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【摘要】:目的:探讨血液灌流联合血液透析(HP+HD)对重度有机磷中毒的炎性细胞因子的影响及疗效评判。方法:选择102例重度有机磷中毒患者,随机分为治疗组53例和对照组49例,治疗组在常规治疗的基础上加用HP+HD治疗,对照组采用单纯的常规治疗。分别观察治疗组和对照组阿托品用量、中间综合征发生率、胆碱酯酶(CHE)活力恢复时间、住院时间,及两组治疗前后氧合指数(PaO2/FiO2)、血内毒素(LPS)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、C-反应蛋白(CRP)、APACHE II评分的变化。结果:阿托品用量、中间综合征发生率、胆碱酯酶活力恢复时间、住院时间,组间有显著差异(p<0.01);两组患者治疗后PaO2/FiO2较前有明显的好转,组间有显著差异(p<0.05);治疗组治疗后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II评分较前均下降显著(p<0.05),对照组治疗后LPS、TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP、APACHE II评分较前均所下降,但除了CHE升高、CRP下降有显著的差异外(p<0.05),余下降均没有显著差异(p>0.05)。对照组49例患者13例治疗无效死亡,36例治愈出院,存活率为73.45%;治疗组53例患者3例治疗无效死亡,50例治愈出院,存活率为94.34%。两组存活率比较有显著差异(p<0.01)。结论:HP+HD能有效治疗重症有机磷中毒、降低死亡率,其治疗模式优于传统的单纯常规治疗。
【关键词】:血液灌流;血液透析;重度有机磷中毒;炎性细胞因子
【中图分类号】R457.1 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 06-021-2
急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急性中毒之一,重症AOPP患者若未及时抢救死亡率很高,虽然随常规应用洗胃、早期足量使用阿托品和胆碱酯酶(CHE)复能剂及呼吸机支持等综合治疗,抢救AOPP的成功率已大幅度提升,但重症病的病死率仍高达26.12%[1]。近来有研究者关注到AOPP和全身炎症反应(SIRS)的关系[2]。血液灌流联合血液透析(HP+HD)已证实能迅速清除患者体内的有机磷农药。为研究HP+HD对急性重度有机磷中毒患者体内炎性细胞因子的影响及疗效评判,我们将明确诊断重度有机磷中毒合并多器官功能障碍终合征(MODS)[3]患者随机分为治疗组(53例)和对照组(49例)进行比较,现将结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料所选病例均为我院2003年1月至2009年12月救治的102例符合重度急性有机磷农药中毒诊断标准[4]的患者,就诊时间40min-48h。随机分为治疗组和对照组。治疗组53例,男性17例,女性36例,平年龄(39±8)岁。毒物种类为氧化乐果13例,乐果12例,甲胺磷9例,敌敌畏19例。深昏迷9例,中度昏迷21例,浅昏迷23例。伴呼吸衰竭36例,均行气管插管给予机械通气,循环衰竭34例,急性肝损伤16例,急性肾损伤29例。对照组49例,男性14例,女性35例,平均(38±10)岁。毒物种类为氧化乐果14例,乐果10例,甲胺磷8例,敌敌畏17例。深昏迷7例,中度昏迷19例,浅昏迷23例。伴有呼吸衰竭27例,均行气管插管给予机械通气,伴循环衰竭28例,急性肝损伤15例,急性肾损伤26例。
