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[摘要] 目的 探讨颅内真性后交通动脉瘤的介入栓塞手术方式及效果。 方法 山东大学附属济南市中心医院神经外科血管病病房自2010年1月～2014年3月通过血管介入治疗的真性后交通动脉瘤患者共7例，回顾性分析患者的临床资料及手术效果。 结果 7例手术均顺利，1例术中出现动脉瘤破裂。所有患者术后第1天及出院前颅脑CT证实无脑积水发生，1例严重神经功能障碍，无一例死亡。 结论 真性后交通动脉瘤介入栓塞治疗有确切疗效，临床效果令人满意。
[关键词] 真性后交通动脉瘤；介入治疗；颅内动脉瘤栓塞术；回顾性分析
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-173-04
颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的常见原因之一。真性后交通动脉瘤（“True” posterior communicating artery aneurysm）占颅内动脉瘤的1.3%（0.1 %～2.8%），占所有后交通动脉瘤的6.8%（4.6%～13.0%）[1]，近年来随着人们对真性后交通动脉瘤认识的逐渐增高，后交通本身动脉瘤的病例报道不断增加，广义的后交通动脉瘤包括：颈内-后交通动脉瘤：位于颈内动脉与后交通动脉连接处；真性后交通动脉动脉瘤：位于后交通动脉上；颈内动脉动脉瘤：位于颈内动脉后壁，与后交通动脉开口无关；后交通-大脑后动脉瘤：位于后交通动脉与大脑后动脉连接处。由于后交通本身动脉瘤瘤体指向及位置复杂，而且后交通动脉结构复杂，后交通本身动脉瘤的手术治疗通常是被认为是动脉瘤手术中较难的[2]。真性后交通本身动脉瘤破裂率较其他位置动脉瘤均高[3]。血管内介入治疗已成为后交通动脉瘤治疗的主要手段，通常手术者会根据个人的经验和影像学结果进行动脉瘤介入栓塞术。山东大学附属济南市中心医院医院自2010年1月～2014年3月通过介入治疗后交通本身动脉瘤患者7例，治疗均有确切疗效，临床效果令人满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者7例，其中男2例，女5例，年龄37～65岁，平均46岁。7例均以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状入院。手术距出血时间均<72h。出血患者均有头疼等高颅压症状，1例有轻度意识障碍，所有患者均无肢体活动障碍及癫痫发作，经全脑血管造影检查证实后交通本身动脉瘤，瘤体直径4～12mm，术前Hunt-Hess分级：1级1例，2级1例，3级5例。见表1。
1.2 影像学检查
颅脑CT检查示出血以纵裂池为主1例，以患侧外侧裂池为主1例，环池出血为主5例，合并前纵裂血肿（不同大小）2例。术前颅脑CT均未见脑积水。行全脑血管造影检查明确诊断为后交通本身动脉瘤，后交通动脉近端动脉瘤（位于后交通动脉开口2～3mm处）4例，后交通动脉中间动脉瘤（位于后交通动脉中间部位）1例，后交通动脉远端动脉瘤（位于后交通动脉远端，接近大脑后动脉）1例，真性后交通动脉梭形动脉瘤1例。
1.3 治疗方法
气管插管全麻，患者均采用血管内栓塞动脉瘤。Seldinger 法穿刺股动脉，置6F导管鞘后，将6F导引导管送至颈内动脉第二颈椎水平，选择最佳工作角度，做好路径图，在电视透视下进行栓塞治疗。6例患者单纯应用微弹簧圈栓塞，1例应用支架辅助弹簧圈栓塞。应用支架辅助的患者血管内治疗前2h先口服或鼻饲波立维300mg，阿司匹林300mg。术中全身肝素化，术后72h内酌情给予低分子肝素皮下注射；常规给予波立维75mg口服，1次/d，连服3月；拜阿司匹林100mg口服，1次/d，连服6个月。所有患者术后常规应用尼莫地平持续经微量泵静脉注入，同时输甘露醇脱水降颅内压等。行反复腰椎穿刺或腰大池置管持续引流3～5d，清除蛛网膜下腔血性脑脊液。提高患者基础血压10%～20%，维持7d。以减轻脑血管痉挛及脑缺血的发生。
2 结果
7例手术顺利，1例术中出现动脉瘤破裂，出血发生在成篮后填充圈填塞时张力过大，鱼精蛋白中和肝素后继续致密填塞，出血停止。效果满意。术后CT显示少量脑室内出血，行脑室外引流。所有患者术后第1天及出院前头部CT证实无脑积水。7例患者临床症状均存在SAH症状，1例术前存在右侧动眼神经不完全瘫症状，术后1周恢复，考虑为动脉瘤占位效应，1例术后出现淡漠，出院前无明显改善，继续随访，1例术后出现尿崩，给予对症治疗，2周后症状消失。无死亡患者。出院前及术后6个月复查全脑血管造影证实动脉瘤颈栓塞完全，典型患者影像学资料见图1～2。
