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【摘 要】 目的：对选择不同的治疗方式针对脑室出血并梗阻性脑积水患者进行治疗的临床效果进行分析和比较，从而选择出更加合理以及更加个性的治疗方式。方法：以不同患者的具体情况为根据选择双侧脑室外引流治疗、出血对侧脑室外引流、出血侧脑室外引流以及保守治疗方式等进行治疗。结果：在出血之后的第三个月针对84例患者实施临床疗效评估，其中有42例患者正常或神经功能轻度丧失，20例功能中度丧失，6例患者功能重度丧失，6例患者持续昏迷，10例患者死亡。结论：在治疗脑室出血并梗阻性脑积水的时候，应该以病情为根据采取个性化的治疗方式。
【关键词】 脑室出血；梗阻性脑积水；脑室外引流
【中图分类号】R74334 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）24-0087-02
颅内血管由于非外伤因素而出现破裂的情况，从而导致患者的脑室中进入了血液，这就是所谓的自发性脑室内出血。自发性脑室内出血会对患者的身体健康造成非常严重的威胁，因此受到了临床上的普遍重视[1]。笔者选择收治的84例患者脑室出血并梗阻性脑积水患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，对选择不同的治疗方式针对脑室出血并梗阻性脑积水患者进行治疗的临床效果进行分析和比较，希望选择出更加合理以及更加个性的治疗方式，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取我院在2012年1月至2014年6月收治的84例患者脑室出血并梗阻性脑积水患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。患者在经过颅脑CT检查之后，均被确诊为脑室内出血并脑积水，其中女性32例，男性52例，年龄在34～80岁之间，平均年龄为56岁。在手术之前针对患者进行GCS评分：其中有24例患者3～5分，48例患者6～8分，12例患者9～15分。有10例患者单侧瞳孔散大，有6例患者双侧瞳孔散大，另外有24例患者病理征（+）。针对患者实施头部CT扫描。手术时间：其中有64例患者在发病后7h内进行手术，属于超早期；有16例患者在发病72h～3d进行手术，属于早期，有4例患者在发病后3d以上进行手术，属于延期。
12 治疗方式 ①保守治疗：4例患者实施保守治疗，包括脑营养代谢的改善、并发症的预防、抗脑水肿降低颅内压、对血压的调控以及镇静措施[2]。②出血侧脑室外引流：10例患者实施出血侧脑室外引流，以CT结果为根据，在出血侧选择穿刺点，实施局部麻醉，选择合适的小切口，实施颅骨钻孔，将硬脑膜利用十字的方式切开，将12F硅胶引流管放置于其中，并且在头皮进行固定。在放置术后引流管之后，需要使其持续7～10d的时间，确定血肿基本消失之后将引流管拔出[3]。③出血对侧脑室外引流：16例患者实施出血侧脑室外引流，以CT结果为根据，在出血侧对侧针对穿刺点进行选择，实施局部麻醉，实施颅骨钻孔，将硬脑膜利用十字的方式切开，将12F硅胶引流管放置于其中，并且在头皮进行固定。在放置术后引流管之后，需要使其持续7～10d的时间，确定血肿基本消失之后将引流管拔出。④双侧脑室外引流：40例患者实施出血侧脑室外引流，以CT结果为根据，针对患者实施双侧脑室外引流，实施局部麻醉，实施颅骨钻孔，将硬脑膜利用十字的方式切开，将12F硅胶引流管放置于其中，并且在头皮进行固定。在放置术后引流管之后，需要使其持续7～10d的时间，确定血肿基本消失之后将引流管拔出[4]。
2 结果
保守治疗组：本组患者当中有2例患者由于脑干功能衰竭并消化道出血而死亡，有4例患者生存，在生存患者当中有4例患者功能中度丧失，另外有2例患者持续昏迷。
出血侧脑室外引流组：在本组患者当中有2例患者由于脑内再出血以及形成继发性脑干损伤脑疝而死亡，有18例患者生存，在生存患者当中有10例患者正常或者功能轻度丧失，有6例患者功能中度丧失，有2例患者功能重度丧失。
