时行DSA止血治疗.
2.9 （1）膀胱痉挛是置管后较常见的并发症之一，主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区或后尿道所致。球囊尿管球囊注水过多、牵拉过紧及膀胱内血凝块形成也是其常见原因，表现为阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位，膀胱区热敷，症状可减轻或消失。小儿应注意观察排尿间隔与尿量，倾听其主诉。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将球囊尿管球囊内注水减至5～8ml。对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，行KUB检查双J管位置。双J管若完全滑脱于膀胱内应通过膀胱镜取出或重新置入输尿管中。（2）输尿管穿孔多为术中操作不慎所致，表现为腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适，术后应严密观察以便早期发现有无损伤引起的尿外渗。（3）逆行感染，与经腔道手术操作或留置双J管、导尿管有关。要注意观察患者体温变化，有无持续存在膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热等症状。保持尿道口清洁，日2次冲洗外阴,夏天每日更换引流袋,冬天每两天更换引流袋.并给予有效抗生素控制感染
3 出院指导
3.1 饮食方面的指导:宣传饮食成分结构与结石的相互关系,预防为主.1高钙结石:不宜食用牛奶、奶制品、精白面粉、巧克力、坚果等:2草酸结石:不宜使用浓茶、番茄、菠菜、芦笋;多食含纤维素丰富的食物;3尿酸结石: 不宜食用高嘌呤食物,如动物内脏,应进食碱性食品;4感染性结石:建议进食酸性食物,使尿酸化;应用脲酶抑制剂,有控制尿石增大的作用.限制食物中磷酸的摄入,应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收,有预防作用. 从以上几种易形成肾结石的因素来看，要预防肾结石病的发生，就必须改变只顾单求一种营养和追求营养过甚的观念。
3.2 宣传饮水、运动的意义
大量饮水，每日2000-3000ml以上，适当活动，保持尿量2000-3000ml/d，使尿液稀释，促进尿中晶体物质排出，同时起到冲洗尿路、减少感染发生的作用。
3.4 合理应用药物
教会病人使用药物，防止结石复发。对尿酸和胱氨酸结石在服药同时，应检查尿PH值：作为预防时尿PH值应保持在6.5，作为治疗时PH值应在7-7.5.
3.5 病人发现下列情况应及时就诊：剧烈的绞痛，伴有恶心、呕吐、寒战、发热、尿液性状和气味改变。
小结
输尿管镜下钬激光碎石术是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，具有微创、安全高效和恢复快的优势,具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”。对于阻碍结石排出的炎性息肉形成及结石远端腔道狭窄，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。本组经验表明，正确的治疗配合术前充分准备，术后精心护理，细致的出院指导，有助于症状体征的改善恢复，并对促进残石尽早排出，预防结石有重要意义.
参考文献
[1] 田素萍，曹红十.微创经皮肾造瘘取石术的围手术期护理[J].国际护理学杂志，2009，28（8）：1072～1073 .
[2] 段丰华 .输尿管结石护理常规与操作技巧[M].医院泌尿科护理常规与临床技术操作工作手册，2007，1：285.
[3 ] 顾沛.尿石症病人的护理[M].外科护理学.2000，1：362～367.
{关键词} 经皮肾镜造瘘取石术; 肾结石; 护理
中图分类号：R692.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0101-03
目的 交流微创治疗泌尿系结石的护理体会.
资料与方法 对我院2007-2010年,323例,男178例,女145例,年龄21-58.肾结石203例,输尿管上段结石56例,肾结石合并输尿管结石64例.
治疗方法
在连续硬膜外麻醉下进行,先取截石位,行患侧逆行插管F8/9.8输尿管硬镜至肾盂.再俯卧位,建立经皮肾镜取石通道.插入镜芯寻找结石,在输尿管硬镜直视下置入F7双J管,下至膀胱,上至肾盂,术毕放置F18Fdly导尿管.双J管术后一个月拔除.
