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【摘要】目的：探讨老年慢性肺心病急性加重期的临床治疗措施。方法：我科住院的老年慢性肺心病患者106例进行综合性治疗，回顾性分析其临床资料。结果：106例患者中68例显效、30例有效、10例无效，死亡8例。结论：老年慢性肺心病急性加重期患者应积极控制感染，改善呼吸功能，控制呼吸衰竭、改善心功能等综合治疗，能够有效控制病情，降低死亡率。
【关键词】老年；慢性肺心病；急性加重期
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0071-02
肺源性心脏病是指肺、肺血管气体交换障碍，引起肺动脉高压、右心室扩大，慢性阻塞性肺气肿合并肺心病病情较长且病情易反复，治疗难度较大[1]。临床表现为呼吸困难、右心室肥厚扩张，如果治疗不当严重影响患者生活质量甚至威胁患者生命[2]。我科于2014年4月～2015年8月收治106例老年慢性肺心病急性加重期患者，具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组106例患者，男67例，女39例；年龄为61-86岁，平均年龄68.6岁；病程2～32年。
1.2 诊断标准 慢性肺原性心脏病按1977年全国第二次肺心病专业会议制定的标准；慢性肺心病急性加重期指伴有呼吸衰竭或伴有右心功能衰竭者[3]；肺部感染以胸片确诊；电解质紊乱指血清钾、钠、氯中一个或一个以上异常者；血象感染性改变指外周血白细胞计数>10×109/L或（和）中性粒细胞>0.75者。
1.3治疗方法 积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳储留，维持水电解质平衡，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
1.4 疗效评价标准 显效：经治疗后感染得到控制，心衰、水电解质失衡得以纠正，Ⅱ型呼衰显著改善，基本能恢复到能维持正常日常生活的肺功能，肺动脉平均压基本回复正常水平；有效：经治疗后感染得到一定控制，心衰、水电解质失衡部分被纠正，Ⅱ型呼衰有好转，肺功能有明显改善，肺动脉平均压明显下降；无效：经治疗后临床症状与各项实验室检查结果均无改善甚至加重[4]。总有效率=显效率+有效率。
2结果
106例患者中68例显效、30例有效、10例无效，总有效率92.5%。死亡8例，死亡率7.5%
3讨论
慢性肺心病急性加重期通常以由于通气功能出现障碍所引起的心肺功能不全为主要的临床表现。由于老年急性加重期肺心病的诱因多为呼吸道感染，占90%以上，因此针对老年急性加重期肺心病的患者积极控制感染是改善预后的关键。肺心病病情的主要原因为反复支气管-肺部感染，且常为混合感染，而且长期联合应用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，不敏感菌则乘虚大量繁殖，并且细菌的耐药性明显增加，因反复住院治疗，发生院内获得性感染机会多，病原菌大多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和厌氧菌。尤其为了止喘扩张支气管合用激素时，极大地增加了二重感染的机会，成为致死原因之一，并发真菌性肺炎、真菌性口腔炎、真菌性肠炎、真菌性尿路炎等并发症。抗生素应用注意避免长期应用广谱抗生素，只要急性感染得到控制，应立即停药，避免预防用药。因多有混合感染，常需联合应用抗生素治疗，兼顾革兰阳性、阴性和厌氧菌感染，一般用两类即可，常用有第二、三代头孢菌素与氨基糖苷类药物或喹诺酮类药物联合应用。青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类药物。痰有恶臭提示有厌氧菌感染，用甲硝唑疗效较好。并发真菌感染而不能停用广谱抗生素时，则与抗真菌药一起应用。改善呼吸功能，氧疗给予持续低流量吸氧。支气管舒张剂（①茶碱类：可选用氨茶碱小剂量维持静点。常用0.5g加入5%葡萄糖500ml，10滴/min静点，日总量不超过1.0g，也可选用喘定，日总量也不超过1.0g；②β2受体激动剂：如沙丁胺醇定量气雾吸入，每喷100μg， 1次/6h）。祛痰可用安溴索30mg，每日2次静点或雾化吸入。肺心病并发呼衰时可予呼吸兴奋剂使通气量增加，常用尼可刹米，先予0.375-0.75g静推，随即以3-3.75g加入500ml液体，25-30滴/min静点。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。对经控制感染、改善通气治疗心衰无改善的患者，可选用利尿剂、正性肌力药或扩血管药。肺心病心衰，合并室上性快速心律失常，如室上心动过速，心房颤动（心室率>100次/min）者，合并有急性左心衰竭者可以应用强心剂。但肺心病缺氧严重时对洋地黄的耐受性差，敏感性增高，易致中毒，甚至猝死，且肺心病的心衰以右心衰为主，应用洋地黄增加心肌收缩力，可加重肺动脉高压。临床选用小剂量（常规剂量的1/2-1/3），作用快、排泄快的强心剂。