出血对侧脑室外引流组：在完成手术之后，患者都能够具有通畅的侧脑室引流管。在本组患者当中有2例患者由于脑内再出血以及形成继发性脑干损伤脑疝而死亡，有14例患者生存，在生存患者当中有6例患者正常或者神经功能轻度丧失，有2例患者功能中度丧失，有4例患者功能重度丧失。
双侧脑室外引流组：在完成手术之后，患者都能够具有通畅的侧脑室引流管。在本组患者当中有4例患者由于脑内再出血以及形成继发性脑干损伤脑疝而死亡，有36例患者生存，在生存患者当中有30例患者正常或者神经功能轻度丧失，有4例患者功能中度丧失，有2例患者持续昏迷。
3 讨论
非外伤因素导致的颅内血管破裂而造成脑室系统有血液进入的情况称之为自发性脑室内出血。自发性脑室内出血又可以分为两大类，分别为继发性脑室内出血和原发性脑室内出血[5]。所谓继发性脑室内出血，就是蛛网膜下腔或者脑实质内出现出血现象，血肿逆流或破入脑室，形成脑室内出血。原发性脑室内出血即脑室内、脑室旁区、脑室脉络丛以及脑室壁等血管自行出血，根据临床解剖结果，15cm以内的脑室周围聚室管膜下血肿都是原发性脑室内出血[6]。这两大类型中以继发性脑室内出血比较常见，原发性脑室内出血比较少见。脑室内出血的常见病因有很多，例如脑动静脉畸形、脉络动脉瘤、闭塞性脑血管病以及高血压等等。老年患者的致病病因多为高血压，青壮年患者的致病病因多为动脉瘤和脑动静脉畸形。高血压是最容易引起继发性脑室内出血的致病病因，动脉瘤、脑动静脉畸形以及烟雾病的致病性都很高[7]。此外，脑梗死后出血、颅内肿瘤出血、酒精中毒和凝血功能异常也可能引起继发性脑室内出血。自发性脑室内出血的病死率高达40%～80%左右，危险性极高。自发性脑室内出血多是由于脑内的或者脑深部巨大血肿破入了脑室，引发脑室内出血，并合并为急性梗阻性脑积水。自发性脑室内出血患者如果不采取手术治疗，其死亡率极高，而哪怕使用手术治疗，其病死率也高达35%以上，甚至到达100%[8]。可以说自发性脑室内出血是一种危害性极强、致死率极高的预后凶险急症，在世界范围内具有很高的发病率。自发性脑室内出血的内科治疗有以下一些适应症。其一，患者意识清醒；其二，患者的生命体征衰竭，以人工和药物维持呼吸和血压，患者陷入深度昏迷；其三，患者的病情较轻，患者进行保守治疗且没有恶化；其四，患者不存在急性梗阻性脑积水情况；其五，患者年龄偏大并脏器功能不全[9]；其六，患者患有脑疝，难以进行手术治疗；其七，可以先进行保守治疗的延期手术患者。一般治疗自发性脑室内出血的常规措施有对脑营养代谢进行改善、对血压进行调控、对颅内压进行降低并对并发症进行防治，如有必要还要使用亚低温疗法和止血剂。如果内科治疗效果不佳，出现脑疝、急性梗阻性脑积水的危险时，则必须进行颅脑CT复查，并尽快安排手术[10]。脑室引流术可以对脑组织周围的血肿进行清除，以缓解脑缺血和脑水肿，对颅内压进行降低和稳定，并对脑灌注进行改善。脑室内的血液成分可以得到清除，急性梗阻性脑积水的情况得到缓解，对脑疝进行解除或预防，还可以对动静脉畸形进行切除，对动脉瘤就行栓塞或夹闭，进行病因治疗。该方法对脑皮质的伤害较少，有利于患者的术后恢复，对多脏器功能不全的患者或老年患者比较合适。但其缺点是缺乏良好的置管准确性，有再出血和激发感染的风险。一般手术方法有双侧脑室外引流术、出血对侧侧脑室外引流术和出血侧脑室外引流术。其选用的适应证为CT显示脑室内孔畅通，则置管引流于含血量少的一侧侧脑室，如室间孔堵塞则使用双侧EVD[11]。影响脑室内出血治疗效果的是EVD的引流是否能够对脑灌注进行改善，以及对血块的清除能力，解除其对脑干、下丘脑的压迫。 总之，在选择治疗方案时要结合多种情况和指征，对患者的身体状况、年龄、发病时间和临床表现等进行综合考虑，选择最佳的手术方案，尽量降低对患者的大脑皮层的创伤，减轻患者的经济压力，提高手术效果。
参考文献
[1]中华神经外科学会.脑血管疾病分类诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：376-382.