护理
1.术前护理
1.1 患者入院后责任护士除常规介绍外,重点给患者及家属全面讲解有关结石的知识,包括病因、症状、体征和宣教微创皮肾镜造瘘取石术技术是一项新技术,其有创伤小、安全性高、恢复快、碎石清除率明显优于手术方法,消除患者的思想顾虑，增强手术的信心.对于所有患者常规进行术前评估和健康教育,对吸烟者劝其戒烟.体位训练:病人在术中分别采取截石位、俯卧位,让患者逐渐适应手术体位.访视时要指导病人练习两种体位,特别是俯卧位.术前皮肤准备 ,根据具体手术决定备皮范围,将手术区域的毛发剃去并清洗干净,术前一日做好全身皮肤的清洁工作,备皮时要同时准备腹背侧和会阴部皮肤. 以应对术中临时改变手术方式.
1.2.心理护理 术式一项新技术，患者对手术方法不了解，对手术成功持有怀疑态度。因此针对患者不同心理状况给予耐心、细致的心理护理：（1）术前必须向患者明确讲解经皮肾镜下取石术的原理和优点。（2）用手术后病例作为榜样，帮助患者建立信心，打消顾虑。(3)告知手术的必要性,通过口头讲解或文字图片,使患者了解手术的过程,术中可能出现的情况以及术后如何配合治疗.护理人员做到术前尽量稳定病人的情绪,让其充分休息,提高对手术的耐受性.。（4）对患者提出的问题耐心解答，和家属一起做好患者的生活护理，尽可能满足患者的各种需求，使其身心放松，以良好的心态迎接手术.
1.3 静脉肾盂造影检查的护理 指导患者掌握缓泻剂的使用方法、时间,及时了解排便情况，检查后指导患者及时进食，防止发生虚脱。
2.术后护理
2.1 严密观察病情变化 术后麻醉未清醒者,我们采取平卧位严密观察生命特征变化,遵医嘱监测体温、脉搏、血压、血氧饱和度变化,并及时做好护理记录,特别是血压和呼吸情况.
2.2 卧床休息
微创经皮肾镜造瘘取石术后均有不同程度的血尿,应绝对卧床休息,协助患者按摩双下肢,以预防下肢静脉血栓形成,同时增加患者舒适感.术后可根据患者具体情况床上活动手脚、半卧位、翻身拍背等,如有血尿应延长卧床时间.
2.3 各种引流管的护理
术后通常留置肾造瘘管、肾周引流管、尿管、应妥善固定,翻身活动时避免牵拉,保持各引流管通常,引流管所接引流袋应低于肾造瘘口、尿道口,防止逆流引起逆行感染.密切观察引流的颜色、量、性质并做好记录.当肾造瘘管引流液呈鲜红色,应减少活动量,绝对卧床休息两周,并给予止血药物.患侧输尿管内保留有双J管,嘱患者腰部勿做剧烈活动以防双J管脱落.部分患者出现腰部疼痛,血尿情况多为双J管在体内摩擦或刺激所致,应向患者解释清楚.一般多饮水勤排尿后可缓解,嘱术后一个月拔除双J管.
2.4. 应用抗生素
残余结石是造成泌尿系感染的重要原因.取石术后需足量尽早应用抗生素预防感染;同时应注意要补足液体量,增加尿量,达到冲洗的作用.
2.5 伤口的护理
观察造瘘口渗血渗液，有无腹痛腰痛等情况。并保持局部干燥，注意渗血的性质、色泽、新鲜度，以助判断有无新的出血。
2.6 生活护理
术后六个小时进流质，白天多饮水，2000ml/d-3000ml/d，晚上尽量少饮。术后第一天进半流质，术后第二天进普食。术后1-3天卧床制动，给予卧气垫床，掌握卧床期间的自我调节方式。
2.7. 预防尿瘘
保持肾造瘘管及尿管通常,减轻肾体的张力,促进切口愈合;同时给予静脉营养,能进食者鼓励进食高蛋白易消化富含高纤维食物,促进组织修复;当肾周引流呈尿色,提示有尿瘘发生,此时保持引流管通畅更为重要,首先保守治疗,若病情变化可急诊手术修补.