1.2治疗方法将102例患者随机分为两组,治疗组和对照组,组间人数均衡,组间性别、年龄、病程无显著差异(p均>0.05)。治疗组在常规治疗的基础上加用HP+HD治疗,治疗频率为每天1次,每次用灌流器1-2支,HD治疗4-5小时,连续3-5次,然后根据病情决定是否继续行HP+HD。对照组采用单纯的常规治疗。常规治疗均给予洗胃机彻底洗胃、常规20%甘露250-500mi导泻、早期足量使用阿托品和复能剂、补液、利尿、促排、维持水盐电解质平衡、防感染、保护胃粘膜、抑酸、营养心肌及对症、支持等治疗,若有需要则加用激素治疗。呼吸衰竭者予呼吸机辅助通气治疗、循环衰竭者予扩容及血管活性药物,肝损伤者予保肝治疗,急性肾损伤予保肾治疗。
1.2.1HP+HD治疗血液透析采用NIPRO NCU-10血液透析机,NIPRO 150A血液透析器,血液灌流采用珠海健帆公司生产的HA230血液灌流器。血液透析器和灌流器串联进行血液净化治疗,2-2.5h后取下饱和灌流器,继续血液透析治疗或根据病情需要换上另外一只灌流器进行治疗。治疗时灌流器置于透析器的前面,以100ml/min的速度引血,如无不适在15min以内将血液流速调整到150-250ml/min,治疗期间严密观察患者的生命体征及其他变化。
1.2.2置管部位及抗凝颈内静脉29例,锁骨下静脉8例,腹股沟静脉16例。抗凝均采用低分子肝素钙,根据患者的体重及凝血功能的状况一次性推注3000u-5000u,不再追加。
1.3观察指标分别观察治疗组和对照组阿托品用量、中间综合征发生率、CHE活力恢复时间、住院时间,治疗前后氧合指数(PaO2/FiO2)、血内毒素(LPS)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、C-反应蛋白(CRP)、APACHE II评分的变化。
1.4统计学处理结果以均数±标准差和百分率表示,采用SPSS11.0统计软件包对计量资料作t检验,计数资料作X2检验。
2结果
2.1两组临床指标比较治疗组与照组相比较(见表1),治疗组阿托品用量显著减少、CHE活力恢复时间明显缩短、住院时间缩短、中间综合征发生率显著降低(p<0.01)。两组临床生化指标(见表2),两组患者治疗后PaO2/FiO2较前有明显的好转,组间有显著差异(p<0.05);治疗组治疗后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II评分较前均下降显著(p<0.05),对照组治疗后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II评分较前均有所下降,但除了CRP下降有显著的差异外(p<0.05),余下降均没有显著差异(p>0.05)。
2.2不良反应:治疗组在治疗过程中未出现过敏、休克、出血、凝血等不良反应。
2.3病情转归:治疗前两组APACHE II评分统计分析没有显著差异。对照组49例患者13例治疗无效死亡,36例治愈出院,存活率为73.45%;治疗组53例患者50例治愈出院,存活率为94.34%。两组存活率比较有显著差异(p<0.01)。
3讨论
有机磷农药中毒可造成机体多器官功能损害,尤其是重症死亡病例大多与多器官功能障碍综合征(MODS)密切相关[4]。多脏器功能障碍综合征(MODS)是机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征,器官或系统功能障碍进一步加重,机体迅速出现多器官功能衰竭(MODF),是危重患者首要死亡原因之一。MODS的早期阶段为全身炎症反应综合征SIRS)[5]。内毒素是全身性炎症反应(SIR)的触发剂,其后有多种细胞因子参与SIR的最初启动,其中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8为最有影响的介质,有学者将这些介质称之为前炎症介质(Pre-inflammatoryfactor),其中TNF-α、IL-1既为原发性前炎症介质,又是激发继发性炎症介质的趋化因子[6]。炎症启动后激发机体产生众多的继发性炎症介质,加重SIR的瀑布效应,这种持续高水平的细胞因子可进一步发展为MODS[7]。近年来,有学者研究AOPP患者体内的炎症介质及MODS的关系,AOPP迅速使机体发生胆碱能危象,内毒素血症和其他损伤等导致内皮功能受损,激活单核巨噬细胞系统并使之活化,活化的细胞释放大量的细胞因子和其他介质,刺激CPR分泌增加。