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【关键词】 ICU;床旁超声技术;容量反应性;可行性
中图分类号：R445.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.008
Study on feasibility of bedside ultrasound technique in evaluation in capacity responsiveness of ICU patients
LU Yi1，LI Jun，HUANG Zhongshi，CHEN Chengcai，HUANG Gao，YAO Guosheng
【Abstract】 Objective To preliminarily study the feasibility of measuring collapse index of inferior vena cava（IVC-CI） and cardiac output（CO） by bedside ultrasound technique in intensive care unit（ICU）.
Methods A prospective study was performed，IVC-CI and CO in 30 adult patients who transferred to Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities were respectively measured by ICU physicians and ultrasound physicians by bedside ultrasound instrument.Meanwhile，statistical analysis was carried out on difference between operating time （T） and the measured IVC-CI and CO.
Results Difference of T，IVC-CI and CO between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.
Conclusion ICU physicians in our hospital can independently measure the IVC-CI and the CO by bedside ultrasound technique，and can ensure accurate and reliable measurement results.It has wide clinical application value and prospect for the rapid diagnosis and treatment of patients in ICU.
【Key words】 ICU;bedside ultrasound technique;capacity responsiveness;feasibility
床旁超声具有便捷、可持续重复操作、无创、避免过度搬运患者、缩短检查时间和无需中断相关诊疗等技术优势，其在ICU患者的快速诊断、后续治疗评估和持续病情监测过程中发挥不可比拟的重要作用。2013年，国内发布了《急诊超声标准操作規范》[1]，用于推广床旁超声技术的临床应用;而次年，美国心脏超声协会公开发布床旁急诊心脏超声（FOCUS）专家共识[2]，其特别指出，利用床旁超声技术的快速诊断，结合临床表现，以目标为导向，制定和优化个体的治疗方案。而2017年《中国重症超声专家共识》指出运用重症超声技术，可实时管理血流动力学治疗和呼吸治疗，进行问题导向的、多目标整合的动态评估，与其他监测手段共同获得重要监测和评估数据，为诊断与治疗调整提供及时、准确的指导[15]。目前已有众多国内研究表明，应用床旁超声技术动态监测下腔静脉塌陷指数（Collapse index of inferior vena cava，IVC-CI）和心输出量（Cardiac output，CO），达到滴定式治疗或精细血流动力学管理的目标，最终提高ICU整体的诊治能力[9，12～13]。故本课题初步探讨我院ICU医师独立应用床旁超声技术测量下腔静脉塌陷指数和心输出量的可行性。
1.1 研究对象
采用前瞻性研究方法，选择从2017年5月至8月期间入住我院ICU病房的30例成年患者，本课题符合伦理学标准，并通过本院医学伦理委员会的批准，同时获得患者或其家属的知情同意。
1.2 使用仪器
超声心动图仪器采用荷兰飞利浦公司EPIQ7C，探头型号S5-1，频率1～5 MHz，型号S3-8，频率3～8 MHz。
1.3 研究方法
