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【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1008-0465（2013）-09-0250-02
【摘要】目的探讨动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的效果。方法对104例老年股骨粗隆间骨折接受DHS治疗的患者临床资料进行回顾性研究。结果经随访6～24个月，采用Kuderna疗效评定：优32例，良56例，可12例，差4例，优良率为84.61%。结论应用DHS治疗股骨粗隆间骨折，固定牢固，手术简单，患者早期恢复活动，减少卧床并发症是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。
【关键词】老年人；股骨粗隆间骨折；内固定术
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一。患者多合并有骨质疏松及多种慢性疾病，如果治疗不当易遗留并发症，严重影响髋关节功能的恢复，近20年来，由于手术技术、内固定材料的不断发展，手术合并症的发生率大大减小，内固定已经逐渐成为该类骨折治疗的首选方法[1]。自2008年1月至2012年12月，我院采用动力髋螺钉（dynamic hip screw， DHS ）治疗股骨粗隆间骨折104例，取得良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组104例，其中男50例，女54例；年龄58～86岁，平均72±4.8岁。车祸伤16例，跌倒伤58例，坠落伤30例；按Tronzo和Evans骨折分型[2]，Ⅰ型22例，Ⅱ型37例，Ⅲ24例，Ⅳ型16例，Ⅴ型5例；来院时间为伤后2h～15d，受伤至手术时间为48 h～31 d，平均12.5 d。合并内科疾病50例，其中高血压病27例，冠心病5例，肺部疾病10例，糖尿病6例，陈旧性脑梗塞2例。
1.2术前准备入院后行常规术前各项检查，全面了解全身情况和各器官功能，皮牵引或骨牵引治疗，临时制动，请相关专科处理合并疾病，努力控制合并疾病后，争取尽早手术。术前常规预防性给予抗生素治疗，同时抗骨质疏松治疗。进行手术时间：伤后2～31天。
1.3手术方法采用持续硬膜外麻醉或全麻，仰卧位，垫高患侧臀部及大腿。取大腿上外侧纵切口，切口一般为15～20cm。显露大转子和骨折端，在上下对抗牵引下行骨折复位。于大粗隆顶点下2～2.5cm经135°瞄准器向股骨头方向钻入导针，在C臂X光机透视下，证实骨折复位良好，导针位置合适后，以空心钻扩大后，攻丝，旋入拉力螺钉，选用4～6孔套筒钢板置于股骨外侧，顺次拧入皮质螺钉和尾钉。在安装钢板过程中，患肢始终保持牵引状态。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。
1.4术后处理术后第1天监测心肺、肾功能，常规做床边骨盆X片检查，无需牵引或石膏外固定。术后合理应用抗生素预防感染，加强营养支持治疗，促进康复，适当应用扩张血管药物，避免使用收缩血管药物，预防静脉血栓，同时治疗内科疾病及原发疾病（骨质疏松）。第2天可坐起，行股四头肌等长收缩锻炼。术后1周在CPM机上行髋关节、膝关节被动锻炼。稳定型骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）可扶拐不负重行走，3周后可扶拐部分负重行走。对于不稳定骨折（Ⅲ～Ⅴ型）4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走。3个月后定期来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。
1.5疗效评估参考张保中等[2]术后功能评定标准，优：患肢无疼痛，生活能自理，功能大致正常；良：患肢轻微疼痛，外出用拐，生活基本自理；差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理。
2结果
住院时间10～30天，手术耗时60～150min，术后并发肺部感染8例，发生褥疮1例，泌尿系感染6例，脑梗塞1例。随访时间6～24个月。评定结果：优32例，良56例，中12例，差4例，优良率为84.61%。