3 讨论
Yoshida等在1979年首次用真性后交通动脉瘤这一名称[4]。此类动脉瘤起源于后交通动脉上， 距离颈内动脉和后交通动脉的结合部2～3mm。此类后交通动脉瘤少见。真性后交通动脉瘤为近几年逐渐被临床所认识的动脉瘤，占颅内动脉瘤的1.3%（0.1%～2.8%），占所有后交通动脉瘤的6.8%（4.6%～13.0%）且后交通本身动脉瘤破裂率明显高于后交通动脉瘤，以往大家将其归入后交通动脉瘤范畴，后交通动脉起源于颈内动脉的后外侧，发出分支供血视交叉，动眼神经，丘脑腹侧核，乳头体，鞍隔，下丘脑和内囊。最大穿支：乳头体前动脉，也叫丘脑前穿支动脉，起源于后交通动脉的远侧1/3。供血视交叉下面，视束、下丘脑的后部、丘脑前部、内囊后肢等[5]。通过动脉瘤位置将后交通动脉瘤进行详细分类：颈内-后交通动脉瘤：位于颈内动脉与后交通动脉连接处；后交通动脉本身动脉瘤：位于后交通动脉上；颈内动脉动脉瘤：位于颈内动脉后壁，与后交通动脉开口无关；后交通—大脑后动脉瘤：位于后交通动脉与大脑后动脉连接处，真性后交通动脉瘤根据部位分为后交通动脉近端动脉瘤：位于后交通动脉开口2～3mm处，最常见；后交通动脉中间动脉瘤：位于后交通动脉中间部位；后交通动脉远端动脉瘤：位于后交通动脉远端，接近大脑后动脉。后交通本身动脉瘤的临床表现跟所有颅内动脉瘤表现相同，破裂后交通动脉本身动脉瘤均有SAH的表现，根据不同的Hant&Hess分级症状有相应的表现，同时后交通本身动脉瘤也会有颈内动脉-后交通动脉瘤的表现，如占位效应：动眼神经麻痹。后交通本身动脉瘤也有自己的一些特殊临表，如：缺血症状：夹层，乳头体前动脉闭塞。内囊（对侧肢体肌力减弱、）和丘脑损害表现（语言和记忆力障碍、浅感觉障碍、淡漠、自发行为减少、定向力障碍）[6]。很多后交通本身动脉瘤的临床表现为以上三者的综合。真性后交通动脉瘤的治疗包括非手术治疗及手术治疗，非手术治疗及开颅夹闭不在本文讨论，我们的7例后交通本身动脉瘤均为介入栓塞治疗，因为动脉瘤位于后交通动脉上，大多数动脉瘤位于后交通动脉开口的2～3mm处，瘤颈位于后交通动脉的下面。微导管首先进入后交通动脉内，再进入动脉瘤内，保持微导管头端的稳定性困难，可能造成弹簧圈突入载瘤动脉或导致破裂[7]。我们认为治疗前仔细分析3D图像以及颈内动脉后交通动脉形态，多角度观察动脉瘤形态，瘤颈瘤体与后交通动脉的位置关系，进行微导管头端的塑弯，利于进入瘤内并保持微导管头端稳定。必要时进行多角度多次路图下推送微导管进入瘤腔。对于血管条件差的患者，如血管迂曲严重，除利用长鞘加导引导管增加支撑力外，可尝试用塑性最简单的普通单弯微导管进行超选[8]。宽颈动脉瘤利用支架辅助技术进行栓塞。根据动脉瘤及血管形态可以选择同侧颈内动脉，覆盖动脉瘤及后交通动脉[9]；同侧颈内—后交通动脉内；后交通动脉管径必须>1.5mm，如果造影显示后交通纤细，同侧大脑后动脉前向供血，可考虑行动脉。栓塞同时闭塞后交通动脉。图1病例即行后交通闭塞，术后无明显功能障碍，仅短时出现尿崩[10]。 术中尽量减少对血管的刺激，控制性降压，良好的工作角度，及对导管导丝及不同类型支架弹簧圈的熟悉，解剖的熟悉以及动脉瘤栓塞的密实程度避免动脉瘤再次破裂出血的关键[11]。术后血性脑脊液的及时廓清以及维持患者相对高基础血压治疗，可明显降低脑血管痉挛及脑缺血的发生率[12]。
文献证实后交通本身动脉瘤破裂率明显高于后交通动脉瘤，积极的治疗对患者预后有明显改善，通过我们对7例后交通本身动脉瘤的介入栓塞治疗的经验，我们认为后交通本身动脉瘤进行介入栓塞治疗治疗方式明确有效。
[参考文献]
[1] He W，Gandhi CD，Quinn J，et al.True aneurysms of the posterior communicating artery：a systematic review and meta-analysis of individual patient data[J].World neurosurgery，2011，75（1）：64-72.