整个研究过程均由本院参加过床旁超声专项技术培训班的ICU高年资主治以上医师和超声心动图科高年资主治以上医师分别各自对30例患者完成床旁超声检查操作。患者入住ICU后，在同一时段内由ICU医师和超声心动图科医师分别单独使用床旁超声仪测量IVC-CI和CO，不分前后操作，随机安排，并尽量缩短两位操作者的检查间隔时间。超声检查过程，所有患者均取仰卧位。如有需要气管插管和呼吸机通气患者，要求两位操作者均在相同的呼吸机参数下完成测量。最后分别记录两位操作者完成每位患者超声检查所需时间（T），IVC-CI和CO。
1.3.1 IVC-CI测量方法
患者空腹时，自第8肋间充分显示下腔静脉入右心房 2 cm内纵断面的管腔结构，而后测量下腔静脉吸气末、呼气末内径，IVC-CI=（呼气末下降静脉内径-吸气末下静脉内径）/呼气末下降静脉内径。
1.3.2 CO测量方法
采用双平面Simpson法在心尖四腔及两腔切面测量收缩末期容积（End systolic volume，ESV）及舒张末期容积（End diastolic volume，EDV），每搏量SV=EDV-ESV，CO=SV×HR（心率，Heart rate，HR）。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
ICU医师独立操作床旁超声仪完成IVC-CI和CO测量过程如下图1A～D。结果显示，两位医师完成超声检查用时差异无统计学意义（P>0.05）;两者分别测出的IVC-CI值和CO值亦无统计学意义（P>0.05）。见表1。
众所周知，在ICU的抢救过程中，往往因为患者不稳定的生命体征，外出检查的风险极大，而无法完善相关检查，比如CT、心脏超声等，导致不能明确病因，最终影响临床诊治。而床旁超声操作有别于常规的超声科检查，是临床医师根据患者临床表现和相关检查，在床边有针对性地对某些组织和器官进行检查和测量，以达到快速诊断、指导治疗和疗效评估的目的[3]。并能在尽量不搬动患者的情况下，在尽量短的时间内完成检查并得出结果，同时又不用中断其他诊治操作。但也有不少人一直质疑ICU医师独立开展床旁超声技术的有效性、准确性和临床可行性。国内相关研究表明ICU医师在经过短期的专项超声技术（超声心动图）培训后，在平均时间不到12 min内，可以完成绝大多数患者的超声诊断检查（97.7%），并能正确解读大部分患者的检查结果（85.2%）[4]。另外，王小亭等[5]研究分析重症超声管理（PCUM）方案发现，床旁超声检查完成初步诊断用时为（15±6）min，正确率为93%。可见，ICU医师在床旁为危重患者开展部分心脏血管超声检查技术是可行的。
床旁超声检查既快速、便捷、无创、准确，较少受到组织和血管解剖结构的影响，又经济实用，十分适合开展于经济欠发达地区或者用于经济困难的患者。而本地区关于ICU医师独立开展床旁超声技术的相关研究较少或者比较欠缺，本课题注重结合本地区经济欠发达、高端精尖的医疗设备相对紧缺等区域特点，初步探讨我院ICU医师独立应用床旁超声技术测量IVC-CI和CO的可行性。研究结果显示，ICU医师经过床旁超声专项技术短期培训后，完成IVC-CI和CO的测量用时与超声科医师用时之间差异不大，而且所得结果差异也无统计学意义。由此可推断我院ICU医师可独立开展部分心脏血管床旁超声技术，并保证较准确可靠的测量结果。相关研究[6～8]指出，IVC-CI可作为右房压的敏感度和特异度指标。最近国内临床研究也表明，IVC-CI可以作为临床判断重症患者容量反应性的指标[9]。另外，有研究表明[10]，目标导向重症超声可提供极具临床价值的丰富信息，通过循环评估等，修正众多不合理的液体复苏方案，且在基层医院ICU病房的临床诊断有较高的应用价值[11]。
如果在争分夺秒的临床抢救过程中，ICU医师能准确利用床旁超声技术，通过监测IVC-CI评估容量状态和监测CO评估心脏功能，做到快速早期诊断、制定个体优化的治疗方案、实时评估和反馈疗效并能及时调整诊治方案，将很有可能明显提高ICU患者的抢救成功率和改善治疗的预后[12～14]。本研究虽存在不足之处，比如研究病例数较少等，但对于初步探讨本地区ICU医师独立开展床旁超声技术的可行性仍有一定的实践意义。
[1] 急诊超声标准操作规范专家组.急诊超声标准操作规范[J].中华急诊医学杂志，2013，22（7）：700-711.
[2] Via G，Hussain A，Well M，et al.International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound[J].J Am Soc Echocardiogr，2014，27（7）：683.el- 683，e33.
[3] Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319-322.
[4] 張丽娜，艾宇航，刘志勇.重症医学医师主导的床旁目标导向超声心动图检查在ICU应用的可行性研究[J].中国危重病急救医学，2012，24（12）：739-741.
