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（黄石市爱康医院 心内科 湖北 黄石 435000）
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）06-0450-01
随着抗生素应用的日趋广泛，伴随着各类药物反应的明显增多，因此用药后的细致严密的病情观察与护理，已成为临床护理的重要内容之一。全身弥漫性多形性药疹，是药疹中较为严重的类型，本病较少见，担病情危重，护理难度较大。我科于2004年8月11日收治一名肺部感染患者，在应用抗生素后，出现全身弥漫性多形性药疹。后经过精心治疗与护理，取得了满意疗效。现介绍如下。
1 病例介绍
患者男性，64岁，汉族，退休工人。半月前曾因肺炎在诊所输注先锋必无效。七日前改用阿奇霉素。四日前患者腹部开始出现小片红色丘疹，口腔牙龈肿胀，假牙无法套上牙床。咽部充血，全身瘙痒。三日前开始出现全身广泛性暗红色斑丘疹，口腔黏膜溃疡、糜烂，口唇出现多个黄豆大小疱疹，外生殖器糜烂。门诊以“1、冠心病2、肺部感染3、药物性皮疹”收入院。
体格检查：体温38.5℃，心率84次/分，房颤律，血压110/60mmHg。意识清，极度消瘦。全身皮肤广泛性暗红，浅褐色斑丘疹，间有米粒大小水泡，眼结膜充血水肿，口腔粘膜大片糜烂，口唇疱疹破溃，上覆少许脓性分泌物。咽部充血肿胀，张口困难。外生殖器龟头红肿，包皮溃烂，有脓性分泌物。阴囊肿胀，双侧腋窝，腹股沟淋巴结不肿大。双下肺可闻及细湿罗音，双下肢I°凹陷性水肿。实验室检查：白细胞6.5×10 12/L，中性0.6淋巴0.3 尿常规：白细胞3-5个/高倍镜。肝功能ALT80u/L，AST61u/L。总胆红素51.7umol，直接胆红素32.5umo1/l，肾功能BUN14.52umol/l。CREA151.6umol /L。UA798 umol/l，示肝肾功能损害。胸片提示：左心衰、肺水肿、肺部感染。入院后查艾滋病、梅毒等相关实验室检查均为阴性。
入院后立即告病重，并给予抗感染，抗病毒、激素冲击疗法，药物外洗外敷，漱口、强心、利尿、平喘、护肝、护肾、纠正心衰等对症治疗，入院5日后患者体温恢复正常，20天后皮损基本消退、40天后全身皮疹消退、心衰纠正、肺部感染消退，肝肾功能好转，治愈出院。
2 护理
2.1 严密消毒隔离：由于患者全身广泛性皮疹，红斑、丘疹，外生殖器粘膜糜烂，分泌物增多，污染面广，给护理、消毒工作增加难度。而且患者皮肤完整性受损及应用激素后免疫功能下降，易发生感染。因此我们对患者采取保护性隔离：（1）让患者住单间病房，病室定时通风（2）病室地面用消毒液拖地2次/日，紫外线消毒2次/日、血压计、听诊器、体温表固定使用并消毒（3）医护人员冶疗检查时洗净双手，使用一次性物品防止发生医源性感染（4）患者每日更换无菌床单，被套及衣物，必要时随湿随换，保持床单位清洁干燥（5）保持室温在28—32℃，温度在50—60℃，必要时用取暖器以提高室温。每日开窗通风3次，每次20—30分钟（6）患者家属有上感等严禁探视。对家属讲清严密消毒隔离的重要性与方法。
2.2 皮肤黏膜的护理
2.2.1 患者全身皮损面积大，疼痛剧烈，四肢、臀部疱壁破溃有渗液。我们在严密消毒隔离同时，保持患者未破溃的皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴。严格交接班制度。做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤观察。剪短指甲，严防搔抓，翻身时注意勿擦破其它部位表皮。严密观察皮肤变化。受压及骨隆突处予以预防性减压设备。用便盘时，先抬起臀部再轻放入，便后保持清洁，肛周涂四环素软膏。