[2]段国升，朱城.神经外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2004：309-311.
[3]Matsumoto K，Hondo H.CT-guided stereotaxic evacuation ofhypertensive intracerebral hematomas[J].J Neurosrug，1984，61：440-448.
[4]Niisuma H，Simisu Y，Yonehitson T，et al.Result of stereotac-tic aspiration in its cases of putuminal hemorrhage[J].Neuro-surgery，1989，24：814-819.
[5]张亚卓，刘恩重，江涛，等.脑室外科手术学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：102-104.
[6] 彭雅滨，王晓峰，杨术真，等. 交通性脑积水脑室腹腔分流手术失败32例分析[J]. 中国误诊学杂志. 2013，15（8）：509-510.
[7] 冯家丰. 体外可调压分流管经皮穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水[J]. 中国临床神经外科杂志. 2010，13（4）：51-52.
[8] 朱晓波，马金良，李景龙，等. 老年急性脑积水患者手术治疗的临床分析[J]. 中国老年学杂志. ，2007，10（4）：30-32.
[9] 郭劲松，金延方，岳云龙，等. MR相位对比电影成像评价内镜导水管成形术治疗梗阻性脑积水的疗效[J]. 中国医学影像技术. 2012，99（6）：229-234.
[10] 兰荣宝. 高血压脑出血破入脑室致急性梗阻性脑积水治疗分析[J]. 中国实用医药. 2012，31（6）：323-324.
[11] 文远超，罗怀珊，杨开华，等. 脑室-腹腔分流术治疗结核性脑膜炎并急性梗阻性脑积水五例[J]. 遵义医学院学报. 2012，20（3）：222-227.
【关键词】 脑室出血；梗阻性脑积水；脑室外引流
【中图分类号】R74334 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）24-0087-02
颅内血管由于非外伤因素而出现破裂的情况，从而导致患者的脑室中进入了血液，这就是所谓的自发性脑室内出血。自发性脑室内出血会对患者的身体健康造成非常严重的威胁，因此受到了临床上的普遍重视[1]。笔者选择收治的84例患者脑室出血并梗阻性脑积水患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，对选择不同的治疗方式针对脑室出血并梗阻性脑积水患者进行治疗的临床效果进行分析和比较，希望选择出更加合理以及更加个性的治疗方式，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取我院在2012年1月至2014年6月收治的84例患者脑室出血并梗阻性脑积水患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。患者在经过颅脑CT检查之后，均被确诊为脑室内出血并脑积水，其中女性32例，男性52例，年龄在34～80岁之间，平均年龄为56岁。在手术之前针对患者进行GCS评分：其中有24例患者3～5分，48例患者6～8分，12例患者9～15分。有10例患者单侧瞳孔散大，有6例患者双侧瞳孔散大，另外有24例患者病理征（+）。针对患者实施头部CT扫描。手术时间：其中有64例患者在发病后7h内进行手术，属于超早期；有16例患者在发病72h～3d进行手术，属于早期，有4例患者在发病后3d以上进行手术，属于延期。