[2] Nakano Y，Saito T，Yamamoto J，et al.Surgical treatment for a ruptured true posterior communicating artery aneurysm arising on the fetal-type posterior communicating artery-two case reports and review of the literature[J].Journal of UOEH，2011，33（4）：303-312.
[3] He W，Hauptman J，Pasupuleti L，et al.True posterior communicating artery aneurysms：are they more prone to rupture？A biomorphometric analysis：Clinical article[J].Journal of Neurosurgery，2010，112（3）：611-615.
[4] Yoshida M，Watanabe M，Kuramoto S."True" posterior communicating artery aneurysm[J].Surgical Neurology，1979（5）：379-381.
[5] Kuzmik GA，Bulsara KR.Microsurgical clipping of true posterior communicating artery aneurysms[J].Acta Neurochirurgica，2012，154（9）：1707-1710.
[6] Guo J，Chen Q，Miao H，et al.True posterior communicating artery aneurysms with or without increased flow dynamical stress：Report of three cases[J].Clinical neurology and neurosurgery，2014，116：93-95.
[7] Golshani K，Ferrell A，Zomorodi A，et al.A review of the management of posterior communicating artery aneurysms in the modern era[J].Surgical neurology international，2010，1.
[8] Kaspera W，Majchrzak H，Kopera M，et al.“True” aneurysm of the posterior communicating artery as a possible effect of collateral circulation in a patient with occlusion of the internal carotid artery.A Case study and literature review[J].Min-Minimally Invasive Neurosurgery，2002，45（4）：240-244.
[9] Celik O，Kivisaari R，Kokuzawa J，et al.True posterior communicating artery aneurysm associated with arteriovenous malformation[R].first report and literature review with special focus on flow alterations，2010.
[10] Chen PR，Amin-Hanjani S，Albuquerque FC，et al. Outcome of oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysms： comparison of clipping and coiling[J].Neurosurgery，2006，58（6）：1040-1046.
[11] Kudo T.An operative complication in a patient with a true posterior communicating artery aneurysm：case report and review of the literature[J].Neurosurgery，1990，27（4）：650-653.