各种原因引起的炎症因子水平升高已被认为与危重症的发展过程及预后关系密切,其产生过多往往提示病情危重。对SIRS/MODS的炎症反应过程进行的临床及实验研究表明,以单纯中和或阻断某些炎性介质为目标的研究均未达到理想效果[8]。本组资料提示早期干预炎症反应可以抑制AOPP发展成MODS。血液透析通过清除血液小分子、非脂溶性的毒物,调节酸碱失衡、电解质紊乱、从而改善机体内环境;血液灌流是血液流过装有活性炭或树脂的灌流柱,毒物被吸附后,血液再输回患者体内,有机磷是一种脂溶性高,分布容积大,与血浆蛋白结合率高的毒物,早期在毒物刚进入血液时有一高峰浓度,此时进行HP+HD治疗,能够大量地清除毒物及改善机体内环境。有机磷具有较强的脂溶性,口服吸收后通过血液迅速分布于全身各器官中,具有较大的分布容积。一次治疗后,循环血中的有机磷浓度暂时下降,经过数小时后,分布于全身各器官中的毒物可再释放人血,即出现血液中有机磷浓度回升。另一方面,有机磷农药可在肝内氧化成毒性更强的物质,通过肝-肠循环不断吸收,导致中间综合征、反跳等并发症发生[9]。故需要多次进行HP+HD治疗,进一步清除毒物、减少反跳。本研究发现,早期多次进行HP+HD可以使阿托品用量显著减少、胆碱酯酶活力恢复正常时间明显缩短、住院时间减少、中间综合征发生率显著降低,同时LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II评分较前均下降显著(p<0.05)。对照组49例患者36例治愈出院,存活率为73.45%;治疗组53例患者50例治愈出院,存活率为94.34%。两组存活率比较有显著差异(p<0.01)。本组资料提示HP+HD能有效防治有机磷中毒并MODS,阻断机体出现MODS进一步向MODF发展、转化的机制。HP+HD的优点在于迅速、大量、持续地清除毒素、炎性物质及各种免疫物质、免疫复合物等机体有害物质,快速、有效地纠正酸碱失衡、水电解质紊乱,调节内环境平衡、改善免疫功能,能有效清除有机磷毒素、内毒素及炎性介质、改善患者的通气功能,降低APACHE II评分,从而有效降低死亡率、改善患者预后。其治疗模式优于传统的单纯常规治疗模式。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)[J].中华呼吸和结核杂志,2002,25(4):195—198.
[2] 田英平,石漢文,霍淑花,等.急性重症有机磷农药中毒42例分析[J].临
床荟萃,2000,15(20):935—937.
[3] 北京市科委重大项目“MODS中西医结合诊治/降低病死率研究”课题组.
多器官功能障碍综合征标准、病情严重度评分及预后评估系统和中西医结合证型诊断[J].中国危重病急救医学2008,20(1):1-3.
[4] 张莉,徐继扬,杨燕.血液灌流对重度有机磷中毒患者炎性细胞因子的影
响[J]临床和实验医学杂志2008,7(12):73-74.
[5] 黄韶清,周玉淑,刘仁树,主编.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京:人
民军医出版社,2002:654.
[6] Walsh CR.Multiple organ dysfunction syndrome after multiple trauma.Orthopaedic Nurs,2005,24:324-333.
[7] Alain C,Christophe V,Jean FD.Adjunctive therapies in sipsis:an evidence-based review.Crit Care Med,2004,32:562-570.
[8] 王刘芬,李寒,张桂芝.血液灌流联合血液透析治疗重度有机磷农药中毒40例临床分析[J].国际移植和血液净化杂志,2009.7(4):34-35。
[9] 王之刚,刁书申,陈荣义.急性有机磷农药中毒的反跳与防治[J].临床荟萃,1997。12(15):679,-681.
