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【摘要】目的：评估家庭医生团队社区管理严重精神障碍患者的效果。方法：2019年以家庭医生团队模式管理上海市金山区山阳镇448例在册严重精神障碍患者，家庭医生团队管理前后对患者和同住家属分别进行2次家庭问卷调查。结果：2019年家庭医生团队管理患者较2018年常规管理：社区管理服务质量在服务内容、业务水平、服务态度等几个方面满意度有很大的提高，均有统计学差异（P<0.05）；患者对血压监测、血糖监测、心肺听诊、心理疏导的需求均升高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：家庭医生团队联合管理严重精神障患者后，社区管理服务质量满意度、患者卫生服务需求都有明显的提升，对今后开展心身结合模式服务管理严重精神障碍患者具有重要意义。
【关键词】家庭医生团队；精神障碍；服务质量；卫生需求
[中图分类号]R473.74 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0173-02
严重精神障碍主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种疾病。符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不限于上述六种疾病[1]。
2007年《柳叶刀》月刊通过中国4省超过6万人调查数据得出中国17%的人存在精神障碍。截至2016年12月31日，全国在册严重精神障碍患者5401150例，与2015年相比增长479645例，增幅达9.75%[2]。
家庭医生团队服务可以增进居民的信任，提高公共卫生服务的依从性和感受度[3]，本研究探讨家庭医生团队社区管理服务严重精神障碍患者的效果，对辖区448名严重精神障碍患者提供心身结合管理服务，和常规管理服务相比较，社区管理工作服务质量满意度和患者社区卫生服务需求等变化情况。
1 对象与方法
1.1研究对象 2018年12月31日至2019年12月31日，实际观察上海市金山区山阳镇严重精神障碍患者448例，男性193例、女性255例，年龄15～95岁，平均年龄（52.44±15.418）岁。本研究通过单位伦理委员会审批，取得患者和家属知情同意。
1.2干预方法
1.2.1健康管理服务方法 2019年初开始以家庭医生团队模式服务管理严重精神障碍患者，根据综合风险评估分级分类管理要求[4]，风险等级为“红、橙色”患者每两周随访一次，“黄色”患者每月随访一次，“绿、蓝色”患者每3个月随访一次。家庭医生团队职能分工：家庭医生每3个月上门一次面访，做一次心肺听诊，查看患者的服药情况，帮助患者和家属了解所服药物名称、剂量、常见不良反应及如何应对；社区护士负责每月一次的上门测血压、血糖等工作，记录患者的用药情况和血压血糖情况，及时反馈家庭医生；公卫医师和心理咨询师每月一次到村居委活动室开展家庭康复指导讲座和心理咨询，进行健康教育和心理疏导；家庭医生助理记录每个患者的健康情况表，负责健康讲座的通知，提醒团队成员按时开展各项工作等。
1.2.2服务质量与卫生需求评价标准和方法 通过文献查阅和专家咨询等方法，根据本社区情况自行设计本次调查问卷，问卷内容包括①基本情况（姓名、性别、年龄等）；②社区管理服务质量评价（服务内容、业务水平、服务态度等几个方面），条目包括非常满意、一般、不满意3个选项；③患者对卫生服务需求情况（监测血压、监测血糖、心肺听诊、心理疏导），条目包含非常需要、一般、不需要3個选项。由同住家属回答①②内容，患者回答③内容。
本次问卷由31个村（居）委会卫生干部预约患者和家属集中到村（居）委会活动室，由调查人员一对一调查，2018年12月和2019年12月对患者和同住家属分别进行2次问卷调查。发出问卷448份，收回有效问卷448份。
1.3观察指标 对比2次问卷调查中患者家庭对社区健康管理服务质量满意程度变化和患者的卫生服务需求变化。
1.4统计学方法 Excel建立数据库，采用SPSS19.0进行统计分析，计数资料用百分率（%）表示，等级资料用Wilcoxon检验。当P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1家庭医生团队模式管理严重精神障碍患者前后服务质量评价情况 2018年和2019年比较，管理服务质量在服务内容、业务水平、服务态度等方面满意度有很大的提升，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2家庭医生团队模式管理严重精神障碍患者前后卫生服务需求变化情况 2018年和2019年比较，患者在血压监测、血糖监测、心肺听诊、心理疏导方面需求比较都有提升，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2。
3 讨论
本次调查严重精神障碍患者中，60岁以上老年人占比33.5%，老龄化比较突出，高血压患病率33.5%，糖尿病患病率12.3%，冠心病患病率9.6%，慢性病患病率较高，应加强精神卫生和慢性病相结合管理，给患者提供更多的卫生服务和健康指导。
通过家庭医生团队联合管理，提高了患者和家属对疾病相关知识知晓率，使患者认识到疾病的严重性和规范治疗的重要性，和有关研究结论一致[5]。医生能更多的掌握患者的健康状况，及时对患者及其家属的咨询进行解答，并提供针对性的指导对患者康复提出合理建议，可以提高患者和家属对疾病的认知水平，利于培养良好的疾病自我管理能力和居家看护能力，与文献观点一致[6-7]。提升患者家属个人技能，有利于严重精神障碍患者的监护、管理与康复[8]，进一步保证了康复效果。家庭医生团队提供心身结合的健康服务，帮助患者树立正确的健康意识，患者对监测血糖、监测血压、心肺听诊、心理疏导等服务需求增加，与相关研究[9]结果一致，具有重要意义。在为严重精神障碍患者家庭提供服务过程中应加强心理健康服务，与有关研究[10]观点相同，政府应当加大这方面的投入力度，关注患者及家属的心理健康。 综上所述，家庭医生团队模式在社区管理严重精神障碍患者后，社区服务质量满意度、患者卫生服务需求都有一定程度的提升，常规随访已经不能满足目前严重精神障碍患者的管理服务需求，在今后的服务管理中不能忽略躯体疾病和心理状况。应加强心身整合服务，积极推进心理健康卫生体系建设，促进健康上海，和谐心身的健康理念。
参考文献
[1] 国家卫生健康委员会. 严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）. 2018. http： //www. gov. cn/gongbao/content/2018/ content_5338247. htm.
