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[摘要] 目的 探讨快速康复外科理念（FTS）在肛裂患者围手术期中的应用效果。 方法 选取慢性肛裂患者70例，随机分为观察组（n=35）与对照组（n=35），观察组围手术期处理应用FTS，对照组围手术期处理采用传统方法，比较两组间手术情况及术后康复情况。 结果 观察组术后并发症轻于对照组（P<0.05），创面愈合时间及住院时间小于对照组（t=14.214、17.748，P<0.05），临床疗效优于对照组（χ2=4.590，P<0.05），两组间手术时间、术中出血量无明显差异（t=1.971、1.641，P>0.05）。 结论 在慢性肛裂围手术期应用FTS方案，治疗效果好，患者康复快。
[关键词] 快速康复外科；围手术期；慢性肛裂
[中图分类号] R657.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0070-03
The experience of treatment by applying fast track surgery on the patients of anal fissure in the perioperative period
LIU Chiwang MIAO Xiangwen
Surgery Teaching Room， Heze Domestic Vocational College， Shangdong， Shanxian 274300， China
[Abstract] Objective To explore the effect of fast track surgery on the patients of anal fissure in the perioperative period. Methods A total of 70 patients with chronic anal fissure were randomly divided into two groups： observation group （n=35） and the control group （n=35）. The control group was treated with conventional methods， while the observation group was treated with fast track surgery in the perioperative period. Terms of operation and postoperative rehabilitation were compared in two groups. Results Compared with the control group，the FTS group was better in fewer postoperative complications（P<0.05）， shorter wound healing time， less duration of hospitalization（t=14.214， 17.748， P<0.05） and better cinical effect（χ2=4.590，P<0.05）. There was no significant difference in operation time and blood loss between two groups （t=1.971， 1.641，P>0.05）. Conclusion Fast track surgery in perioperative period of chronic anal fissure has better clinical effect， being helpful for patient’s postoperative recovery.
[Key words] Fast track surgery（FTS）； Perioperative period； Chronic anal fissure
快速康复外科（fast track surgery，FTS）也称为快速康复技术，是在2001年由外国教授Kehlet等提出的一种优化的临床路径，并得到了临床循证医学的支持[1-3]，其主要理念是在术前、术中、术后应用各种有效的方法，达到减轻手术的应激反应及术后并发症，以加速患者术后康复的目的。15年来，该理论已得到国内临床界的普遍认可和接受，并已取得了明显的成效。本文主要观察我院近年来对肛裂患者实施快速康复技术所取得的有益效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2013年7月～2014年7月，参照慢性肛裂诊断标准[4]选取70例患者，其中男27例，女43例，年龄17～50（34.5±5.5）岁，病程1～22（17.0±3.5）年；单处后正中位肛裂57例（男25例，女32例）、前正中位8例（男2例，女6例），前、后位两处肛裂5例（均为女性）；纳入标准：①肛裂反复发作病史；②肛裂创面边缘不规则纤维化凸起；③溃疡创面暗红或紫红色、内括约肌纤维裸露；④至少存在如下一个表现：肛乳头肥大、哨兵痔、皮下瘘；⑤保守治疗无明显效果；⑥签署知情同意书，能配合术后随访。排除标准：①急性肛裂；②伴有血液、内分泌及精神障碍性疾病、传染性疾病、身体重要脏器疾患；③伴有痔、肛周脓肿、肛瘘、盆底功能障碍、肠道炎症、肛管直肠肿瘤疾患；④有肛门部手术史。将70例患者随机分为观察组（n=35）与对照组（n=35），两组间性别、年龄、病程等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 围手术期处理方法