3讨论
3.1高龄股骨粗隆间骨折的特点股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，近年来呈上升趋势。致伤原因多为低能量损伤，如跌倒外伤占大多数，主要原因是高龄老人骨质疏松，骨的脆性增加，韧性降低，轻微的外伤即可导致骨折的发生，这种骨折被称为脆性骨折，是一种完全性骨折，是骨质疏松的主要并发症。由于粗隆部的血运丰富，无论何种类型的骨折，均极少不愈合。故大多数学者不主张对此类骨折进行植骨处理。高龄粗隆间骨折必须卧床，患者体质虚弱，常合并多种疾病，如不积极采取有效治疗措施，并发症发生率及病死率均较高，因此不少学者对此类骨折倾向于手术治疗。随着人们生活水平的提高，以及思想意识的进步，越来越多的患者及家属乐意接受手术治疗。
3.2围手术期处理 高龄患者合并症多，术后并发症发生率高，治疗风险大。对各种合并症及时请相关专科的医师会诊，协助处理。术前要全面系统地检查心肺、肾功能，不应仓促手术。通常有以下几点需要注意：①入院后大致判断病人一般情况，估计短期内（2～4天）能安排手术，就不必常规做牵引。因为骨牵引是对患者外伤后的又一个打击，皮牵引引起的皮炎、水泡，牵引局部骨骼感染，局部压迫坏死等，又是人为增加的并发症。②合并糖尿病时，用胰岛素调控血糖<14mmol/L，尿糖（++）以下，尿酮体（+）以下，避免低血糖。③血压控制在21/13kPa以下。④血红蛋白>100g/L。⑤术后监测心肺、肾功能，较差者术后立即送ICU。⑥术后适当镇痛，有条件者由麻醉师做术后静脉镇痛。⑦术后避免应用止血药物，预防静脉血栓。本组有1例术后出现褥疮，考虑与病人术后伤口疼痛，病人不肯翻身或不配合护理工作有很大的联系；术后镇痛减轻病人痛苦，对病人的恢复有很大的帮助。有1例陈旧性脑梗塞患者再次出现脑梗塞，创伤或术后均可导致血液处于高凝状态，诱发血栓形成。据笔者所在医院的临床经验，此类手术后次日就开始应用扩张血管药物或活血化瘀中药制剂，不宜应用止血药物，避免诱发血栓。
股骨粗隆间骨折是骨质疏松的严重并发症，有较高的病死率或致残率，在手术治疗的同时亦应重视其原发病的治疗，以提高疗效。骨折早期，破骨细胞活跃，骨吸收增强，且因制动和卧床，导致骨量进一步丧失，宜用抗骨质吸收药，抑制破骨，如降钙素等药物。在恢复期和功能康复期，活性维生素D不仅有增加骨重，降低再骨折率的作用，而且有助于改善神经、肌肉功能，能防止跌倒，降低再骨折发生率。
3.3保证手术质量，预防并发症 DHS是AO组织专门为股骨粗隆间骨折设计的，DHS非常坚固， 具有加压和滑动的双重功能，允许骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，其设计符合股骨上段生物力学特点。DHS的缺点主要有股骨颈骨量丧失大，失血较多，松动后不易再牢靠固定，易出现断钉现象。术前需根据Evans分类对股骨转子间骨折稳定性和股骨近端骨质疏松程度进行分类，对于Evans分类属不稳定型粗隆间骨折并伴有Ⅲ级以上骨质疏松的病例，不应首选DHS治疗[3]。反转子间骨折或伴有转子下骨折时常见骨折端分离，更易发生内固定失效，最终导致骨不连，为DHS手术禁忌证[4]。
综上所述，老年股骨粗隆间骨折，保守治疗并发症多，病死率高，而手术治疗减轻骨折疼痛，可早期下床活动，避免和减少并发症，因此，只要内科情况允许，应积极手术治疗。DHS治疗股骨粗隆间骨折，在国内外已得到普遍的重视和应用，而且取得比较理想的疗效。DHS材料费不贵，手术操作较简单，可以在广大基层医院推广。
参考文献
[1]王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，（6）：481
[2]张保中，邱贵兴，徐恩常，等.老年股骨转子周围骨折的治疗策略[J].中华医学杂志，2005，85（46）：3252-3255
[3]郑得志，于建华，杨有庚，等. 股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J]. 中华创伤杂志， 2006， 22（2）： 129-132
[4]Ahrengart L， Tornkvist H， Fornander P， et al. A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fracture[J]. Clin Orthop Relat Res， 2002， （401）： 209-222
