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[摘要] 目的 探讨剖宫产术中出血的处理对策及防范措施。方法 对我院2005年7月~2008年7月间46例剖宫产术中出血的病例资料进行回顾性分析。结果 缩宫剂的运用、子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞纱条等方法的灵活运用可有效控制剖宫产术中出血。结论 正确及时地判断和处理剖宫产术中出血能有效防止子宫切除、产妇死亡等不良后果的发生，提高产科质量。
[关键词] 剖宫产术；出血；处理；分析
[中图分类号] R714.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-71-02
产后出血是产妇死亡的首位原因，严重威胁着产妇的生命健康。剖宫产术中出血是剖宫产术最常见的并发症，剖宫产出血较阴道分娩出血量多。社会因素等的增加使剖宫产率居高不下，防治剖宫产术中出血是产科工作的一个重点。
1材料与方法
1.1一般资料
我院于2005年7月~2008年7月三年间共行剖宫产术893例，年龄22~38岁，平均26岁；初产妇660例，经产妇233例；孕周37~42周，平均39 1周。均采用子宫下段剖宫产术，连续硬膜外麻醉。893例手术中发生术中出血46例，发生率为5.15%，出血量400~1200mL。
1.2剖宫产术中出血的原因
本组46例剖宫产术中出血的原因见表1。
本资料显示，剖宫产术中最常见的出血原因为前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入所致胎盘剥离面出血，其次为妊娠期高血压疾病、蜕膜炎、单纯子宫收缩乏力等。
1.3剖宫产术中出血的临床表现
剖宫产术中出血，切口下为胎盘部位出现多量出血，胎盘植入、胎盘粘连、蜕膜炎等胎盘剥离面快速、多量渗血。妊娠期高血压疾病出现宫壁水肿出血。单纯子宫收缩乏力，子宫质软出血，量多。切口偏向左侧误伤子宫动静脉。宫壁血肿快速形成。出血特征为：速度快、色鲜红、量多。患者可出现烦躁、心率加快、血压下降，甚至休克、死亡。
1.4方法
1.4.1止血方法本组46例病例中采用下列一种或几种方法联合运用，达到止血目的。
（1）切口下为胎盘部位，出血汹涌，则先迅速娩出胎盘，再娩胎儿。
（2）迅速将宫体娩出腹腔外。
（3）缩宫剂的运用：胎儿胎盘娩出后在常規宫壁注射缩宫素20U的基础上，可再加注10U~20U或静脉滴注10U~20U，必要时可静脉维持24h，总量不超过80U。或含服米索前列醇片200μg ×2#，必要时肛门内再塞入1#。
（4）彻底清除胎盘、胎膜组织。
（5）行子宫动脉上行支结扎术。
（6）行宫腔内填塞甲硝唑纱条，术后48h在静滴5%GS 500mL 缩宫素20U下抽出。
（7）温盐水纱垫外敷，并有节律地按摩子宫。
（8）出血速度稍慢时可先缝合子宫切口，然后观察生命体征，直至平稳再关腹。
（9）宫壁血肿形成时迅速捏住血肿曼延处，阻止其继续增大，并清除血肿，缝扎出血点。
（10）误伤子宫动静脉，则有效钳夹，牢固缝扎。
（11）持续挤压子宫。
1.4.2出血量的计算①手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（mL）。②胎儿娩出后吸尽后羊水，记录吸引瓶内羊水量，术毕吸引瓶液量减去羊水量即为出血量，两者相加为实际出血量。
3讨论
3.1剖宫产术中出血常的见原因
剖宫产术中出血的常见原因有：
（1）子宫收缩乏力。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性出血。常见原因有：①全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。②产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。本文所述单纯子宫收缩乏力指无明显诱因，或包括精神因素、体质因素、产程延长引起者，而不包括其他因素所引起子宫收缩乏力。③子宫因素：子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等）；子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）。④药物因素：临产或过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂[1-3]。
（2）胎盘粘连、胎盘植入，胎盘剥离面渗血。
（3）切口偏向左侧，误伤子宫动静脉。因盆腔左侧被乙状结肠占据，妊娠末期子宫常呈不同程度右旋，切开子宫前若未先复位，易使切口偏向左侧，从而损伤子宫左侧血管。
（4）子宫切口过高或过低。切口过高，则肌层组织厚，出血多；切口过低，则结缔组织多，子宫收缩差，而且两者还可造成娩头困难。
（5）凝血功能障碍：原发性血小板减少、再生障碍性贫血因凝血功能障碍引起切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等并发症可引起弥散性血管内凝血（DIC），而导致子宫大量出血。本文资料显示，前置胎盘、胎盘粘连、胎盘置入为最常见原因，出血发生率分别为19.57%、17.40%、15.22%。