1.2.1 对照组 （1）术前常规饮食、排空大小便；（2）术中建立静脉输液通路；（3）采用传统的肛裂切除术，切除肥大肛乳头、哨兵痔、皮下瘘，原位松解内括约肌，手术结束肛管加压包扎；（4）术后静脉滴注抗生素5～7 d，嘱患者勿食刺激性食物；（5）当出现第1次大便后开始温水肛门坐浴、碘伏棉球换药。 1.2.2 观察组 除仍坚持术前排空大小便、术中建立静脉输液通路外，对上述围手术期处理进行了如下优化：（1）术前禁饮食6 h；（2）无论1处还是2处肛裂，先进行左或右侧位松解内括约肌[5]，再依次清理肛裂并发症、创面瘢痕组织；手术结束，肛管内放入紫草油纱布条，常规包扎，侧位微创伤口用普通纱布包扎，取消肛管加压包扎；（3）术后禁饮食4 h、静脉滴注抗生素3 d，1周勿用豆类、牛奶、韭菜、辣椒等易产气、刺激性的食物，多吃蔬菜、水果等富含粗纤维素的食物，以利于术后排便畅通；（4）生理盐水棉球换药，术后第4天开始中药肛门坐浴（花椒20 g、艾叶20 g、金银花20 g）、紫草油纱条覆盖肛内创面；（5）指导患者改变不良生活方式及排便习惯。
1.3 观察指标及评定标准
（1）疼痛采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛，10分为最痛，由患者根据感觉进行自我评定，数值越高，表示疼痛程度越严重。（2）肛门功能评价方法参照芬兰医师Hiltunen制订的标准，0分：可以控制固体、液体、气体；2分：可以控制固体、液体，但不能控制气体；4分：可以控制固体，但不能控制液体和气体；6分：不能控制固体、液体、气体。（3）疗效评定标准参照中医临床病证诊断疗效标准[6]：治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口缩小；无效：症状无改善，裂口无变化。
1.4 统计学处理
使用SPSS 13.0进行数据统计学分析，计量资料正态分布用（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疼痛评分及并发症比较
观察组较对照组术后疼痛轻（t=19.813，P<0.05），未发生尿潴留、感染与肛缘水肿（P<0.05），手术创面未出现锁眼畸形，肛门自制功能良好；对照组尿潴留6例（17.1%）、肛缘水肿8例（22.9%）、锁眼畸形7例（20.0%），7例患者术后肛门有暂时性漏气、漏液现象（7 d后自行消失），在并发症方面观察组优于对照组（P<0.05），见表1。
表1 两组疼痛评分及并发症比较[n（%）]
2.2 两组手术指标及术后康复指标比较
两组间手术时间、术中出血量无明显差异（t=1.971、1.641，P>0.05），但观察组住院时间短（t=17.748，P<0.05）、创面愈合快（t=14.214，P<0.05），术后3个月来院检查，观察组治愈率97.1%，好转率2.9%，对照组治愈率85.7%，好转率14.3%，观察组疗效优于对照组（χ2=4.590，P<0.05），所有病例无一例复发，见表2。
表2 两组手术及术后康复指标比较（x±s）
3 讨论
目前慢性肛裂是一种发生机制不清、发生原因众多[7]、治疗方式多样、临床较为常见的一种肛肠疾病，内括约肌痉挛引起的肛管高压和局部缺血是导致慢性肛裂的重要原因[7]，手术是治疗慢性肛裂的理想方法[4-9]，传统术式虽各有利弊，但都有一个共同点即轻视术前准备、手术创伤大、术后局部包扎紧、患者痛苦大、复发率高[10]，寻求系统、健康的围手术期处理方法以加速患者康复、提高治愈率一直为临床上寻求的目标[11]。
纳入快速康复外科理念，我们对传统的肛裂围手术期处理进行了如下改进：（1）术前、术后适当限制病人饮食并调整饮食结构，以减少术后早期排便次数并确保排便畅通；（2）术中采用微创术式，为了减少感染机会，会阴部消毒后先进行侧位内括约肌松解，避免了原位切除肛裂、扩肛导致的较多、较重的术后并发症弊端（P<0.05），仅清理肛裂创面的瘢痕组织使之转变为新鲜创面即可，内括约肌松解采用侧位方法，加上中药紫草的生肌作用，使观察组创面愈合与住院时间短于对照组（P<0.05），也为患者节约了住院费用，由于侧位松解内括约肌属盲视方法，术中操作需要细致、准确、缓慢的手术技巧，从而使两组间手术时间、术中出血量基本相仿（P>0.05）；（3）取消传统的肛管加压包扎利于患者术后排尿[12]，使用中草药利于局部消肿止痛进而促进创面愈合，且中草药制作简单、价格低廉，不会增加患者的经济负担。为防止肛门侧切口的感染，早期（3 d内）最好不要进行坐浴，侧切口部位也不要使用油膏换药，患者便后仅行生理盐水棉球换药即可[4]。临床观察与院外随访表明，观察组无一例感染，疗效优于传统方法（χ2=4.590，P<0.05），说明快速康复技术是安全的、放心的。
慢性肛裂围手术期融入快速康复外科理念已凸显其优势，在今后的临床工作中，我们应该关注它的发展，不断给予完善、充实，以此开辟治疗肛裂的新的理想方法。
[参考文献]
[1] 江志伟，黎介寿. 快速康复外科—优化的临床路径[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13.