2.2.2 口腔护理：患者入院时，口唇、鼻腔广泛性疱疹并有血痂，口腔多发性溃疡。咽部充血肿胀，吞咽困难。我们采用生理盐水清洗口腔、鼻腔。用5%碳酸氢钠液与冰硼酸液交替漱口，每日4次，疼痛明显时加入2%利多卡因10ml，口唇敷以凡士林纱条，10天后口唇破溃处结痂，停用利多卡因。溃疡面用2%碘甘油十地塞来松10mg涂擦，每日4次，N520ml+甲硝唑20ml+地塞米松10mg+利多卡因0.1每日上午雾化吸入。NS20ml+糜蛋白酶4000单位，每日下午雾化吸入。溃疡面用口腔药膜贴覆。辅以替硝唑、息斯敏、葡萄糖酸钙等对症冶疗。口唇鼻腔用薄合甘油湿润。
2.2.3 外生殖器护理：该患者外生殖器黏膜疱疹、溃疡，阴囊、龟头水肿，分泌物为血性。入院时内裤均被浸湿。我们采用：（1）脱去裤子、暴露溃疡面（2）用0.3%冰硼酸液与氯霉素药水交替湿敷、冲洗阴囊，每日2次（3）用N.S20毫升+庆大12万单位+利多卡因5ml 湿敷外阴，每日2次（4）用2%碘甘油+地塞米松10mg外涂分泌物较多的溃疡面，每日2次（5）每次冲洗后用红外灯照射，使局部清洁干燥。
2.2.4 保护眼睛，每天以眼药水交替滴眼4～6次，夜間涂以红霉素眼膏。保持呼吸道通畅，鼓励勤翻身，拍背，咳嗽以排出痰液。
2.2.5 全身皮肤护理：患者最突出的特点是全身广泛性斑丘疹，脓水疱破溃，流出分泌物，我们采用（1）脱去衣裤，暴露皮肤，病房保持温度24～28℃左右，湿度在50%左右，（2）全身皮肤用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗后，用红外灯照射15分钟，保持皮肤清洁干燥，（3）疱疹破溃处用2%的碘甘油+地塞米松涂擦。无菌纱布覆盖，（4）禁止日光照射，禁用烈性角质剥离剂，避免搔抓等机械性刺激，以免皮损扩散。（5）有水疱处用无菌注射器，将疱液抽出后，再涂上环丙沙星软膏。
2.3 营养护理：因患者皮损面积大，渗液多，且患者极度消瘦，口腔溃烂，难以进食，体重进行性下降，故蛋白质，维生素消耗量大。因营养不足可延缓皮损愈合，降低免疫力，我们嘱患者摄入足够营养和水分，给予瘦肉、鸡蛋、水果等高蛋白、高热量、高维生素的流食与半流食，低盐为宜，其中鸡蛋做成鸡蛋汤，水果尽量用榨汁机榨成汁液，瘦肉压成糊状，利于吞咽。注意食物温度宜取温凉流食，减少对口腔的刺激，严禁进食辛辣性刺激性食物，因患者口腔内及口唇周围皮肤黏膜均严重破溃，张口受限，我们嘱患者用吸管吸取食物，口服药物也用水化开吸食，饮水每日不少于2000ml，每日坚持从静脉补充白蛋白、脂肪乳、氨基酸等高价营养液。记24小时出入量。保持出入量均衡，
2.4 肝肾功能的监测与护理。除遵医嘱用护肝、护肾等冶疗外，还注意禁用脑、内脏、蛤蟹、豆类、香菇等富含嘌呤的食品，禁用油腻、辛辣、刺激性食物，避免使用一切对肝脏有损害的药物，并密切观察有无厌油、腹痛、巩膜黄染等症状。经过精心治疗与护理，在入院第3、4、5、6周，分别进行肝肾功能复查，结果已恢复正常
2.5 药物副作用观察：因患者激素用量大，时间长，因此要注意观察用药过程中有无并发或加重感染；在每日补液过程中加入10%氯化钾10ml，防止发生低钾血症；观察皮肤黏膜破溃处有无霉菌感染，并注意观察大便颜色，有无消化道出血现象，注意输液针头处有无瘀斑扩大，尽量采用留置针。
2.6 心理护理：心理护理贯穿于患者住院始终。当患者发生严重皮损和剧烈疼痛，对治疗愈后顾虑重重，心理负担较重，针对患者这种恐惧焦虑的心态，我们对患者进行了耐心细致的心理疏导，介绍该病的发病原因，治疗过程中可能出现的反应和疾病转归，帮助患者树立信心，使其了解相关知识，打消顾虑，以积极的情绪接受冶疗，正确对待疾病带来的疼痛不适，随着病情的好转，患者思想压力逐渐减轻。
2.7 出院指导：指导患者正确使药物，牢记过敏药物名称及来源，避免以后接触该类药物，以免再次发生过敏。自觉身体不适及时到医院就诊。切勿自行用药。
实施以上措施20天后，患者皮损破溃处痊愈，全身皮损好转，在严密消毒隔离，使用有效的抗生素及精心护理下，住院期间未再发生皮肤感染和褥疮，康复顺利。住院45天，痊愈出院。
