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目的通过对护理不良事件[1]的原因进行分析,探讨相应的防范措施。方法回顾2013年至2015年临床科室上报的护理不良事件,进行分类及原因分析。结果通过对临床科室上报的护理不良事件的总结分类,主要有给药错误、管路滑脱、跌倒、坠床、走失压疮等。结论坚持非处罚性[2]主动上报护理不良事件,鼓励护理人员主动报告护理不良事件,并采取有效的激励机制,加强管理,心理负荷重,提高护理人员的整体素质和风险防范意识,能有效的减少护理不良事件的发生。原因主要是由于没有严格执行护理查对制度,违反操作规程及分级护理制度。年轻护士缺