（收稿日期2013-05-16）（编辑杜春林）
【摘要】目的探讨动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的效果。方法对104例老年股骨粗隆间骨折接受DHS治疗的患者临床资料进行回顾性研究。结果经随访6～24个月，采用Kuderna疗效评定：优32例，良56例，可12例，差4例，优良率为84.61%。结论应用DHS治疗股骨粗隆间骨折，固定牢固，手术简单，患者早期恢复活动，减少卧床并发症是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。
【关键词】老年人；股骨粗隆间骨折；内固定术
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一。患者多合并有骨质疏松及多种慢性疾病，如果治疗不当易遗留并发症，严重影响髋关节功能的恢复，近20年来，由于手术技术、内固定材料的不断发展，手术合并症的发生率大大减小，内固定已经逐渐成为该类骨折治疗的首选方法[1]。自2008年1月至2012年12月，我院采用动力髋螺钉（dynamic hip screw， DHS ）治疗股骨粗隆间骨折104例，取得良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组104例，其中男50例，女54例；年龄58～86岁，平均72±4.8岁。车祸伤16例，跌倒伤58例，坠落伤30例；按Tronzo和Evans骨折分型[2]，Ⅰ型22例，Ⅱ型37例，Ⅲ24例，Ⅳ型16例，Ⅴ型5例；来院时间为伤后2h～15d，受伤至手术时间为48 h～31 d，平均12.5 d。合并内科疾病50例，其中高血压病27例，冠心病5例，肺部疾病10例，糖尿病6例，陈旧性脑梗塞2例。
1.2术前准备入院后行常规术前各项检查，全面了解全身情况和各器官功能，皮牵引或骨牵引治疗，临时制动，请相关专科处理合并疾病，努力控制合并疾病后，争取尽早手术。术前常规预防性给予抗生素治疗，同时抗骨质疏松治疗。进行手术时间：伤后2～31天。
1.3手术方法采用持续硬膜外麻醉或全麻，仰卧位，垫高患侧臀部及大腿。取大腿上外侧纵切口，切口一般为15～20cm。显露大转子和骨折端，在上下对抗牵引下行骨折复位。于大粗隆顶点下2～2.5cm经135°瞄准器向股骨头方向钻入导针，在C臂X光机透视下，证实骨折复位良好，导针位置合适后，以空心钻扩大后，攻丝，旋入拉力螺钉，选用4～6孔套筒钢板置于股骨外侧，顺次拧入皮质螺钉和尾钉。在安装钢板过程中，患肢始终保持牵引状态。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。
1.4术后处理术后第1天监测心肺、肾功能，常规做床边骨盆X片检查，无需牵引或石膏外固定。术后合理应用抗生素预防感染，加强营养支持治疗，促进康复，适当应用扩张血管药物，避免使用收缩血管药物，预防静脉血栓，同时治疗内科疾病及原发疾病（骨质疏松）。第2天可坐起，行股四头肌等长收缩锻炼。术后1周在CPM机上行髋关节、膝关节被动锻炼。稳定型骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）可扶拐不负重行走，3周后可扶拐部分负重行走。对于不稳定骨折（Ⅲ～Ⅴ型）4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走。3个月后定期来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。
1.5疗效评估参考张保中等[2]术后功能评定标准，优：患肢无疼痛，生活能自理，功能大致正常；良：患肢轻微疼痛，外出用拐，生活基本自理；差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理。
2结果
住院时间10～30天，手术耗时60～150min，术后并发肺部感染8例，发生褥疮1例，泌尿系感染6例，脑梗塞1例。随访时间6～24个月。评定结果：优32例，良56例，中12例，差4例，优良率为84.61%。
3讨论