[2] 王勋， 马宁， 王立英， 张树滨， 等. 2016年全国严重精神障碍患者管理治疗现状分析[J]. 中华精神科杂志， 2018， 51（1）： 47-52.
[3] 吴燕， 赵燕萍， 黄晓霞， 等. 家庭医生责任制下城市社区公共卫生服务模式的探索与实践[J]. 中国全科医疗， 2015， 18（13）： 1504-1509.
[4] 上海市卫生健康委员会. 上海市社区健康管理工作规范-严重精神障碍服务管理（2019年版）. 2019.
[5] 曾彩云， 廖伟， 董时广. 社区居民对家庭医生服务满意度的调查分析[J]. 现代诊断与治疗， 2013， 24（8）： 1810-1811.
[6] 林雪琴， 周颖. 社区家庭医生签约在精神病監护管理中的应用[J].中国城乡企业卫生， 2017， 31（3）： 81-82.
[7] 黄成， 张永生， 宋德宽， 等. 家庭医生责任制模式干预对社区精神病患者康复效果的影响[J]. 中国医学创新， 2016， 13（15）： 134-137.
[8] 杨琼花， 肖云， 何峥， 等. 严重精神障碍患者家属社会支持状况及其影响因素分析[J]. 现代临床护理， 2018， 17（5）： 9-13.
[9] 李艳玲， 袁菊梅， 苗杰， 等. 北京地区全科团队管理重性精神疾病的效果评估[J]. 中国全科医学， 2015， 18（34）： 4174-4178.
[10] 向静， 王亚. 严重精神障碍患者社区化服务管理模式研究[J]. 中国人民公安大学学报， 2019， 6： 124-134.
基金项目：上海市金山区卫生健康委员会社区项目资助（编号：JSKT-KTSQ-2018-12）
*通信作者：胡茗，副主任护师，上海市金山区山阳镇社区卫生服务中心。
【关键词】家庭医生团队；精神障碍；服务质量；卫生需求
[中图分类号]R473.74 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0173-02
严重精神障碍主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种疾病。符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不限于上述六种疾病[1]。
2007年《柳叶刀》月刊通过中国4省超过6万人调查数据得出中国17%的人存在精神障碍。截至2016年12月31日，全国在册严重精神障碍患者5401150例，与2015年相比增长479645例，增幅达9.75%[2]。
家庭医生团队服务可以增进居民的信任，提高公共卫生服务的依从性和感受度[3]，本研究探讨家庭医生团队社区管理服务严重精神障碍患者的效果，对辖区448名严重精神障碍患者提供心身结合管理服务，和常规管理服务相比较，社区管理工作服务质量满意度和患者社区卫生服务需求等变化情况。
1 对象与方法
1.1研究对象 2018年12月31日至2019年12月31日，实际观察上海市金山区山阳镇严重精神障碍患者448例，男性193例、女性255例，年龄15～95岁，平均年龄（52.44±15.418）岁。本研究通过单位伦理委员会审批，取得患者和家属知情同意。
1.2干预方法
1.2.1健康管理服务方法 2019年初开始以家庭医生团队模式服务管理严重精神障碍患者，根据综合风险评估分级分类管理要求[4]，风险等级为“红、橙色”患者每两周随访一次，“黄色”患者每月随访一次，“绿、蓝色”患者每3个月随访一次。家庭医生团队职能分工：家庭医生每3个月上门一次面访，做一次心肺听诊，查看患者的服药情况，帮助患者和家属了解所服药物名称、剂量、常见不良反应及如何应对；社区护士负责每月一次的上门测血压、血糖等工作，记录患者的用药情况和血压血糖情况，及时反馈家庭医生；公卫医师和心理咨询师每月一次到村居委活动室开展家庭康复指导讲座和心理咨询，进行健康教育和心理疏导；家庭医生助理记录每个患者的健康情况表，负责健康讲座的通知，提醒团队成员按时开展各项工作等。
1.2.2服务质量与卫生需求评价标准和方法 通过文献查阅和专家咨询等方法，根据本社区情况自行设计本次调查问卷，问卷内容包括①基本情况（姓名、性别、年龄等）；②社区管理服务质量评价（服务内容、业务水平、服务态度等几个方面），条目包括非常满意、一般、不满意3个选项；③患者对卫生服务需求情况（监测血压、监测血糖、心肺听诊、心理疏导），条目包含非常需要、一般、不需要3個选项。由同住家属回答①②内容，患者回答③内容。
本次问卷由31个村（居）委会卫生干部预约患者和家属集中到村（居）委会活动室，由调查人员一对一调查，2018年12月和2019年12月对患者和同住家属分别进行2次问卷调查。发出问卷448份，收回有效问卷448份。