3.2剖宫产术中出血的诊断及处理
产后出血指产后24h内失血量超过500mL。而剖宫产术中出血则主要根据其出血特征来判断，即速度快、色鲜红、短时间内出血量多。需要快速诊断、快速处理。其处理原则为针对性先采用简单易行的方法，必要时几种方法联合运用。本组病例中除采用缩宫素注射、子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞纱条等传统方法外，将宫体娩出腹腔外，提高子宫位置可阻碍血流速度，减少出血；先缝合子宫切口，恢复其解剖结构及完整性，有利于恢复子宫的收缩及缩复作用；米索前列醇片含服，协同缩宫素加强子宫收缩。
对凝血功能障碍引起的术中出血则需输血、血小板，运用止血剂如立止血、氨甲环酸等。对前述止血方法无效，需结扎或栓塞子宫动脉、髂内动脉，或切除子宫对术中、术后血红蛋白量<7g的患者给予输血治疗，本文病例经积极处理后达到有效止血目的，出血量被控制在1200mL以下，输血病例数为19.57%（9/46）。减少输血病例，可有效防止疾病的传播和输血反应的发生。
3.3剖宫产术中出血的防范措施
（1）大力宣传并提倡阴道分娩，降低剖宫产率。
（2）重度贫血、血小板减少、凝血功能障碍孕产妇，术前、术中给予输血、血小板，运用止血剂等处理。
（3）子宫切口位置选择恰当。进入腹腔后，先将右旋的子宫复位。选择子宫上下段交界处以下2cm处作为切口，该处切口优点有两点：①出血少；②助娩胎头较容易。定位方法：暴露子宫下段后，用长镊由上而下能提起浆膜层处，即子宫上下段交界处之下2cm处，可作为切口。
（4）术前存在高危因素，如前置胎盘、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、羊水过多等，在胎儿前肩娩出后，即预防性应用缩宫剂：静脉滴注缩宫素10U~20U，或含服米索前列醇片200μg×2#。
（5）胎儿娩出后迅速准确钳夹宫壁出血点。
（6）术中一旦发现胎盘娩出后，子宫质地软，收缩差，立即给予缩宫剂加强宫缩[4，5]。
[参考文献]
[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：205-208.
[2] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：835-836.
[3] 陈燕娥. 宫腔填塞纱布条治疗剖宫产术中出血[J]. 中国妇幼保健，2007，12（22）专刊：445.
[4] 姚焕振，田旭青，刘秀云，等. 持续挤压子宫减少剖宫产术中出血的临床观察[J]. 中国妇幼保健，2007，12（22）专刊：428-429.
[5] 胡小萍，韩萍，李从梅. 第二产程剖宫产术中出血相关因素分析[J]. 实用妇产科杂志，2007，12（23）：756-757.
（收稿日期：2009-01-07）
[关键词] 剖宫产术；出血；处理；分析
[中图分类号] R714.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-71-02
产后出血是产妇死亡的首位原因，严重威胁着产妇的生命健康。剖宫产术中出血是剖宫产术最常见的并发症，剖宫产出血较阴道分娩出血量多。社会因素等的增加使剖宫产率居高不下，防治剖宫产术中出血是产科工作的一个重点。
1材料与方法
1.1一般资料
我院于2005年7月~2008年7月三年间共行剖宫产术893例，年龄22~38岁，平均26岁；初产妇660例，经产妇233例；孕周37~42周，平均39 1周。均采用子宫下段剖宫产术，连续硬膜外麻醉。893例手术中发生术中出血46例，发生率为5.15%，出血量400~1200mL。
1.2剖宫产术中出血的原因
本组46例剖宫产术中出血的原因见表1。
本资料显示，剖宫产术中最常见的出血原因为前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入所致胎盘剥离面出血，其次为妊娠期高血压疾病、蜕膜炎、单纯子宫收缩乏力等。
1.3剖宫产术中出血的临床表现
剖宫产术中出血，切口下为胎盘部位出现多量出血，胎盘植入、胎盘粘连、蜕膜炎等胎盘剥离面快速、多量渗血。妊娠期高血压疾病出现宫壁水肿出血。单纯子宫收缩乏力，子宫质软出血，量多。切口偏向左侧误伤子宫动静脉。宫壁血肿快速形成。出血特征为：速度快、色鲜红、量多。患者可出现烦躁、心率加快、血压下降，甚至休克、死亡。
1.4方法
1.4.1止血方法本组46例病例中采用下列一种或几种方法联合运用，达到止血目的。
（1）切口下为胎盘部位，出血汹涌，则先迅速娩出胎盘，再娩胎儿。
（2）迅速将宫体娩出腹腔外。
（3）缩宫剂的运用：胎儿胎盘娩出后在常規宫壁注射缩宫素20U的基础上，可再加注10U~20U或静脉滴注10U~20U，必要时可静脉维持24h，总量不超过80U。或含服米索前列醇片200μg ×2#，必要时肛门内再塞入1#。
（4）彻底清除胎盘、胎膜组织。
（5）行子宫动脉上行支结扎术。
（6）行宫腔内填塞甲硝唑纱条，术后48h在静滴5%GS 500mL 缩宫素20U下抽出。
（7）温盐水纱垫外敷，并有节律地按摩子宫。