2.8. 术后出血
术后出血是微创经皮肾镜造瘘取石术常见并发症.因此,术后应监测生命特征变化,观察肾造瘘管和尿管引流液的颜色、性质、量、并做好记录.如果腹部肿胀明显,并能触及包块,肾造瘘管引流较多,且颜色较深,应考虑为肾周血肿,嘱患者绝对卧床休息,及时报告医生,必要时行DSA止血治疗.
2.9 （1）膀胱痉挛是置管后较常见的并发症之一，主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区或后尿道所致。球囊尿管球囊注水过多、牵拉过紧及膀胱内血凝块形成也是其常见原因，表现为阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位，膀胱区热敷，症状可减轻或消失。小儿应注意观察排尿间隔与尿量，倾听其主诉。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将球囊尿管球囊内注水减至5～8ml。对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，行KUB检查双J管位置。双J管若完全滑脱于膀胱内应通过膀胱镜取出或重新置入输尿管中。（2）输尿管穿孔多为术中操作不慎所致，表现为腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适，术后应严密观察以便早期发现有无损伤引起的尿外渗。（3）逆行感染，与经腔道手术操作或留置双J管、导尿管有关。要注意观察患者体温变化，有无持续存在膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热等症状。保持尿道口清洁，日2次冲洗外阴,夏天每日更换引流袋,冬天每两天更换引流袋.并给予有效抗生素控制感染
3 出院指导
3.1 饮食方面的指导:宣传饮食成分结构与结石的相互关系,预防为主.1高钙结石:不宜食用牛奶、奶制品、精白面粉、巧克力、坚果等:2草酸结石:不宜使用浓茶、番茄、菠菜、芦笋;多食含纤维素丰富的食物;3尿酸结石: 不宜食用高嘌呤食物,如动物内脏,应进食碱性食品;4感染性结石:建议进食酸性食物,使尿酸化;应用脲酶抑制剂,有控制尿石增大的作用.限制食物中磷酸的摄入,应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收,有预防作用. 从以上几种易形成肾结石的因素来看，要预防肾结石病的发生，就必须改变只顾单求一种营养和追求营养过甚的观念。
3.2 宣传饮水、运动的意义
大量饮水，每日2000-3000ml以上，适当活动，保持尿量2000-3000ml/d，使尿液稀释，促进尿中晶体物质排出，同时起到冲洗尿路、减少感染发生的作用。
3.4 合理应用药物
教会病人使用药物，防止结石复发。对尿酸和胱氨酸结石在服药同时，应检查尿PH值：作为预防时尿PH值应保持在6.5，作为治疗时PH值应在7-7.5.
3.5 病人发现下列情况应及时就诊：剧烈的绞痛，伴有恶心、呕吐、寒战、发热、尿液性状和气味改变。
小结
输尿管镜下钬激光碎石术是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，具有微创、安全高效和恢复快的优势,具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”。对于阻碍结石排出的炎性息肉形成及结石远端腔道狭窄，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。本组经验表明，正确的治疗配合术前充分准备，术后精心护理，细致的出院指导，有助于症状体征的改善恢复，并对促进残石尽早排出，预防结石有重要意义.
参考文献
[1] 田素萍，曹红十.微创经皮肾造瘘取石术的围手术期护理[J].国际护理学杂志，2009，28（8）：1072～1073 .
[2] 段丰华 .输尿管结石护理常规与操作技巧[M].医院泌尿科护理常规与临床技术操作工作手册，2007，1：285.
[3 ] 顾沛.尿石症病人的护理[M].外科护理学.2000，1：362～367.