1.3观察指标 对比2次问卷调查中患者家庭对社区健康管理服务质量满意程度变化和患者的卫生服务需求变化。
1.4统计学方法 Excel建立数据库，采用SPSS19.0进行统计分析，计数资料用百分率（%）表示，等级资料用Wilcoxon检验。当P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1家庭医生团队模式管理严重精神障碍患者前后服务质量评价情况 2018年和2019年比较，管理服务质量在服务内容、业务水平、服务态度等方面满意度有很大的提升，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。
2.2家庭医生团队模式管理严重精神障碍患者前后卫生服务需求变化情况 2018年和2019年比较，患者在血压监测、血糖监测、心肺听诊、心理疏导方面需求比较都有提升，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表2。
3 讨论
本次调查严重精神障碍患者中，60岁以上老年人占比33.5%，老龄化比较突出，高血压患病率33.5%，糖尿病患病率12.3%，冠心病患病率9.6%，慢性病患病率较高，应加强精神卫生和慢性病相结合管理，给患者提供更多的卫生服务和健康指导。
通过家庭医生团队联合管理，提高了患者和家属对疾病相关知识知晓率，使患者认识到疾病的严重性和规范治疗的重要性，和有关研究结论一致[5]。医生能更多的掌握患者的健康状况，及时对患者及其家属的咨询进行解答，并提供针对性的指导对患者康复提出合理建议，可以提高患者和家属对疾病的认知水平，利于培养良好的疾病自我管理能力和居家看护能力，与文献观点一致[6-7]。提升患者家属个人技能，有利于严重精神障碍患者的监护、管理与康复[8]，进一步保证了康复效果。家庭医生团队提供心身结合的健康服务，帮助患者树立正确的健康意识，患者对监测血糖、监测血压、心肺听诊、心理疏导等服务需求增加，与相关研究[9]结果一致，具有重要意义。在为严重精神障碍患者家庭提供服务过程中应加强心理健康服务，与有关研究[10]观点相同，政府应当加大这方面的投入力度，关注患者及家属的心理健康。 综上所述，家庭医生团队模式在社区管理严重精神障碍患者后，社区服务质量满意度、患者卫生服务需求都有一定程度的提升，常规随访已经不能满足目前严重精神障碍患者的管理服务需求，在今后的服务管理中不能忽略躯体疾病和心理状况。应加强心身整合服务，积极推进心理健康卫生体系建设，促进健康上海，和谐心身的健康理念。
参考文献
[1] 国家卫生健康委员会. 严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）. 2018. http： //www. gov. cn/gongbao/content/2018/ content_5338247. htm.
[2] 王勋， 马宁， 王立英， 张树滨， 等. 2016年全国严重精神障碍患者管理治疗现状分析[J]. 中华精神科杂志， 2018， 51（1）： 47-52.
[3] 吴燕， 赵燕萍， 黄晓霞， 等. 家庭医生责任制下城市社区公共卫生服务模式的探索与实践[J]. 中国全科医疗， 2015， 18（13）： 1504-1509.
[4] 上海市卫生健康委员会. 上海市社区健康管理工作规范-严重精神障碍服务管理（2019年版）. 2019.
[5] 曾彩云， 廖伟， 董时广. 社区居民对家庭医生服务满意度的调查分析[J]. 现代诊断与治疗， 2013， 24（8）： 1810-1811.
[6] 林雪琴， 周颖. 社区家庭医生签约在精神病監护管理中的应用[J].中国城乡企业卫生， 2017， 31（3）： 81-82.
[7] 黄成， 张永生， 宋德宽， 等. 家庭医生责任制模式干预对社区精神病患者康复效果的影响[J]. 中国医学创新， 2016， 13（15）： 134-137.
[8] 杨琼花， 肖云， 何峥， 等. 严重精神障碍患者家属社会支持状况及其影响因素分析[J]. 现代临床护理， 2018， 17（5）： 9-13.
[9] 李艳玲， 袁菊梅， 苗杰， 等. 北京地区全科团队管理重性精神疾病的效果评估[J]. 中国全科医学， 2015， 18（34）： 4174-4178.
[10] 向静， 王亚. 严重精神障碍患者社区化服务管理模式研究[J]. 中国人民公安大学学报， 2019， 6： 124-134.
基金项目：上海市金山区卫生健康委员会社区项目资助（编号：JSKT-KTSQ-2018-12）
*通信作者：胡茗，副主任护师，上海市金山区山阳镇社区卫生服务中心。