[2] 赵青川，丰帆. 解剖学微创向功能学微创的转变[J]. 中华消化外科杂志，2012，11（1）：35-37.
[3] 鲁娟，余洁静，吴苗苗，等. 加速康复理念在微创髋关节置换围手术期护理中的应用[J]. 中国现代医生，2014，52（20）：76-80.
[4] 美国结直肠外科医师协会. 肛裂临床诊治指南（第三次修订）[J]. 中华胃肠外科杂志，2013，16（7）：689-690.
[5] 刘持旺，李锁芝. 盲视下微创侧切肛门括约肌治疗陈旧性肛裂66例[J]. 社区医学杂志，2013，11（7）：46-47.
[6] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京：南京大学出版社，1994：26.
[7] 王艺，孙昱，黄熠，等. Ⅲ期肛裂采用部分内括约肌切断术治疗前后肛门直肠压力测定分析[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2012，6（8）：201-202.
[8] 叶明. 改良纵切横缝术治疗慢性肛裂的临床疗效观察[J].局解手术学杂志，2014，23（1）：34-35.
[9] 廖明，陈杏仪，梁家基. 原位裂口切除加松解治疗陈旧性肛裂320例临床分析[J]. 中国临床医生，2013，41（1）：38-40.
[10] 董现立，王陆军. 硝酸甘油治疗肛裂临床观察[J]. 基层医学论坛，2014，18（22）：2948-2949.
[11] 朱黎明，贾慧敏. 快速康复与系统化干预对低位直肠癌保肛术患者生活质量的影响研究[J]. 中国现代医生，2013，51（36）：12-14.
[12] 杜丽萍. 护理干预对痔疮手术后尿潴留的效果探讨[J].中国临床实用医学，2014，5（5）：70-71.
（收稿日期：2015-03-02）
[关键词] 快速康复外科；围手术期；慢性肛裂
[中图分类号] R657.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0070-03
The experience of treatment by applying fast track surgery on the patients of anal fissure in the perioperative period
LIU Chiwang MIAO Xiangwen
Surgery Teaching Room， Heze Domestic Vocational College， Shangdong， Shanxian 274300， China
[Abstract] Objective To explore the effect of fast track surgery on the patients of anal fissure in the perioperative period. Methods A total of 70 patients with chronic anal fissure were randomly divided into two groups： observation group （n=35） and the control group （n=35）. The control group was treated with conventional methods， while the observation group was treated with fast track surgery in the perioperative period. Terms of operation and postoperative rehabilitation were compared in two groups. Results Compared with the control group，the FTS group was better in fewer postoperative complications（P<0.05）， shorter wound healing time， less duration of hospitalization（t=14.214， 17.748， P<0.05） and better cinical effect（χ2=4.590，P<0.05）. There was no significant difference in operation time and blood loss between two groups （t=1.971， 1.641，P>0.05）. Conclusion Fast track surgery in perioperative period of chronic anal fissure has better clinical effect， being helpful for patient’s postoperative recovery.