[5] 王小亭，赵 华，刘大为，等.重症超声快速管理方案在ICU 重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用[J].中华内科杂志，2014，53（10）：793-798. [6] Kircher BJ，Himelman RB，Schiller NB.Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava[J].Am J Cardiol，1990，66（4）：493-496.
[7] Clevert DA，Weckbach S，Kopp R，et al.Imaging of aortic lesions with color coded duplex sonography and contrast-enhanced ultrasound versus multislice computed tomography（MS-CT） angiography[J].Clin Hemorheol Microcirc，2008，40（4）：267-279.
[8] Stawicki SP，Braslow BM，Panebianco NL，et al.Intensivist use of hand-carried ultrasonography to measure IVC collapsibility in estimating intravascular volume status：correlations with CVP[J].J Am Coll Surg，2009，209（1）：555-561.
[9] 朱煒华，万林骏，万晓红，等.肱动脉峰流速变异度和下腔静脉呼吸变异度对容量反应性的评估作用[J].中华危重病急救医学，2016，28（8）：713-717.
[10] 尹万红，周 然，吴 红，等.目标导向重症超声在芦山地震创伤伤员应急救治中的作用[J].中华医学杂志，2014，94（15）：1135-1138.
[11] 邬艺渊，尹万红，李 希，等.重症超声在基层重症病房临床诊断中的应用价值研究[J].实用医院临床杂志，2017，14（4）：194-196.
[12] 刘丽霞，吴佳骞，武巧云，等.潮气量对呼吸衰竭患者右心功能的影响[J].中华内科杂志，2017，56（6）： 419-425.
[13] 李 莉，艾宇航，姜 宋，等.改良重症超声快速管理方案在重症腹源性呼吸困难和/或血流动力学不稳定患者腹部病因诊断中的作用[J].中华内科杂志，2017，56（8）：583-587.
[14] 吕立文，唐宇涛，罗 丽，等.感染性休克患者应用重症超声与连续心排血量监测（PiCCO）对比监测指导液体复苏的应用[J].中国医药导刊，2017，19（4）：325-328.
[15] 王小亭，刘大为，于凯江，等.中国重症超声专家共识[J].临床荟萃，2017，32（5）：369-383.
中图分类号：R445.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.008
Study on feasibility of bedside ultrasound technique in evaluation in capacity responsiveness of ICU patients
LU Yi1，LI Jun，HUANG Zhongshi，CHEN Chengcai，HUANG Gao，YAO Guosheng
【Abstract】 Objective To preliminarily study the feasibility of measuring collapse index of inferior vena cava（IVC-CI） and cardiac output（CO） by bedside ultrasound technique in intensive care unit（ICU）.
Methods A prospective study was performed，IVC-CI and CO in 30 adult patients who transferred to Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities were respectively measured by ICU physicians and ultrasound physicians by bedside ultrasound instrument.Meanwhile，statistical analysis was carried out on difference between operating time （T） and the measured IVC-CI and CO.
Results Difference of T，IVC-CI and CO between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.
Conclusion ICU physicians in our hospital can independently measure the IVC-CI and the CO by bedside ultrasound technique，and can ensure accurate and reliable measurement results.It has wide clinical application value and prospect for the rapid diagnosis and treatment of patients in ICU.
