【摘 要】
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这是笔者当主治医生时接诊的一个病例,直至今日,该患者的病情仍历历在目,令笔者难以忘却.刘先生,74岁,因反复咳嗽、咳痰10余年,发作3天,加重1天入院,既往有慢阻肺10余年、高血压20年、冠心病10年,5年前因不稳定性心绞痛住院放置支架一个.一直服用拜新同、消心痛、阿司匹林、阿托伐他汀、氨茶碱及万托林治疗,血压、血脂控制满意,慢阻肺也未见急性发作.近三日着凉后咳嗽、咳痰伴胸闷、气短,于附近医院就诊,做血常规示白血球及中性粒细胞偏高,拍胸片提示慢支肺气肿伴感染.医生建议患者住院治疗,患者不想住院,认为肺部感
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这是笔者当主治医生时接诊的一个病例,直至今日,该患者的病情仍历历在目,令笔者难以忘却.刘先生,74岁,因反复咳嗽、咳痰10余年,发作3天,加重1天入院,既往有慢阻肺10余年、高血压20年、冠心病10年,5年前因不稳定性心绞痛住院放置支架一个.一直服用拜新同、消心痛、阿司匹林、阿托伐他汀、氨茶碱及万托林治疗,血压、血脂控制满意,慢阻肺也未见急性发作.近三日着凉后咳嗽、咳痰伴胸闷、气短,于附近医院就诊,做血常规示白血球及中性粒细胞偏高,拍胸片提示慢支肺气肿伴感染.医生建议患者住院治疗,患者不想住院,认为肺部感染在门诊治疗就可以了.医生给予克林霉素静脉输液,氨茶碱、万托林、复方鲜竹沥等药物治疗,两天后刘先生感到咳嗽、咳痰、气短、胸闷明显好转.第三天早上外出散步时感到咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难,家人急忙呼叫120,送入某医院急诊科.做心电图示窦性心动过速、下壁及前壁导联ST-T缺血性改变,肌钙蛋白T偏高,血常规白血球及中性粒细胞高.查体:端坐呼吸,大汗,心率130次/分,第三心音奔马律.双肺均可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,考虑非ST段抬高心肌梗死,急性左心衰竭、呼吸道感染,收入院治疗.那一天笔者值班,患者入院后查体神志清,端坐呼吸,口唇紫绀,大汗,颈静脉轻度怒张,桶状胸,双肺均可闻及细湿啰音及散在哮鸣音.根据患者检查情况笔者同意急诊科诊断,给予吸氧、抗炎、抗凝、抗血小板、平喘、利尿、降低心脏前后负荷等药物治疗,24小时后患者症状没有丝毫缓解,复查肌钙蛋白无变化.笔者再次细致地为患者检查,发现患者气管向右侧稍偏移,听诊发现左上外侧及腋下呼吸音减弱,建议患者立即做胸片,但遭到患者强烈反对.患者告诉笔者前两天他刚刚做了胸片,并让家属给笔者胸片.笔者告诉他,按常理,急性左心衰竭按照目前治疗应该控制住了,但是目前未能控制住,而且查体发现有情况,必须立即做胸片检查,除外气胸.后经过笔者及其他医生充分的病情沟通,刘先生才勉强同意做胸片检查,结果为左侧气胸,压缩60％左右,立即请胸外科放置胸腔闭式引流后,患者胸闷、气短、呼吸困难等临床症状迅速好转,心电图心肌缺血性改变也明显改善,复查肌钙蛋白正常.一周后拔出引流管,观察一周后无任何不适,出院门诊随访.这个病例给笔者很深的感触,使笔者明白了系统物理诊断是临床医生的宝贝,惯性思维是临床医生的大忌.
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