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摘 要 目的：探讨靶控输注丙泊酚复合小剂量芬太尼是否可以完成体表四肢恶性肿瘤非插管手术及最佳剂量。方法：84例乳腺癌、皮肤癌、四肢、会阴部肿瘤手术的病人，随机分为三组（n=28）,三组均靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度3μg/ml），诱导量为1mg/kg。A组芬太尼诱导量为0.01mg/kg,B组为0.02mg/kg,C组为0.03mg/kg。芬太尼分次静注，0.02mg/（30秒·次）。诱导后30分钟切皮。记录诱导前，诱导后,切皮时及手术结束后SPO2、平均动脉压（MAP）、HR及意识消失和恢复的时间以及呼吸暂停情况、丙泊酚、芬太尼的用量，手术结束后观察恶心、呕吐等不良反应的发生率。结果：三组病人术中需要追加芬太尼的量、SPO2、平均动脉压（MAP）、HR比较无显著差异，呼吸暂停时间、手术时间、丙泊酚用量比较无显著差异。芬太尼用量比较A组与B组接近，C组大于A、B组(P<0.05)。苏醒时间A组与B组接近，C组延长(P<0.05)。三组病人均未发生恶心、呕吐。结论：靶控输注丙泊酚复合小剂量芬太尼可以完成体表四肢恶性肿瘤的非插管手术，但是需要加强呼吸管理。其中靶控输注丙泊酚血浆靶浓度为3μg/ml时，芬太尼诱导的最佳剂量为0.02mg/kg。
关键词靶控输注 丙泊酚 芬太尼 气管插管
资料与方法
病例选择与分组：择期禁食乳腺癌手术21例，皮肤癌手术21例，四肢肿瘤手术21例，会阴部肿瘤手术21例，年龄45～73岁，体重40～80kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。每组病人随机分三组，再随机组合成A、B、C三组。
麻醉方法：麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，东莨菪碱0.3mg。入室后开放静脉，连续监测无创血压（NBP），心电图（ECG），脉搏氧饱合度（SPO2）。麻醉诱导：丙泊酚1mg/kg缓慢推注，马上开始持续输注10mg/（kg·小时）,10分钟后减为8mg/（kg·小时），20分钟后减为6mg/（kg·小时）（此方法可以维持血浆靶浓度为3μg/ml）。A组芬太尼诱导量为0.01mg/kg，B组为0.02mg/kg,C组为0.03mg/kg。芬太尼分次静注，0.02mg/（30秒·次）。诱导后30分钟切皮。面罩吸氧，舌后坠的病人可置入口咽通气道或鼻咽通气道，呼吸暂停的病人面罩加压给氧至呼吸恢复。术中若血压心率高于基础值20%则追加芬太尼0.02mg/次，间隔40～60分钟，累计0.05～0.1mg。若无改善可给予盐酸乌拉地尔12.5mg/次。
观察项目：记录诱导前、诱导后、切皮时及手术结束后 SPO2、平均动脉压（MAP）、HR及意识消失和恢复的时间以及呼吸暂停情况、丙泊酚、芬太尼的用量，手术结束后观察恶心、呕吐等不良反应的发生率。
统计学分析：计量资料用均数±标准差（X±s）表示，组间的比较采用成组t检验，P＜0.05，
表示有显著性差异。
结 果
三组病人一般资料比较差异无统计学意义，A组病人诱导后呼吸暂停发生2例，切皮时有9例发生躁动，需要追加芬太尼；B组病人诱导后呼吸暂停发生3例，切皮时有4例发生躁动，需要追加芬太尼；C组病人诱导后呼吸暫停发生8例，切皮时有3例发生躁动，需要追加芬太尼。三组病人术中需要追加芬太尼的量、SPO2、平均动脉压（MAP）、HR比较无显著差异，呼吸暂停时间、手术时间、丙泊酚用量比较无显著差异。芬太尼用量比较A组与B组接近，C组大于A、B组(P<0.05)。苏醒时间A组与B组接近，C组延长(P<0.05)。三组病人均未发生恶心、呕吐。