3.1高龄股骨粗隆间骨折的特点股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，近年来呈上升趋势。致伤原因多为低能量损伤，如跌倒外伤占大多数，主要原因是高龄老人骨质疏松，骨的脆性增加，韧性降低，轻微的外伤即可导致骨折的发生，这种骨折被称为脆性骨折，是一种完全性骨折，是骨质疏松的主要并发症。由于粗隆部的血运丰富，无论何种类型的骨折，均极少不愈合。故大多数学者不主张对此类骨折进行植骨处理。高龄粗隆间骨折必须卧床，患者体质虚弱，常合并多种疾病，如不积极采取有效治疗措施，并发症发生率及病死率均较高，因此不少学者对此类骨折倾向于手术治疗。随着人们生活水平的提高，以及思想意识的进步，越来越多的患者及家属乐意接受手术治疗。
3.2围手术期处理 高龄患者合并症多，术后并发症发生率高，治疗风险大。对各种合并症及时请相关专科的医师会诊，协助处理。术前要全面系统地检查心肺、肾功能，不应仓促手术。通常有以下几点需要注意：①入院后大致判断病人一般情况，估计短期内（2～4天）能安排手术，就不必常规做牵引。因为骨牵引是对患者外伤后的又一个打击，皮牵引引起的皮炎、水泡，牵引局部骨骼感染，局部压迫坏死等，又是人为增加的并发症。②合并糖尿病时，用胰岛素调控血糖<14mmol/L，尿糖（++）以下，尿酮体（+）以下，避免低血糖。③血压控制在21/13kPa以下。④血红蛋白>100g/L。⑤术后监测心肺、肾功能，较差者术后立即送ICU。⑥术后适当镇痛，有条件者由麻醉师做术后静脉镇痛。⑦术后避免应用止血药物，预防静脉血栓。本组有1例术后出现褥疮，考虑与病人术后伤口疼痛，病人不肯翻身或不配合护理工作有很大的联系；术后镇痛减轻病人痛苦，对病人的恢复有很大的帮助。有1例陈旧性脑梗塞患者再次出现脑梗塞，创伤或术后均可导致血液处于高凝状态，诱发血栓形成。据笔者所在医院的临床经验，此类手术后次日就开始应用扩张血管药物或活血化瘀中药制剂，不宜应用止血药物，避免诱发血栓。
股骨粗隆间骨折是骨质疏松的严重并发症，有较高的病死率或致残率，在手术治疗的同时亦应重视其原发病的治疗，以提高疗效。骨折早期，破骨细胞活跃，骨吸收增强，且因制动和卧床，导致骨量进一步丧失，宜用抗骨质吸收药，抑制破骨，如降钙素等药物。在恢复期和功能康复期，活性维生素D不仅有增加骨重，降低再骨折率的作用，而且有助于改善神经、肌肉功能，能防止跌倒，降低再骨折发生率。
3.3保证手术质量，预防并发症 DHS是AO组织专门为股骨粗隆间骨折设计的，DHS非常坚固， 具有加压和滑动的双重功能，允许骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，其设计符合股骨上段生物力学特点。DHS的缺点主要有股骨颈骨量丧失大，失血较多，松动后不易再牢靠固定，易出现断钉现象。术前需根据Evans分类对股骨转子间骨折稳定性和股骨近端骨质疏松程度进行分类，对于Evans分类属不稳定型粗隆间骨折并伴有Ⅲ级以上骨质疏松的病例，不应首选DHS治疗[3]。反转子间骨折或伴有转子下骨折时常见骨折端分离，更易发生内固定失效，最终导致骨不连，为DHS手术禁忌证[4]。
综上所述，老年股骨粗隆间骨折，保守治疗并发症多，病死率高，而手术治疗减轻骨折疼痛，可早期下床活动，避免和减少并发症，因此，只要内科情况允许，应积极手术治疗。DHS治疗股骨粗隆间骨折，在国内外已得到普遍的重视和应用，而且取得比较理想的疗效。DHS材料费不贵，手术操作较简单，可以在广大基层医院推广。
参考文献
[1]王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，（6）：481
[2]张保中，邱贵兴，徐恩常，等.老年股骨转子周围骨折的治疗策略[J].中华医学杂志，2005，85（46）：3252-3255
[3]郑得志，于建华，杨有庚，等. 股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J]. 中华创伤杂志， 2006， 22（2）： 129-132
[4]Ahrengart L， Tornkvist H， Fornander P， et al. A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fracture[J]. Clin Orthop Relat Res， 2002， （401）： 209-222
（收稿日期2013-05-16）（编辑杜春林）