常用毒毛旋花子苷K 0.125-0.25 mg或西地兰0.2-0.4 mg加入葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射。应注意纠正低氧和低钾血症，不宜依据心率变慢作为观察疗效（因低氧和低钾血症可引起心率增快）。一般肺心病心衰患者不需常规使用强心剂（因经过氧疗、控制感染、改善呼吸功能、纠正低氧血症和缓解二氧化碳潴留后，心衰症状减轻或消失）。肺心病右心衰可同时并存左心衰，应用利尿剂是理所当然的，应用其原则是：小剂量联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短、间歇用药，以后口服为主，慎用峻猛利尿剂。一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，每日1-3次，联合螺内酯40mg，每日1-2次，重者必要时用速尿或利尿酸钠，并注意补充氯化钠、氯化钾。应用血管扩张剂治疗肺心病心力衰竭已取得满意效果，血管扩张剂可是肺动脉扩张，降低肺动脉高压，以减轻右心负荷，改善心功能。但是许多血管扩张剂在降低肺动脉压的同时，也降低了外周血管阻力，可能引起体循环血压下降，导致冠状动脉血流减少和右心室功能更加恶化，以及肺血管扩张后可影响肺内通气/血流的比例，加重低氧血症。因此在使用血管扩张剂时应掌握适当的剂量，针对基础疾病选择合适的药物，同时适当应用支气管扩张剂改善肺泡通气。目前常用的扩张血管药物有硝酸甘油、硝本地平、酚妥拉明、卡托普利和依那普利等。此外，关于碱性药物的应用问题，慢性呼衰病人随着抗感染、解痉平喘、畅通气道、解除二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒及低氧血症随之纠正，因此原则上不需要补碱性药物。但当pH<7.20时，当呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，为减轻酸血症对机体的损害，可适当补充5%碳酸氢钠60-100ml。
通过本组老年患者采取综合治疗措施，临床取得较好疗效，要根据患者的具体实际病情，选择合理的综合治疗措施，切不可对所有该类疾病患者治疗采用同一化、固定化的治疗方案，要个体化。
参考文献：
[1]段炼. 60例慢性阻塞性肺气肿合并气胸临床分析[J].中国卫生产业，2012，（20）：54.
[2]中华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[S]. 中华呼吸和结核杂志， 2002，25（8）： 455-456.
[3]蔡柏蔷.呼吸内科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：477-489.
[4]田青.老年急性加重期肺心病治疗592例次疗效观察[J].中国误诊学杂志，2006，4（4）：561-562.
【关键词】老年；慢性肺心病；急性加重期
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0071-02
肺源性心脏病是指肺、肺血管气体交换障碍，引起肺动脉高压、右心室扩大，慢性阻塞性肺气肿合并肺心病病情较长且病情易反复，治疗难度较大[1]。临床表现为呼吸困难、右心室肥厚扩张，如果治疗不当严重影响患者生活质量甚至威胁患者生命[2]。我科于2014年4月～2015年8月收治106例老年慢性肺心病急性加重期患者，具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组106例患者，男67例，女39例；年龄为61-86岁，平均年龄68.6岁；病程2～32年。
1.2 诊断标准 慢性肺原性心脏病按1977年全国第二次肺心病专业会议制定的标准；慢性肺心病急性加重期指伴有呼吸衰竭或伴有右心功能衰竭者[3]；肺部感染以胸片确诊；电解质紊乱指血清钾、钠、氯中一个或一个以上异常者；血象感染性改变指外周血白细胞计数>10×109/L或（和）中性粒细胞>0.75者。
1.3治疗方法 积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳储留，维持水电解质平衡，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
1.4 疗效评价标准 显效：经治疗后感染得到控制，心衰、水电解质失衡得以纠正，Ⅱ型呼衰显著改善，基本能恢复到能维持正常日常生活的肺功能，肺动脉平均压基本回复正常水平；有效：经治疗后感染得到一定控制，心衰、水电解质失衡部分被纠正，Ⅱ型呼衰有好转，肺功能有明显改善，肺动脉平均压明显下降；无效：经治疗后临床症状与各项实验室检查结果均无改善甚至加重[4]。总有效率=显效率+有效率。
2结果
106例患者中68例显效、30例有效、10例无效，总有效率92.5%。死亡8例，死亡率7.5%
3讨论