【关键词】:血液灌流;血液透析;重度有机磷中毒;炎性细胞因子
【中图分类号】R457.1 【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 06-021-2
急性有机磷农药中毒(AOPP)是内科常见急性中毒之一,重症AOPP患者若未及时抢救死亡率很高,虽然随常规应用洗胃、早期足量使用阿托品和胆碱酯酶(CHE)复能剂及呼吸机支持等综合治疗,抢救AOPP的成功率已大幅度提升,但重症病的病死率仍高达26.12%[1]。近来有研究者关注到AOPP和全身炎症反应(SIRS)的关系[2]。血液灌流联合血液透析(HP+HD)已证实能迅速清除患者体内的有机磷农药。为研究HP+HD对急性重度有机磷中毒患者体内炎性细胞因子的影响及疗效评判,我们将明确诊断重度有机磷中毒合并多器官功能障碍终合征(MODS)[3]患者随机分为治疗组(53例)和对照组(49例)进行比较,现将结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料所选病例均为我院2003年1月至2009年12月救治的102例符合重度急性有机磷农药中毒诊断标准[4]的患者,就诊时间40min-48h。随机分为治疗组和对照组。治疗组53例,男性17例,女性36例,平年龄(39±8)岁。毒物种类为氧化乐果13例,乐果12例,甲胺磷9例,敌敌畏19例。深昏迷9例,中度昏迷21例,浅昏迷23例。伴呼吸衰竭36例,均行气管插管给予机械通气,循环衰竭34例,急性肝损伤16例,急性肾损伤29例。对照组49例,男性14例,女性35例,平均(38±10)岁。毒物种类为氧化乐果14例,乐果10例,甲胺磷8例,敌敌畏17例。深昏迷7例,中度昏迷19例,浅昏迷23例。伴有呼吸衰竭27例,均行气管插管给予机械通气,伴循环衰竭28例,急性肝损伤15例,急性肾损伤26例。
1.2治疗方法将102例患者随机分为两组,治疗组和对照组,组间人数均衡,组间性别、年龄、病程无显著差异(p均>0.05)。治疗组在常规治疗的基础上加用HP+HD治疗,治疗频率为每天1次,每次用灌流器1-2支,HD治疗4-5小时,连续3-5次,然后根据病情决定是否继续行HP+HD。对照组采用单纯的常规治疗。常规治疗均给予洗胃机彻底洗胃、常规20%甘露250-500mi导泻、早期足量使用阿托品和复能剂、补液、利尿、促排、维持水盐电解质平衡、防感染、保护胃粘膜、抑酸、营养心肌及对症、支持等治疗,若有需要则加用激素治疗。呼吸衰竭者予呼吸机辅助通气治疗、循环衰竭者予扩容及血管活性药物,肝损伤者予保肝治疗,急性肾损伤予保肾治疗。
1.2.1HP+HD治疗血液透析采用NIPRO NCU-10血液透析机,NIPRO 150A血液透析器,血液灌流采用珠海健帆公司生产的HA230血液灌流器。血液透析器和灌流器串联进行血液净化治疗,2-2.5h后取下饱和灌流器,继续血液透析治疗或根据病情需要换上另外一只灌流器进行治疗。治疗时灌流器置于透析器的前面,以100ml/min的速度引血,如无不适在15min以内将血液流速调整到150-250ml/min,治疗期间严密观察患者的生命体征及其他变化。
1.2.2置管部位及抗凝颈内静脉29例,锁骨下静脉8例,腹股沟静脉16例。抗凝均采用低分子肝素钙,根据患者的体重及凝血功能的状况一次性推注3000u-5000u,不再追加。
1.3观察指标分别观察治疗组和对照组阿托品用量、中间综合征发生率、CHE活力恢复时间、住院时间,治疗前后氧合指数(PaO2/FiO2)、血内毒素(LPS)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、C-反应蛋白(CRP)、APACHE II评分的变化。
1.4统计学处理结果以均数±标准差和百分率表示,采用SPSS11.0统计软件包对计量资料作t检验,计数资料作X2检验。
2结果
2.1两组临床指标比较治疗组与照组相比较(见表1),治疗组阿托品用量显著减少、CHE活力恢复时间明显缩短、住院时间缩短、中间综合征发生率显著降低(p<0.01)。两组临床生化指标(见表2),两组患者治疗后PaO2/FiO2较前有明显的好转,组间有显著差异(p<0.05);治疗组治疗后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II评分较前均下降显著(p<0.05),对照组治疗后LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II评分较前均有所下降,但除了CRP下降有显著的差异外(p<0.05),余下降均没有显著差异(p>0.05)。