讨 论
本文所有参加实验的患者均为体表四肢局部恶性肿瘤患者，传统的局麻会导致癌细胞血行传播，气管插管静脉全麻又增加了患者的经济负担，同时气管插管的机械损伤以及并发症不利于患者的术后恢复，所以我们探讨采用丙泊酚复合芬太尼单纯静脉麻醉的方法来完成手术。
丙泊酚是一种起效迅速、作用持续时间短、苏醒迅速、完全、平稳，无精神症状的镇静麻醉药。还有明显的拮抗呕吐反射及胃肠平缓肌收缩的作用[1，2]。常被应用于门诊检查及短小手术。丙泊酚与芬太尼伍用，可以明显减少丙泊酚的用量，减轻其对循环系统的抑制作用，同时可以增强催眠效果，抑制伤害性刺激[3]。
TCI技术更容易保持稳定的麻醉深度，可以按临床需要调节麻醉镇静，镇痛深度，并且少有血流动力学剧烈波动和意外清醒，患者的自主呼吸容易维持，不需要为镇静进行过多干预。TCI容易操作，有利于调控麻醉深度和估计苏醒时间。我们选用丙泊酚血浆靶浓度为3μg/ml，患者意识的抑制程度深，应激反应能力低，对于疼痛的刺激反应淡漠，又由于丙泊酚与芬太尼的协同作用[3]，芬太尼的用量小，对呼吸循环的干扰减小。
TCI丙泊酚一般不会引起患者呼吸暂停，伍用芬太尼时，当静脉使用芬太尼达到药物浓度的高峰，会引起呼吸暂停。所以在实验过程中我们采用分次少量推注芬太尼的办法，当我们选用芬太尼的诱导剂量为0.02mg/kg时，患者切皮躁动的发生率低，呼吸暂停的发生率也比较低，因此我们认为：在单纯静脉麻醉不插管的体表四肢手术中，当TCI丙泊酚的血浆靶浓度为3μg/ml时，芬太尼的最佳诱导剂量为0.02mg/kg。
由于丙泊酚和芬太尼对呼吸循环的抑制作用，上述麻醉方法不适用于慢性阻塞性肺部疾病、急性上呼吸道感染、胃潴留、休克、严重高血压以及心衰的患者。在实施麻醉的过程中应严密监测病人，必要时给予适当的呼吸辅助，保持呼吸道通畅，并常规备好气管插管等复苏设备。
靶控输注丙泊酚复合芬太尼在体表四肢恶性肿瘤非插管手术全麻中有较好的临床效果，术后恢复平稳，可以安全使用。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：295~297
2 黄宇光，罗爱伦.21世纪医师丛书麻醉分册.第11版.北京：中国协和医科大学出版社，2000：62
3 上官王宁，段世明.异丙酚的药物相互作用.国外医学麻醉与复苏分册.2002，23:206~208
关键词靶控输注 丙泊酚 芬太尼 气管插管
资料与方法
病例选择与分组：择期禁食乳腺癌手术21例，皮肤癌手术21例，四肢肿瘤手术21例，会阴部肿瘤手术21例，年龄45～73岁，体重40～80kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。每组病人随机分三组，再随机组合成A、B、C三组。
麻醉方法：麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，东莨菪碱0.3mg。入室后开放静脉，连续监测无创血压（NBP），心电图（ECG），脉搏氧饱合度（SPO2）。麻醉诱导：丙泊酚1mg/kg缓慢推注，马上开始持续输注10mg/（kg·小时）,10分钟后减为8mg/（kg·小时），20分钟后减为6mg/（kg·小时）（此方法可以维持血浆靶浓度为3μg/ml）。A组芬太尼诱导量为0.01mg/kg，B组为0.02mg/kg,C组为0.03mg/kg。芬太尼分次静注，0.02mg/（30秒·次）。诱导后30分钟切皮。面罩吸氧，舌后坠的病人可置入口咽通气道或鼻咽通气道，呼吸暂停的病人面罩加压给氧至呼吸恢复。术中若血压心率高于基础值20%则追加芬太尼0.02mg/次，间隔40～60分钟，累计0.05～0.1mg。若无改善可给予盐酸乌拉地尔12.5mg/次。