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）06-0450-01
随着抗生素应用的日趋广泛，伴随着各类药物反应的明显增多，因此用药后的细致严密的病情观察与护理，已成为临床护理的重要内容之一。全身弥漫性多形性药疹，是药疹中较为严重的类型，本病较少见，担病情危重，护理难度较大。我科于2004年8月11日收治一名肺部感染患者，在应用抗生素后，出现全身弥漫性多形性药疹。后经过精心治疗与护理，取得了满意疗效。现介绍如下。
1 病例介绍
患者男性，64岁，汉族，退休工人。半月前曾因肺炎在诊所输注先锋必无效。七日前改用阿奇霉素。四日前患者腹部开始出现小片红色丘疹，口腔牙龈肿胀，假牙无法套上牙床。咽部充血，全身瘙痒。三日前开始出现全身广泛性暗红色斑丘疹，口腔黏膜溃疡、糜烂，口唇出现多个黄豆大小疱疹，外生殖器糜烂。门诊以“1、冠心病2、肺部感染3、药物性皮疹”收入院。
体格检查：体温38.5℃，心率84次/分，房颤律，血压110/60mmHg。意识清，极度消瘦。全身皮肤广泛性暗红，浅褐色斑丘疹，间有米粒大小水泡，眼结膜充血水肿，口腔粘膜大片糜烂，口唇疱疹破溃，上覆少许脓性分泌物。咽部充血肿胀，张口困难。外生殖器龟头红肿，包皮溃烂，有脓性分泌物。阴囊肿胀，双侧腋窝，腹股沟淋巴结不肿大。双下肺可闻及细湿罗音，双下肢I°凹陷性水肿。实验室检查：白细胞6.5×10 12/L，中性0.6淋巴0.3 尿常规：白细胞3-5个/高倍镜。肝功能ALT80u/L，AST61u/L。总胆红素51.7umol，直接胆红素32.5umo1/l，肾功能BUN14.52umol/l。CREA151.6umol /L。UA798 umol/l，示肝肾功能损害。胸片提示：左心衰、肺水肿、肺部感染。入院后查艾滋病、梅毒等相关实验室检查均为阴性。
入院后立即告病重，并给予抗感染，抗病毒、激素冲击疗法，药物外洗外敷，漱口、强心、利尿、平喘、护肝、护肾、纠正心衰等对症治疗，入院5日后患者体温恢复正常，20天后皮损基本消退、40天后全身皮疹消退、心衰纠正、肺部感染消退，肝肾功能好转，治愈出院。
2 护理
2.1 严密消毒隔离：由于患者全身广泛性皮疹，红斑、丘疹，外生殖器粘膜糜烂，分泌物增多，污染面广，给护理、消毒工作增加难度。而且患者皮肤完整性受损及应用激素后免疫功能下降，易发生感染。因此我们对患者采取保护性隔离：（1）让患者住单间病房，病室定时通风（2）病室地面用消毒液拖地2次/日，紫外线消毒2次/日、血压计、听诊器、体温表固定使用并消毒（3）医护人员冶疗检查时洗净双手，使用一次性物品防止发生医源性感染（4）患者每日更换无菌床单，被套及衣物，必要时随湿随换，保持床单位清洁干燥（5）保持室温在28—32℃，温度在50—60℃，必要时用取暖器以提高室温。每日开窗通风3次，每次20—30分钟（6）患者家属有上感等严禁探视。对家属讲清严密消毒隔离的重要性与方法。
2.2 皮肤黏膜的护理
2.2.1 患者全身皮损面积大，疼痛剧烈，四肢、臀部疱壁破溃有渗液。我们在严密消毒隔离同时，保持患者未破溃的皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴。严格交接班制度。做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤观察。剪短指甲，严防搔抓，翻身时注意勿擦破其它部位表皮。严密观察皮肤变化。受压及骨隆突处予以预防性减压设备。用便盘时，先抬起臀部再轻放入，便后保持清洁，肛周涂四环素软膏。