2.2不良反应:治疗组在治疗过程中未出现过敏、休克、出血、凝血等不良反应。
2.3病情转归:治疗前两组APACHE II评分统计分析没有显著差异。对照组49例患者13例治疗无效死亡,36例治愈出院,存活率为73.45%;治疗组53例患者50例治愈出院,存活率为94.34%。两组存活率比较有显著差异(p<0.01)。
3讨论
有机磷农药中毒可造成机体多器官功能损害,尤其是重症死亡病例大多与多器官功能障碍综合征(MODS)密切相关[4]。多脏器功能障碍综合征(MODS)是机体同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征,器官或系统功能障碍进一步加重,机体迅速出现多器官功能衰竭(MODF),是危重患者首要死亡原因之一。MODS的早期阶段为全身炎症反应综合征SIRS)[5]。内毒素是全身性炎症反应(SIR)的触发剂,其后有多种细胞因子参与SIR的最初启动,其中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8为最有影响的介质,有学者将这些介质称之为前炎症介质(Pre-inflammatoryfactor),其中TNF-α、IL-1既为原发性前炎症介质,又是激发继发性炎症介质的趋化因子[6]。炎症启动后激发机体产生众多的继发性炎症介质,加重SIR的瀑布效应,这种持续高水平的细胞因子可进一步发展为MODS[7]。近年来,有学者研究AOPP患者体内的炎症介质及MODS的关系,AOPP迅速使机体发生胆碱能危象,内毒素血症和其他损伤等导致内皮功能受损,激活单核巨噬细胞系统并使之活化,活化的细胞释放大量的细胞因子和其他介质,刺激CPR分泌增加。各种原因引起的炎症因子水平升高已被认为与危重症的发展过程及预后关系密切,其产生过多往往提示病情危重。对SIRS/MODS的炎症反应过程进行的临床及实验研究表明,以单纯中和或阻断某些炎性介质为目标的研究均未达到理想效果[8]。本组资料提示早期干预炎症反应可以抑制AOPP发展成MODS。血液透析通过清除血液小分子、非脂溶性的毒物,调节酸碱失衡、电解质紊乱、从而改善机体内环境;血液灌流是血液流过装有活性炭或树脂的灌流柱,毒物被吸附后,血液再输回患者体内,有机磷是一种脂溶性高,分布容积大,与血浆蛋白结合率高的毒物,早期在毒物刚进入血液时有一高峰浓度,此时进行HP+HD治疗,能够大量地清除毒物及改善机体内环境。有机磷具有较强的脂溶性,口服吸收后通过血液迅速分布于全身各器官中,具有较大的分布容积。一次治疗后,循环血中的有机磷浓度暂时下降,经过数小时后,分布于全身各器官中的毒物可再释放人血,即出现血液中有机磷浓度回升。另一方面,有机磷农药可在肝内氧化成毒性更强的物质,通过肝-肠循环不断吸收,导致中间综合征、反跳等并发症发生[9]。故需要多次进行HP+HD治疗,进一步清除毒物、减少反跳。本研究发现,早期多次进行HP+HD可以使阿托品用量显著减少、胆碱酯酶活力恢复正常时间明显缩短、住院时间减少、中间综合征发生率显著降低,同时LPS、TNF-α、IL-1β、CRP、APACHE II评分较前均下降显著(p<0.05)。对照组49例患者36例治愈出院,存活率为73.45%;治疗组53例患者50例治愈出院,存活率为94.34%。两组存活率比较有显著差异(p<0.01)。本组资料提示HP+HD能有效防治有机磷中毒并MODS,阻断机体出现MODS进一步向MODF发展、转化的机制。HP+HD的优点在于迅速、大量、持续地清除毒素、炎性物质及各种免疫物质、免疫复合物等机体有害物质,快速、有效地纠正酸碱失衡、水电解质紊乱,调节内环境平衡、改善免疫功能,能有效清除有机磷毒素、内毒素及炎性介质、改善患者的通气功能,降低APACHE II评分,从而有效降低死亡率、改善患者预后。其治疗模式优于传统的单纯常规治疗模式。
参考文献
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[5] 黄韶清,周玉淑,刘仁树,主编.现代急性中毒诊断治疗学[M].北京:人
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[8] 王刘芬,李寒,张桂芝.血液灌流联合血液透析治疗重度有机磷农药中毒40例临床分析[J].国际移植和血液净化杂志,2009.7(4):34-35。
[9] 王之刚,刁书申,陈荣义.急性有机磷农药中毒的反跳与防治[J].临床荟萃,1997。12(15):679,-681.