[12] Takao H，Murayama Y，Otsuka S，et al.Hemodynamic differences between unruptured and ruptured intracranial aneurysms during observation[J].Stroke，2012，43（5）：1436-1439.
（收稿日期：2014-11-25）
[关键词] 真性后交通动脉瘤；介入治疗；颅内动脉瘤栓塞术；回顾性分析
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-173-04
颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的常见原因之一。真性后交通动脉瘤（“True” posterior communicating artery aneurysm）占颅内动脉瘤的1.3%（0.1 %～2.8%），占所有后交通动脉瘤的6.8%（4.6%～13.0%）[1]，近年来随着人们对真性后交通动脉瘤认识的逐渐增高，后交通本身动脉瘤的病例报道不断增加，广义的后交通动脉瘤包括：颈内-后交通动脉瘤：位于颈内动脉与后交通动脉连接处；真性后交通动脉动脉瘤：位于后交通动脉上；颈内动脉动脉瘤：位于颈内动脉后壁，与后交通动脉开口无关；后交通-大脑后动脉瘤：位于后交通动脉与大脑后动脉连接处。由于后交通本身动脉瘤瘤体指向及位置复杂，而且后交通动脉结构复杂，后交通本身动脉瘤的手术治疗通常是被认为是动脉瘤手术中较难的[2]。真性后交通本身动脉瘤破裂率较其他位置动脉瘤均高[3]。血管内介入治疗已成为后交通动脉瘤治疗的主要手段，通常手术者会根据个人的经验和影像学结果进行动脉瘤介入栓塞术。山东大学附属济南市中心医院医院自2010年1月～2014年3月通过介入治疗后交通本身动脉瘤患者7例，治疗均有确切疗效，临床效果令人满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者7例，其中男2例，女5例，年龄37～65岁，平均46岁。7例均以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状入院。手术距出血时间均<72h。出血患者均有头疼等高颅压症状，1例有轻度意识障碍，所有患者均无肢体活动障碍及癫痫发作，经全脑血管造影检查证实后交通本身动脉瘤，瘤体直径4～12mm，术前Hunt-Hess分级：1级1例，2级1例，3级5例。见表1。
1.2 影像学检查
颅脑CT检查示出血以纵裂池为主1例，以患侧外侧裂池为主1例，环池出血为主5例，合并前纵裂血肿（不同大小）2例。术前颅脑CT均未见脑积水。行全脑血管造影检查明确诊断为后交通本身动脉瘤，后交通动脉近端动脉瘤（位于后交通动脉开口2～3mm处）4例，后交通动脉中间动脉瘤（位于后交通动脉中间部位）1例，后交通动脉远端动脉瘤（位于后交通动脉远端，接近大脑后动脉）1例，真性后交通动脉梭形动脉瘤1例。
1.3 治疗方法
气管插管全麻，患者均采用血管内栓塞动脉瘤。Seldinger 法穿刺股动脉，置6F导管鞘后，将6F导引导管送至颈内动脉第二颈椎水平，选择最佳工作角度，做好路径图，在电视透视下进行栓塞治疗。6例患者单纯应用微弹簧圈栓塞，1例应用支架辅助弹簧圈栓塞。应用支架辅助的患者血管内治疗前2h先口服或鼻饲波立维300mg，阿司匹林300mg。术中全身肝素化，术后72h内酌情给予低分子肝素皮下注射；常规给予波立维75mg口服，1次/d，连服3月；拜阿司匹林100mg口服，1次/d，连服6个月。所有患者术后常规应用尼莫地平持续经微量泵静脉注入，同时输甘露醇脱水降颅内压等。行反复腰椎穿刺或腰大池置管持续引流3～5d，清除蛛网膜下腔血性脑脊液。提高患者基础血压10%～20%，维持7d。以减轻脑血管痉挛及脑缺血的发生。
2 结果
7例手术顺利，1例术中出现动脉瘤破裂，出血发生在成篮后填充圈填塞时张力过大，鱼精蛋白中和肝素后继续致密填塞，出血停止。效果满意。术后CT显示少量脑室内出血，行脑室外引流。所有患者术后第1天及出院前头部CT证实无脑积水。7例患者临床症状均存在SAH症状，1例术前存在右侧动眼神经不完全瘫症状，术后1周恢复，考虑为动脉瘤占位效应，1例术后出现淡漠，出院前无明显改善，继续随访，1例术后出现尿崩，给予对症治疗，2周后症状消失。无死亡患者。出院前及术后6个月复查全脑血管造影证实动脉瘤颈栓塞完全，典型患者影像学资料见图1～2。
3 讨论