12 治疗方式 ①保守治疗：4例患者实施保守治疗，包括脑营养代谢的改善、并发症的预防、抗脑水肿降低颅内压、对血压的调控以及镇静措施[2]。②出血侧脑室外引流：10例患者实施出血侧脑室外引流，以CT结果为根据，在出血侧选择穿刺点，实施局部麻醉，选择合适的小切口，实施颅骨钻孔，将硬脑膜利用十字的方式切开，将12F硅胶引流管放置于其中，并且在头皮进行固定。在放置术后引流管之后，需要使其持续7～10d的时间，确定血肿基本消失之后将引流管拔出[3]。③出血对侧脑室外引流：16例患者实施出血侧脑室外引流，以CT结果为根据，在出血侧对侧针对穿刺点进行选择，实施局部麻醉，实施颅骨钻孔，将硬脑膜利用十字的方式切开，将12F硅胶引流管放置于其中，并且在头皮进行固定。在放置术后引流管之后，需要使其持续7～10d的时间，确定血肿基本消失之后将引流管拔出。④双侧脑室外引流：40例患者实施出血侧脑室外引流，以CT结果为根据，针对患者实施双侧脑室外引流，实施局部麻醉，实施颅骨钻孔，将硬脑膜利用十字的方式切开，将12F硅胶引流管放置于其中，并且在头皮进行固定。在放置术后引流管之后，需要使其持续7～10d的时间，确定血肿基本消失之后将引流管拔出[4]。
2 结果
保守治疗组：本组患者当中有2例患者由于脑干功能衰竭并消化道出血而死亡，有4例患者生存，在生存患者当中有4例患者功能中度丧失，另外有2例患者持续昏迷。
出血侧脑室外引流组：在本组患者当中有2例患者由于脑内再出血以及形成继发性脑干损伤脑疝而死亡，有18例患者生存，在生存患者当中有10例患者正常或者功能轻度丧失，有6例患者功能中度丧失，有2例患者功能重度丧失。
出血对侧脑室外引流组：在完成手术之后，患者都能够具有通畅的侧脑室引流管。在本组患者当中有2例患者由于脑内再出血以及形成继发性脑干损伤脑疝而死亡，有14例患者生存，在生存患者当中有6例患者正常或者神经功能轻度丧失，有2例患者功能中度丧失，有4例患者功能重度丧失。
双侧脑室外引流组：在完成手术之后，患者都能够具有通畅的侧脑室引流管。在本组患者当中有4例患者由于脑内再出血以及形成继发性脑干损伤脑疝而死亡，有36例患者生存，在生存患者当中有30例患者正常或者神经功能轻度丧失，有4例患者功能中度丧失，有2例患者持续昏迷。
3 讨论
非外伤因素导致的颅内血管破裂而造成脑室系统有血液进入的情况称之为自发性脑室内出血。自发性脑室内出血又可以分为两大类，分别为继发性脑室内出血和原发性脑室内出血[5]。所谓继发性脑室内出血，就是蛛网膜下腔或者脑实质内出现出血现象，血肿逆流或破入脑室，形成脑室内出血。原发性脑室内出血即脑室内、脑室旁区、脑室脉络丛以及脑室壁等血管自行出血，根据临床解剖结果，15cm以内的脑室周围聚室管膜下血肿都是原发性脑室内出血[6]。这两大类型中以继发性脑室内出血比较常见，原发性脑室内出血比较少见。脑室内出血的常见病因有很多，例如脑动静脉畸形、脉络动脉瘤、闭塞性脑血管病以及高血压等等。老年患者的致病病因多为高血压，青壮年患者的致病病因多为动脉瘤和脑动静脉畸形。高血压是最容易引起继发性脑室内出血的致病病因，动脉瘤、脑动静脉畸形以及烟雾病的致病性都很高[7]。此外，脑梗死后出血、颅内肿瘤出血、酒精中毒和凝血功能异常也可能引起继发性脑室内出血。自发性脑室内出血的病死率高达40%～80%左右，危险性极高。自发性脑室内出血多是由于脑内的或者脑深部巨大血肿破入了脑室，引发脑室内出血，并合并为急性梗阻性脑积水。自发性脑室内出血患者如果不采取手术治疗，其死亡率极高，而哪怕使用手术治疗，其病死率也高达35%以上，甚至到达100%[8]。可以说自发性脑室内出血是一种危害性极强、致死率极高的预后凶险急症，在世界范围内具有很高的发病率。