（8）出血速度稍慢时可先缝合子宫切口，然后观察生命体征，直至平稳再关腹。
（9）宫壁血肿形成时迅速捏住血肿曼延处，阻止其继续增大，并清除血肿，缝扎出血点。
（10）误伤子宫动静脉，则有效钳夹，牢固缝扎。
（11）持续挤压子宫。
1.4.2出血量的计算①手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（mL）。②胎儿娩出后吸尽后羊水，记录吸引瓶内羊水量，术毕吸引瓶液量减去羊水量即为出血量，两者相加为实际出血量。
3讨论
3.1剖宫产术中出血常的见原因
剖宫产术中出血的常见原因有：
（1）子宫收缩乏力。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性出血。常见原因有：①全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。②产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。本文所述单纯子宫收缩乏力指无明显诱因，或包括精神因素、体质因素、产程延长引起者，而不包括其他因素所引起子宫收缩乏力。③子宫因素：子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等）；子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）。④药物因素：临产或过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂[1-3]。
（2）胎盘粘连、胎盘植入，胎盘剥离面渗血。
（3）切口偏向左侧，误伤子宫动静脉。因盆腔左侧被乙状结肠占据，妊娠末期子宫常呈不同程度右旋，切开子宫前若未先复位，易使切口偏向左侧，从而损伤子宫左侧血管。
（4）子宫切口过高或过低。切口过高，则肌层组织厚，出血多；切口过低，则结缔组织多，子宫收缩差，而且两者还可造成娩头困难。
（5）凝血功能障碍：原发性血小板减少、再生障碍性贫血因凝血功能障碍引起切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等并发症可引起弥散性血管内凝血（DIC），而导致子宫大量出血。本文资料显示，前置胎盘、胎盘粘连、胎盘置入为最常见原因，出血发生率分别为19.57%、17.40%、15.22%。
3.2剖宫产术中出血的诊断及处理
产后出血指产后24h内失血量超过500mL。而剖宫产术中出血则主要根据其出血特征来判断，即速度快、色鲜红、短时间内出血量多。需要快速诊断、快速处理。其处理原则为针对性先采用简单易行的方法，必要时几种方法联合运用。本组病例中除采用缩宫素注射、子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞纱条等传统方法外，将宫体娩出腹腔外，提高子宫位置可阻碍血流速度，减少出血；先缝合子宫切口，恢复其解剖结构及完整性，有利于恢复子宫的收缩及缩复作用；米索前列醇片含服，协同缩宫素加强子宫收缩。
对凝血功能障碍引起的术中出血则需输血、血小板，运用止血剂如立止血、氨甲环酸等。对前述止血方法无效，需结扎或栓塞子宫动脉、髂内动脉，或切除子宫对术中、术后血红蛋白量<7g的患者给予输血治疗，本文病例经积极处理后达到有效止血目的，出血量被控制在1200mL以下，输血病例数为19.57%（9/46）。减少输血病例，可有效防止疾病的传播和输血反应的发生。
3.3剖宫产术中出血的防范措施
（1）大力宣传并提倡阴道分娩，降低剖宫产率。
（2）重度贫血、血小板减少、凝血功能障碍孕产妇，术前、术中给予输血、血小板，运用止血剂等处理。
（3）子宫切口位置选择恰当。进入腹腔后，先将右旋的子宫复位。选择子宫上下段交界处以下2cm处作为切口，该处切口优点有两点：①出血少；②助娩胎头较容易。定位方法：暴露子宫下段后，用长镊由上而下能提起浆膜层处，即子宫上下段交界处之下2cm处，可作为切口。
（4）术前存在高危因素，如前置胎盘、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、羊水过多等，在胎儿前肩娩出后，即预防性应用缩宫剂：静脉滴注缩宫素10U~20U，或含服米索前列醇片200μg×2#。
（5）胎儿娩出后迅速准确钳夹宫壁出血点。
（6）术中一旦发现胎盘娩出后，子宫质地软，收缩差，立即给予缩宫剂加强宫缩[4，5]。
[参考文献]
[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：205-208.
[2] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：835-836.
[3] 陈燕娥. 宫腔填塞纱布条治疗剖宫产术中出血[J]. 中国妇幼保健，2007，12（22）专刊：445.
[4] 姚焕振，田旭青，刘秀云，等. 持续挤压子宫减少剖宫产术中出血的临床观察[J]. 中国妇幼保健，2007，12（22）专刊：428-429.
[5] 胡小萍，韩萍，李从梅. 第二产程剖宫产术中出血相关因素分析[J]. 实用妇产科杂志，2007，12（23）：756-757.
（收稿日期：2009-01-07）