【Key words】 ICU;bedside ultrasound technique;capacity responsiveness;feasibility
床旁超声具有便捷、可持续重复操作、无创、避免过度搬运患者、缩短检查时间和无需中断相关诊疗等技术优势，其在ICU患者的快速诊断、后续治疗评估和持续病情监测过程中发挥不可比拟的重要作用。2013年，国内发布了《急诊超声标准操作規范》[1]，用于推广床旁超声技术的临床应用;而次年，美国心脏超声协会公开发布床旁急诊心脏超声（FOCUS）专家共识[2]，其特别指出，利用床旁超声技术的快速诊断，结合临床表现，以目标为导向，制定和优化个体的治疗方案。而2017年《中国重症超声专家共识》指出运用重症超声技术，可实时管理血流动力学治疗和呼吸治疗，进行问题导向的、多目标整合的动态评估，与其他监测手段共同获得重要监测和评估数据，为诊断与治疗调整提供及时、准确的指导[15]。目前已有众多国内研究表明，应用床旁超声技术动态监测下腔静脉塌陷指数（Collapse index of inferior vena cava，IVC-CI）和心输出量（Cardiac output，CO），达到滴定式治疗或精细血流动力学管理的目标，最终提高ICU整体的诊治能力[9，12～13]。故本课题初步探讨我院ICU医师独立应用床旁超声技术测量下腔静脉塌陷指数和心输出量的可行性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用前瞻性研究方法，选择从2017年5月至8月期间入住我院ICU病房的30例成年患者，本课题符合伦理学标准，并通过本院医学伦理委员会的批准，同时获得患者或其家属的知情同意。
1.2 使用仪器
超声心动图仪器采用荷兰飞利浦公司EPIQ7C，探头型号S5-1，频率1～5 MHz，型号S3-8，频率3～8 MHz。
1.3 研究方法
整个研究过程均由本院参加过床旁超声专项技术培训班的ICU高年资主治以上医师和超声心动图科高年资主治以上医师分别各自对30例患者完成床旁超声检查操作。患者入住ICU后，在同一时段内由ICU医师和超声心动图科医师分别单独使用床旁超声仪测量IVC-CI和CO，不分前后操作，随机安排，并尽量缩短两位操作者的检查间隔时间。超声检查过程，所有患者均取仰卧位。如有需要气管插管和呼吸机通气患者，要求两位操作者均在相同的呼吸机参数下完成测量。最后分别记录两位操作者完成每位患者超声检查所需时间（T），IVC-CI和CO。
1.3.1 IVC-CI测量方法
患者空腹时，自第8肋间充分显示下腔静脉入右心房 2 cm内纵断面的管腔结构，而后测量下腔静脉吸气末、呼气末内径，IVC-CI=（呼气末下降静脉内径-吸气末下静脉内径）/呼气末下降静脉内径。
1.3.2 CO测量方法
采用双平面Simpson法在心尖四腔及两腔切面测量收缩末期容积（End systolic volume，ESV）及舒张末期容积（End diastolic volume，EDV），每搏量SV=EDV-ESV，CO=SV×HR（心率，Heart rate，HR）。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结 果
ICU医师独立操作床旁超声仪完成IVC-CI和CO测量过程如下图1A～D。结果显示，两位医师完成超声检查用时差异无统计学意义（P>0.05）;两者分别测出的IVC-CI值和CO值亦无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨 论
众所周知，在ICU的抢救过程中，往往因为患者不稳定的生命体征，外出检查的风险极大，而无法完善相关检查，比如CT、心脏超声等，导致不能明确病因，最终影响临床诊治。而床旁超声操作有别于常规的超声科检查，是临床医师根据患者临床表现和相关检查，在床边有针对性地对某些组织和器官进行检查和测量，以达到快速诊断、指导治疗和疗效评估的目的[3]。并能在尽量不搬动患者的情况下，在尽量短的时间内完成检查并得出结果，同时又不用中断其他诊治操作。但也有不少人一直质疑ICU医师独立开展床旁超声技术的有效性、准确性和临床可行性。国内相关研究表明ICU医师在经过短期的专项超声技术（超声心动图）培训后，在平均时间不到12 min内，可以完成绝大多数患者的超声诊断检查（97.7%），并能正确解读大部分患者的检查结果（85.2%）[4]。另外，王小亭等[5]研究分析重症超声管理（PCUM）方案发现，床旁超声检查完成初步诊断用时为（15±6）min，正确率为93%。可见，ICU医师在床旁为危重患者开展部分心脏血管超声检查技术是可行的。