Yoshida等在1979年首次用真性后交通动脉瘤这一名称[4]。此类动脉瘤起源于后交通动脉上， 距离颈内动脉和后交通动脉的结合部2～3mm。此类后交通动脉瘤少见。真性后交通动脉瘤为近几年逐渐被临床所认识的动脉瘤，占颅内动脉瘤的1.3%（0.1%～2.8%），占所有后交通动脉瘤的6.8%（4.6%～13.0%）且后交通本身动脉瘤破裂率明显高于后交通动脉瘤，以往大家将其归入后交通动脉瘤范畴，后交通动脉起源于颈内动脉的后外侧，发出分支供血视交叉，动眼神经，丘脑腹侧核，乳头体，鞍隔，下丘脑和内囊。最大穿支：乳头体前动脉，也叫丘脑前穿支动脉，起源于后交通动脉的远侧1/3。供血视交叉下面，视束、下丘脑的后部、丘脑前部、内囊后肢等[5]。通过动脉瘤位置将后交通动脉瘤进行详细分类：颈内-后交通动脉瘤：位于颈内动脉与后交通动脉连接处；后交通动脉本身动脉瘤：位于后交通动脉上；颈内动脉动脉瘤：位于颈内动脉后壁，与后交通动脉开口无关；后交通—大脑后动脉瘤：位于后交通动脉与大脑后动脉连接处，真性后交通动脉瘤根据部位分为后交通动脉近端动脉瘤：位于后交通动脉开口2～3mm处，最常见；后交通动脉中间动脉瘤：位于后交通动脉中间部位；后交通动脉远端动脉瘤：位于后交通动脉远端，接近大脑后动脉。后交通本身动脉瘤的临床表现跟所有颅内动脉瘤表现相同，破裂后交通动脉本身动脉瘤均有SAH的表现，根据不同的Hant&Hess分级症状有相应的表现，同时后交通本身动脉瘤也会有颈内动脉-后交通动脉瘤的表现，如占位效应：动眼神经麻痹。后交通本身动脉瘤也有自己的一些特殊临表，如：缺血症状：夹层，乳头体前动脉闭塞。内囊（对侧肢体肌力减弱、）和丘脑损害表现（语言和记忆力障碍、浅感觉障碍、淡漠、自发行为减少、定向力障碍）[6]。很多后交通本身动脉瘤的临床表现为以上三者的综合。真性后交通动脉瘤的治疗包括非手术治疗及手术治疗，非手术治疗及开颅夹闭不在本文讨论，我们的7例后交通本身动脉瘤均为介入栓塞治疗，因为动脉瘤位于后交通动脉上，大多数动脉瘤位于后交通动脉开口的2～3mm处，瘤颈位于后交通动脉的下面。微导管首先进入后交通动脉内，再进入动脉瘤内，保持微导管头端的稳定性困难，可能造成弹簧圈突入载瘤动脉或导致破裂[7]。我们认为治疗前仔细分析3D图像以及颈内动脉后交通动脉形态，多角度观察动脉瘤形态，瘤颈瘤体与后交通动脉的位置关系，进行微导管头端的塑弯，利于进入瘤内并保持微导管头端稳定。必要时进行多角度多次路图下推送微导管进入瘤腔。对于血管条件差的患者，如血管迂曲严重，除利用长鞘加导引导管增加支撑力外，可尝试用塑性最简单的普通单弯微导管进行超选[8]。宽颈动脉瘤利用支架辅助技术进行栓塞。根据动脉瘤及血管形态可以选择同侧颈内动脉，覆盖动脉瘤及后交通动脉[9]；同侧颈内—后交通动脉内；后交通动脉管径必须>1.5mm，如果造影显示后交通纤细，同侧大脑后动脉前向供血，可考虑行动脉。栓塞同时闭塞后交通动脉。图1病例即行后交通闭塞，术后无明显功能障碍，仅短时出现尿崩[10]。 术中尽量减少对血管的刺激，控制性降压，良好的工作角度，及对导管导丝及不同类型支架弹簧圈的熟悉，解剖的熟悉以及动脉瘤栓塞的密实程度避免动脉瘤再次破裂出血的关键[11]。术后血性脑脊液的及时廓清以及维持患者相对高基础血压治疗，可明显降低脑血管痉挛及脑缺血的发生率[12]。
文献证实后交通本身动脉瘤破裂率明显高于后交通动脉瘤，积极的治疗对患者预后有明显改善，通过我们对7例后交通本身动脉瘤的介入栓塞治疗的经验，我们认为后交通本身动脉瘤进行介入栓塞治疗治疗方式明确有效。
[参考文献]
[1] He W，Gandhi CD，Quinn J，et al.True aneurysms of the posterior communicating artery：a systematic review and meta-analysis of individual patient data[J].World neurosurgery，2011，75（1）：64-72.
[2] Nakano Y，Saito T，Yamamoto J，et al.Surgical treatment for a ruptured true posterior communicating artery aneurysm arising on the fetal-type posterior communicating artery-two case reports and review of the literature[J].Journal of UOEH，2011，33（4）：303-312.