慢性肺心病急性加重期通常以由于通气功能出现障碍所引起的心肺功能不全为主要的临床表现。由于老年急性加重期肺心病的诱因多为呼吸道感染，占90%以上，因此针对老年急性加重期肺心病的患者积极控制感染是改善预后的关键。肺心病病情的主要原因为反复支气管-肺部感染，且常为混合感染，而且长期联合应用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，不敏感菌则乘虚大量繁殖，并且细菌的耐药性明显增加，因反复住院治疗，发生院内获得性感染机会多，病原菌大多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和厌氧菌。尤其为了止喘扩张支气管合用激素时，极大地增加了二重感染的机会，成为致死原因之一，并发真菌性肺炎、真菌性口腔炎、真菌性肠炎、真菌性尿路炎等并发症。抗生素应用注意避免长期应用广谱抗生素，只要急性感染得到控制，应立即停药，避免预防用药。因多有混合感染，常需联合应用抗生素治疗，兼顾革兰阳性、阴性和厌氧菌感染，一般用两类即可，常用有第二、三代头孢菌素与氨基糖苷类药物或喹诺酮类药物联合应用。青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类药物。痰有恶臭提示有厌氧菌感染，用甲硝唑疗效较好。并发真菌感染而不能停用广谱抗生素时，则与抗真菌药一起应用。改善呼吸功能，氧疗给予持续低流量吸氧。支气管舒张剂（①茶碱类：可选用氨茶碱小剂量维持静点。常用0.5g加入5%葡萄糖500ml，10滴/min静点，日总量不超过1.0g，也可选用喘定，日总量也不超过1.0g；②β2受体激动剂：如沙丁胺醇定量气雾吸入，每喷100μg， 1次/6h）。祛痰可用安溴索30mg，每日2次静点或雾化吸入。肺心病并发呼衰时可予呼吸兴奋剂使通气量增加，常用尼可刹米，先予0.375-0.75g静推，随即以3-3.75g加入500ml液体，25-30滴/min静点。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。对经控制感染、改善通气治疗心衰无改善的患者，可选用利尿剂、正性肌力药或扩血管药。肺心病心衰，合并室上性快速心律失常，如室上心动过速，心房颤动（心室率>100次/min）者，合并有急性左心衰竭者可以应用强心剂。但肺心病缺氧严重时对洋地黄的耐受性差，敏感性增高，易致中毒，甚至猝死，且肺心病的心衰以右心衰为主，应用洋地黄增加心肌收缩力，可加重肺动脉高压。临床选用小剂量（常规剂量的1/2-1/3），作用快、排泄快的强心剂。常用毒毛旋花子苷K 0.125-0.25 mg或西地兰0.2-0.4 mg加入葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射。应注意纠正低氧和低钾血症，不宜依据心率变慢作为观察疗效（因低氧和低钾血症可引起心率增快）。一般肺心病心衰患者不需常规使用强心剂（因经过氧疗、控制感染、改善呼吸功能、纠正低氧血症和缓解二氧化碳潴留后，心衰症状减轻或消失）。肺心病右心衰可同时并存左心衰，应用利尿剂是理所当然的，应用其原则是：小剂量联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短、间歇用药，以后口服为主，慎用峻猛利尿剂。一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，每日1-3次，联合螺内酯40mg，每日1-2次，重者必要时用速尿或利尿酸钠，并注意补充氯化钠、氯化钾。应用血管扩张剂治疗肺心病心力衰竭已取得满意效果，血管扩张剂可是肺动脉扩张，降低肺动脉高压，以减轻右心负荷，改善心功能。但是许多血管扩张剂在降低肺动脉压的同时，也降低了外周血管阻力，可能引起体循环血压下降，导致冠状动脉血流减少和右心室功能更加恶化，以及肺血管扩张后可影响肺内通气/血流的比例，加重低氧血症。因此在使用血管扩张剂时应掌握适当的剂量，针对基础疾病选择合适的药物，同时适当应用支气管扩张剂改善肺泡通气。目前常用的扩张血管药物有硝酸甘油、硝本地平、酚妥拉明、卡托普利和依那普利等。此外，关于碱性药物的应用问题，慢性呼衰病人随着抗感染、解痉平喘、畅通气道、解除二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒及低氧血症随之纠正，因此原则上不需要补碱性药物。但当pH<7.20时，当呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，为减轻酸血症对机体的损害，可适当补充5%碳酸氢钠60-100ml。
通过本组老年患者采取综合治疗措施，临床取得较好疗效，要根据患者的具体实际病情，选择合理的综合治疗措施，切不可对所有该类疾病患者治疗采用同一化、固定化的治疗方案，要个体化。
参考文献：
[1]段炼. 60例慢性阻塞性肺气肿合并气胸临床分析[J].中国卫生产业，2012，（20）：54.
[2]中华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[S]. 中华呼吸和结核杂志， 2002，25（8）： 455-456.
[3]蔡柏蔷.呼吸内科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：477-489.
[4]田青.老年急性加重期肺心病治疗592例次疗效观察[J].中国误诊学杂志，2006，4（4）：561-562.