[Key words] Fast track surgery（FTS）； Perioperative period； Chronic anal fissure
快速康复外科（fast track surgery，FTS）也称为快速康复技术，是在2001年由外国教授Kehlet等提出的一种优化的临床路径，并得到了临床循证医学的支持[1-3]，其主要理念是在术前、术中、术后应用各种有效的方法，达到减轻手术的应激反应及术后并发症，以加速患者术后康复的目的。15年来，该理论已得到国内临床界的普遍认可和接受，并已取得了明显的成效。本文主要观察我院近年来对肛裂患者实施快速康复技术所取得的有益效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2013年7月～2014年7月，参照慢性肛裂诊断标准[4]选取70例患者，其中男27例，女43例，年龄17～50（34.5±5.5）岁，病程1～22（17.0±3.5）年；单处后正中位肛裂57例（男25例，女32例）、前正中位8例（男2例，女6例），前、后位两处肛裂5例（均为女性）；纳入标准：①肛裂反复发作病史；②肛裂创面边缘不规则纤维化凸起；③溃疡创面暗红或紫红色、内括约肌纤维裸露；④至少存在如下一个表现：肛乳头肥大、哨兵痔、皮下瘘；⑤保守治疗无明显效果；⑥签署知情同意书，能配合术后随访。排除标准：①急性肛裂；②伴有血液、内分泌及精神障碍性疾病、传染性疾病、身体重要脏器疾患；③伴有痔、肛周脓肿、肛瘘、盆底功能障碍、肠道炎症、肛管直肠肿瘤疾患；④有肛门部手术史。将70例患者随机分为观察组（n=35）与对照组（n=35），两组间性别、年龄、病程等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 围手术期处理方法
1.2.1 对照组 （1）术前常规饮食、排空大小便；（2）术中建立静脉输液通路；（3）采用传统的肛裂切除术，切除肥大肛乳头、哨兵痔、皮下瘘，原位松解内括约肌，手术结束肛管加压包扎；（4）术后静脉滴注抗生素5～7 d，嘱患者勿食刺激性食物；（5）当出现第1次大便后开始温水肛门坐浴、碘伏棉球换药。 1.2.2 观察组 除仍坚持术前排空大小便、术中建立静脉输液通路外，对上述围手术期处理进行了如下优化：（1）术前禁饮食6 h；（2）无论1处还是2处肛裂，先进行左或右侧位松解内括约肌[5]，再依次清理肛裂并发症、创面瘢痕组织；手术结束，肛管内放入紫草油纱布条，常规包扎，侧位微创伤口用普通纱布包扎，取消肛管加压包扎；（3）术后禁饮食4 h、静脉滴注抗生素3 d，1周勿用豆类、牛奶、韭菜、辣椒等易产气、刺激性的食物，多吃蔬菜、水果等富含粗纤维素的食物，以利于术后排便畅通；（4）生理盐水棉球换药，术后第4天开始中药肛门坐浴（花椒20 g、艾叶20 g、金银花20 g）、紫草油纱条覆盖肛内创面；（5）指导患者改变不良生活方式及排便习惯。
1.3 观察指标及评定标准
（1）疼痛采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛，10分为最痛，由患者根据感觉进行自我评定，数值越高，表示疼痛程度越严重。（2）肛门功能评价方法参照芬兰医师Hiltunen制订的标准，0分：可以控制固体、液体、气体；2分：可以控制固体、液体，但不能控制气体；4分：可以控制固体，但不能控制液体和气体；6分：不能控制固体、液体、气体。（3）疗效评定标准参照中医临床病证诊断疗效标准[6]：治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口缩小；无效：症状无改善，裂口无变化。
1.4 统计学处理
使用SPSS 13.0进行数据统计学分析，计量资料正态分布用（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疼痛评分及并发症比较
观察组较对照组术后疼痛轻（t=19.813，P<0.05），未发生尿潴留、感染与肛缘水肿（P<0.05），手术创面未出现锁眼畸形，肛门自制功能良好；对照组尿潴留6例（17.1%）、肛缘水肿8例（22.9%）、锁眼畸形7例（20.0%），7例患者术后肛门有暂时性漏气、漏液现象（7 d后自行消失），在并发症方面观察组优于对照组（P<0.05），见表1。
表1 两组疼痛评分及并发症比较[n（%）]