[3] He W，Hauptman J，Pasupuleti L，et al.True posterior communicating artery aneurysms：are they more prone to rupture？A biomorphometric analysis：Clinical article[J].Journal of Neurosurgery，2010，112（3）：611-615.
[4] Yoshida M，Watanabe M，Kuramoto S."True" posterior communicating artery aneurysm[J].Surgical Neurology，1979（5）：379-381.
[5] Kuzmik GA，Bulsara KR.Microsurgical clipping of true posterior communicating artery aneurysms[J].Acta Neurochirurgica，2012，154（9）：1707-1710.
[6] Guo J，Chen Q，Miao H，et al.True posterior communicating artery aneurysms with or without increased flow dynamical stress：Report of three cases[J].Clinical neurology and neurosurgery，2014，116：93-95.
[7] Golshani K，Ferrell A，Zomorodi A，et al.A review of the management of posterior communicating artery aneurysms in the modern era[J].Surgical neurology international，2010，1.
[8] Kaspera W，Majchrzak H，Kopera M，et al.“True” aneurysm of the posterior communicating artery as a possible effect of collateral circulation in a patient with occlusion of the internal carotid artery.A Case study and literature review[J].Min-Minimally Invasive Neurosurgery，2002，45（4）：240-244.
[9] Celik O，Kivisaari R，Kokuzawa J，et al.True posterior communicating artery aneurysm associated with arteriovenous malformation[R].first report and literature review with special focus on flow alterations，2010.
[10] Chen PR，Amin-Hanjani S，Albuquerque FC，et al. Outcome of oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysms： comparison of clipping and coiling[J].Neurosurgery，2006，58（6）：1040-1046.
[11] Kudo T.An operative complication in a patient with a true posterior communicating artery aneurysm：case report and review of the literature[J].Neurosurgery，1990，27（4）：650-653.
[12] Takao H，Murayama Y，Otsuka S，et al.Hemodynamic differences between unruptured and ruptured intracranial aneurysms during observation[J].Stroke，2012，43（5）：1436-1439.
（收稿日期：2014-11-25）