2.2.2 口腔护理：患者入院时，口唇、鼻腔广泛性疱疹并有血痂，口腔多发性溃疡。咽部充血肿胀，吞咽困难。我们采用生理盐水清洗口腔、鼻腔。用5%碳酸氢钠液与冰硼酸液交替漱口，每日4次，疼痛明显时加入2%利多卡因10ml，口唇敷以凡士林纱条，10天后口唇破溃处结痂，停用利多卡因。溃疡面用2%碘甘油十地塞来松10mg涂擦，每日4次，N520ml+甲硝唑20ml+地塞米松10mg+利多卡因0.1每日上午雾化吸入。NS20ml+糜蛋白酶4000单位，每日下午雾化吸入。溃疡面用口腔药膜贴覆。辅以替硝唑、息斯敏、葡萄糖酸钙等对症冶疗。口唇鼻腔用薄合甘油湿润。
2.2.3 外生殖器护理：该患者外生殖器黏膜疱疹、溃疡，阴囊、龟头水肿，分泌物为血性。入院时内裤均被浸湿。我们采用：（1）脱去裤子、暴露溃疡面（2）用0.3%冰硼酸液与氯霉素药水交替湿敷、冲洗阴囊，每日2次（3）用N.S20毫升+庆大12万单位+利多卡因5ml 湿敷外阴，每日2次（4）用2%碘甘油+地塞米松10mg外涂分泌物较多的溃疡面，每日2次（5）每次冲洗后用红外灯照射，使局部清洁干燥。
2.2.4 保护眼睛，每天以眼药水交替滴眼4～6次，夜間涂以红霉素眼膏。保持呼吸道通畅，鼓励勤翻身，拍背，咳嗽以排出痰液。
2.2.5 全身皮肤护理：患者最突出的特点是全身广泛性斑丘疹，脓水疱破溃，流出分泌物，我们采用（1）脱去衣裤，暴露皮肤，病房保持温度24～28℃左右，湿度在50%左右，（2）全身皮肤用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗后，用红外灯照射15分钟，保持皮肤清洁干燥，（3）疱疹破溃处用2%的碘甘油+地塞米松涂擦。无菌纱布覆盖，（4）禁止日光照射，禁用烈性角质剥离剂，避免搔抓等机械性刺激，以免皮损扩散。（5）有水疱处用无菌注射器，将疱液抽出后，再涂上环丙沙星软膏。
2.3 营养护理：因患者皮损面积大，渗液多，且患者极度消瘦，口腔溃烂，难以进食，体重进行性下降，故蛋白质，维生素消耗量大。因营养不足可延缓皮损愈合，降低免疫力，我们嘱患者摄入足够营养和水分，给予瘦肉、鸡蛋、水果等高蛋白、高热量、高维生素的流食与半流食，低盐为宜，其中鸡蛋做成鸡蛋汤，水果尽量用榨汁机榨成汁液，瘦肉压成糊状，利于吞咽。注意食物温度宜取温凉流食，减少对口腔的刺激，严禁进食辛辣性刺激性食物，因患者口腔内及口唇周围皮肤黏膜均严重破溃，张口受限，我们嘱患者用吸管吸取食物，口服药物也用水化开吸食，饮水每日不少于2000ml，每日坚持从静脉补充白蛋白、脂肪乳、氨基酸等高价营养液。记24小时出入量。保持出入量均衡，
2.4 肝肾功能的监测与护理。除遵医嘱用护肝、护肾等冶疗外，还注意禁用脑、内脏、蛤蟹、豆类、香菇等富含嘌呤的食品，禁用油腻、辛辣、刺激性食物，避免使用一切对肝脏有损害的药物，并密切观察有无厌油、腹痛、巩膜黄染等症状。经过精心治疗与护理，在入院第3、4、5、6周，分别进行肝肾功能复查，结果已恢复正常
2.5 药物副作用观察：因患者激素用量大，时间长，因此要注意观察用药过程中有无并发或加重感染；在每日补液过程中加入10%氯化钾10ml，防止发生低钾血症；观察皮肤黏膜破溃处有无霉菌感染，并注意观察大便颜色，有无消化道出血现象，注意输液针头处有无瘀斑扩大，尽量采用留置针。
2.6 心理护理：心理护理贯穿于患者住院始终。当患者发生严重皮损和剧烈疼痛，对治疗愈后顾虑重重，心理负担较重，针对患者这种恐惧焦虑的心态，我们对患者进行了耐心细致的心理疏导，介绍该病的发病原因，治疗过程中可能出现的反应和疾病转归，帮助患者树立信心，使其了解相关知识，打消顾虑，以积极的情绪接受冶疗，正确对待疾病带来的疼痛不适，随着病情的好转，患者思想压力逐渐减轻。
2.7 出院指导：指导患者正确使药物，牢记过敏药物名称及来源，避免以后接触该类药物，以免再次发生过敏。自觉身体不适及时到医院就诊。切勿自行用药。
实施以上措施20天后，患者皮损破溃处痊愈，全身皮损好转，在严密消毒隔离，使用有效的抗生素及精心护理下，住院期间未再发生皮肤感染和褥疮，康复顺利。住院45天，痊愈出院。