观察项目：记录诱导前、诱导后、切皮时及手术结束后 SPO2、平均动脉压（MAP）、HR及意识消失和恢复的时间以及呼吸暂停情况、丙泊酚、芬太尼的用量，手术结束后观察恶心、呕吐等不良反应的发生率。
统计学分析：计量资料用均数±标准差（X±s）表示，组间的比较采用成组t检验，P＜0.05，
表示有显著性差异。
结 果
三组病人一般资料比较差异无统计学意义，A组病人诱导后呼吸暂停发生2例，切皮时有9例发生躁动，需要追加芬太尼；B组病人诱导后呼吸暂停发生3例，切皮时有4例发生躁动，需要追加芬太尼；C组病人诱导后呼吸暫停发生8例，切皮时有3例发生躁动，需要追加芬太尼。三组病人术中需要追加芬太尼的量、SPO2、平均动脉压（MAP）、HR比较无显著差异，呼吸暂停时间、手术时间、丙泊酚用量比较无显著差异。芬太尼用量比较A组与B组接近，C组大于A、B组(P<0.05)。苏醒时间A组与B组接近，C组延长(P<0.05)。三组病人均未发生恶心、呕吐。
讨 论
本文所有参加实验的患者均为体表四肢局部恶性肿瘤患者，传统的局麻会导致癌细胞血行传播，气管插管静脉全麻又增加了患者的经济负担，同时气管插管的机械损伤以及并发症不利于患者的术后恢复，所以我们探讨采用丙泊酚复合芬太尼单纯静脉麻醉的方法来完成手术。
丙泊酚是一种起效迅速、作用持续时间短、苏醒迅速、完全、平稳，无精神症状的镇静麻醉药。还有明显的拮抗呕吐反射及胃肠平缓肌收缩的作用[1，2]。常被应用于门诊检查及短小手术。丙泊酚与芬太尼伍用，可以明显减少丙泊酚的用量，减轻其对循环系统的抑制作用，同时可以增强催眠效果，抑制伤害性刺激[3]。
TCI技术更容易保持稳定的麻醉深度，可以按临床需要调节麻醉镇静，镇痛深度，并且少有血流动力学剧烈波动和意外清醒，患者的自主呼吸容易维持，不需要为镇静进行过多干预。TCI容易操作，有利于调控麻醉深度和估计苏醒时间。我们选用丙泊酚血浆靶浓度为3μg/ml，患者意识的抑制程度深，应激反应能力低，对于疼痛的刺激反应淡漠，又由于丙泊酚与芬太尼的协同作用[3]，芬太尼的用量小，对呼吸循环的干扰减小。
TCI丙泊酚一般不会引起患者呼吸暂停，伍用芬太尼时，当静脉使用芬太尼达到药物浓度的高峰，会引起呼吸暂停。所以在实验过程中我们采用分次少量推注芬太尼的办法，当我们选用芬太尼的诱导剂量为0.02mg/kg时，患者切皮躁动的发生率低，呼吸暂停的发生率也比较低，因此我们认为：在单纯静脉麻醉不插管的体表四肢手术中，当TCI丙泊酚的血浆靶浓度为3μg/ml时，芬太尼的最佳诱导剂量为0.02mg/kg。
由于丙泊酚和芬太尼对呼吸循环的抑制作用，上述麻醉方法不适用于慢性阻塞性肺部疾病、急性上呼吸道感染、胃潴留、休克、严重高血压以及心衰的患者。在实施麻醉的过程中应严密监测病人，必要时给予适当的呼吸辅助，保持呼吸道通畅，并常规备好气管插管等复苏设备。
靶控输注丙泊酚复合芬太尼在体表四肢恶性肿瘤非插管手术全麻中有较好的临床效果，术后恢复平稳，可以安全使用。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：295~297
2 黄宇光，罗爱伦.21世纪医师丛书麻醉分册.第11版.北京：中国协和医科大学出版社，2000：62
3 上官王宁，段世明.异丙酚的药物相互作用.国外医学麻醉与复苏分册.2002，23:206~208