床旁超声检查既快速、便捷、无创、准确，较少受到组织和血管解剖结构的影响，又经济实用，十分适合开展于经济欠发达地区或者用于经济困难的患者。而本地区关于ICU医师独立开展床旁超声技术的相关研究较少或者比较欠缺，本课题注重结合本地区经济欠发达、高端精尖的医疗设备相对紧缺等区域特点，初步探讨我院ICU医师独立应用床旁超声技术测量IVC-CI和CO的可行性。研究结果显示，ICU医师经过床旁超声专项技术短期培训后，完成IVC-CI和CO的测量用时与超声科医师用时之间差异不大，而且所得结果差异也无统计学意义。由此可推断我院ICU医师可独立开展部分心脏血管床旁超声技术，并保证较准确可靠的测量结果。相关研究[6～8]指出，IVC-CI可作为右房压的敏感度和特异度指标。最近国内临床研究也表明，IVC-CI可以作为临床判断重症患者容量反应性的指标[9]。另外，有研究表明[10]，目标导向重症超声可提供极具临床价值的丰富信息，通过循环评估等，修正众多不合理的液体复苏方案，且在基层医院ICU病房的临床诊断有较高的应用价值[11]。
如果在争分夺秒的临床抢救过程中，ICU医师能准确利用床旁超声技术，通过监测IVC-CI评估容量状态和监测CO评估心脏功能，做到快速早期诊断、制定个体优化的治疗方案、实时评估和反馈疗效并能及时调整诊治方案，将很有可能明显提高ICU患者的抢救成功率和改善治疗的预后[12～14]。本研究虽存在不足之处，比如研究病例数较少等，但对于初步探讨本地区ICU医师独立开展床旁超声技术的可行性仍有一定的实践意义。
参 考 文 献
[1] 急诊超声标准操作规范专家组.急诊超声标准操作规范[J].中华急诊医学杂志，2013，22（7）：700-711.
[2] Via G，Hussain A，Well M，et al.International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound[J].J Am Soc Echocardiogr，2014，27（7）：683.el- 683，e33.
[3] Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319-322.
[4] 張丽娜，艾宇航，刘志勇.重症医学医师主导的床旁目标导向超声心动图检查在ICU应用的可行性研究[J].中国危重病急救医学，2012，24（12）：739-741.
[5] 王小亭，赵 华，刘大为，等.重症超声快速管理方案在ICU 重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用[J].中华内科杂志，2014，53（10）：793-798. [6] Kircher BJ，Himelman RB，Schiller NB.Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava[J].Am J Cardiol，1990，66（4）：493-496.
[7] Clevert DA，Weckbach S，Kopp R，et al.Imaging of aortic lesions with color coded duplex sonography and contrast-enhanced ultrasound versus multislice computed tomography（MS-CT） angiography[J].Clin Hemorheol Microcirc，2008，40（4）：267-279.
[8] Stawicki SP，Braslow BM，Panebianco NL，et al.Intensivist use of hand-carried ultrasonography to measure IVC collapsibility in estimating intravascular volume status：correlations with CVP[J].J Am Coll Surg，2009，209（1）：555-561.
[9] 朱煒华，万林骏，万晓红，等.肱动脉峰流速变异度和下腔静脉呼吸变异度对容量反应性的评估作用[J].中华危重病急救医学，2016，28（8）：713-717.
[10] 尹万红，周 然，吴 红，等.目标导向重症超声在芦山地震创伤伤员应急救治中的作用[J].中华医学杂志，2014，94（15）：1135-1138.
[11] 邬艺渊，尹万红，李 希，等.重症超声在基层重症病房临床诊断中的应用价值研究[J].实用医院临床杂志，2017，14（4）：194-196.
[12] 刘丽霞，吴佳骞，武巧云，等.潮气量对呼吸衰竭患者右心功能的影响[J].中华内科杂志，2017，56（6）： 419-425.
[13] 李 莉，艾宇航，姜 宋，等.改良重症超声快速管理方案在重症腹源性呼吸困难和/或血流动力学不稳定患者腹部病因诊断中的作用[J].中华内科杂志，2017，56（8）：583-587.
[14] 吕立文，唐宇涛，罗 丽，等.感染性休克患者应用重症超声与连续心排血量监测（PiCCO）对比监测指导液体复苏的应用[J].中国医药导刊，2017，19（4）：325-328.
[15] 王小亭，刘大为，于凯江，等.中国重症超声专家共识[J].临床荟萃，2017，32（5）：369-383.