2.2 两组手术指标及术后康复指标比较
两组间手术时间、术中出血量无明显差异（t=1.971、1.641，P>0.05），但观察组住院时间短（t=17.748，P<0.05）、创面愈合快（t=14.214，P<0.05），术后3个月来院检查，观察组治愈率97.1%，好转率2.9%，对照组治愈率85.7%，好转率14.3%，观察组疗效优于对照组（χ2=4.590，P<0.05），所有病例无一例复发，见表2。
表2 两组手术及术后康复指标比较（x±s）
3 讨论
目前慢性肛裂是一种发生机制不清、发生原因众多[7]、治疗方式多样、临床较为常见的一种肛肠疾病，内括约肌痉挛引起的肛管高压和局部缺血是导致慢性肛裂的重要原因[7]，手术是治疗慢性肛裂的理想方法[4-9]，传统术式虽各有利弊，但都有一个共同点即轻视术前准备、手术创伤大、术后局部包扎紧、患者痛苦大、复发率高[10]，寻求系统、健康的围手术期处理方法以加速患者康复、提高治愈率一直为临床上寻求的目标[11]。
纳入快速康复外科理念，我们对传统的肛裂围手术期处理进行了如下改进：（1）术前、术后适当限制病人饮食并调整饮食结构，以减少术后早期排便次数并确保排便畅通；（2）术中采用微创术式，为了减少感染机会，会阴部消毒后先进行侧位内括约肌松解，避免了原位切除肛裂、扩肛导致的较多、较重的术后并发症弊端（P<0.05），仅清理肛裂创面的瘢痕组织使之转变为新鲜创面即可，内括约肌松解采用侧位方法，加上中药紫草的生肌作用，使观察组创面愈合与住院时间短于对照组（P<0.05），也为患者节约了住院费用，由于侧位松解内括约肌属盲视方法，术中操作需要细致、准确、缓慢的手术技巧，从而使两组间手术时间、术中出血量基本相仿（P>0.05）；（3）取消传统的肛管加压包扎利于患者术后排尿[12]，使用中草药利于局部消肿止痛进而促进创面愈合，且中草药制作简单、价格低廉，不会增加患者的经济负担。为防止肛门侧切口的感染，早期（3 d内）最好不要进行坐浴，侧切口部位也不要使用油膏换药，患者便后仅行生理盐水棉球换药即可[4]。临床观察与院外随访表明，观察组无一例感染，疗效优于传统方法（χ2=4.590，P<0.05），说明快速康复技术是安全的、放心的。
慢性肛裂围手术期融入快速康复外科理念已凸显其优势，在今后的临床工作中，我们应该关注它的发展，不断给予完善、充实，以此开辟治疗肛裂的新的理想方法。
[参考文献]
[1] 江志伟，黎介寿. 快速康复外科—优化的临床路径[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：12-13.
[2] 赵青川，丰帆. 解剖学微创向功能学微创的转变[J]. 中华消化外科杂志，2012，11（1）：35-37.
[3] 鲁娟，余洁静，吴苗苗，等. 加速康复理念在微创髋关节置换围手术期护理中的应用[J]. 中国现代医生，2014，52（20）：76-80.
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[5] 刘持旺，李锁芝. 盲视下微创侧切肛门括约肌治疗陈旧性肛裂66例[J]. 社区医学杂志，2013，11（7）：46-47.
[6] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京：南京大学出版社，1994：26.
[7] 王艺，孙昱，黄熠，等. Ⅲ期肛裂采用部分内括约肌切断术治疗前后肛门直肠压力测定分析[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2012，6（8）：201-202.
[8] 叶明. 改良纵切横缝术治疗慢性肛裂的临床疗效观察[J].局解手术学杂志，2014，23（1）：34-35.
[9] 廖明，陈杏仪，梁家基. 原位裂口切除加松解治疗陈旧性肛裂320例临床分析[J]. 中国临床医生，2013，41（1）：38-40.
[10] 董现立，王陆军. 硝酸甘油治疗肛裂临床观察[J]. 基层医学论坛，2014，18（22）：2948-2949.
[11] 朱黎明，贾慧敏. 快速康复与系统化干预对低位直肠癌保肛术患者生活质量的影响研究[J]. 中国现代医生，2013，51（36）：12-14.
[12] 杜丽萍. 护理干预对痔疮手术后尿潴留的效果探讨[J].中国临床实用医学，2014，5（5）：70-71.
（收稿日期：2015-03-02）