自发性脑室内出血的内科治疗有以下一些适应症。其一，患者意识清醒；其二，患者的生命体征衰竭，以人工和药物维持呼吸和血压，患者陷入深度昏迷；其三，患者的病情较轻，患者进行保守治疗且没有恶化；其四，患者不存在急性梗阻性脑积水情况；其五，患者年龄偏大并脏器功能不全[9]；其六，患者患有脑疝，难以进行手术治疗；其七，可以先进行保守治疗的延期手术患者。一般治疗自发性脑室内出血的常规措施有对脑营养代谢进行改善、对血压进行调控、对颅内压进行降低并对并发症进行防治，如有必要还要使用亚低温疗法和止血剂。如果内科治疗效果不佳，出现脑疝、急性梗阻性脑积水的危险时，则必须进行颅脑CT复查，并尽快安排手术[10]。脑室引流术可以对脑组织周围的血肿进行清除，以缓解脑缺血和脑水肿，对颅内压进行降低和稳定，并对脑灌注进行改善。脑室内的血液成分可以得到清除，急性梗阻性脑积水的情况得到缓解，对脑疝进行解除或预防，还可以对动静脉畸形进行切除，对动脉瘤就行栓塞或夹闭，进行病因治疗。该方法对脑皮质的伤害较少，有利于患者的术后恢复，对多脏器功能不全的患者或老年患者比较合适。但其缺点是缺乏良好的置管准确性，有再出血和激发感染的风险。一般手术方法有双侧脑室外引流术、出血对侧侧脑室外引流术和出血侧脑室外引流术。其选用的适应证为CT显示脑室内孔畅通，则置管引流于含血量少的一侧侧脑室，如室间孔堵塞则使用双侧EVD[11]。影响脑室内出血治疗效果的是EVD的引流是否能够对脑灌注进行改善，以及对血块的清除能力，解除其对脑干、下丘脑的压迫。 总之，在选择治疗方案时要结合多种情况和指征，对患者的身体状况、年龄、发病时间和临床表现等进行综合考虑，选择最佳的手术方案，尽量降低对患者的大脑皮层的创伤，减轻患者的经济压力，提高手术效果。
参考文献
[1]中华神经外科学会.脑血管疾病分类诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：376-382.
[2]段国升，朱城.神经外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2004：309-311.
[3]Matsumoto K，Hondo H.CT-guided stereotaxic evacuation ofhypertensive intracerebral hematomas[J].J Neurosrug，1984，61：440-448.
[4]Niisuma H，Simisu Y，Yonehitson T，et al.Result of stereotac-tic aspiration in its cases of putuminal hemorrhage[J].Neuro-surgery，1989，24：814-819.
[5]张亚卓，刘恩重，江涛，等.脑室外科手术学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：102-104.
[6] 彭雅滨，王晓峰，杨术真，等. 交通性脑积水脑室腹腔分流手术失败32例分析[J]. 中国误诊学杂志. 2013，15（8）：509-510.
[7] 冯家丰. 体外可调压分流管经皮穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水[J]. 中国临床神经外科杂志. 2010，13（4）：51-52.
[8] 朱晓波，马金良，李景龙，等. 老年急性脑积水患者手术治疗的临床分析[J]. 中国老年学杂志. ，2007，10（4）：30-32.
[9] 郭劲松，金延方，岳云龙，等. MR相位对比电影成像评价内镜导水管成形术治疗梗阻性脑积水的疗效[J]. 中国医学影像技术. 2012，99（6）：229-234.
[10] 兰荣宝. 高血压脑出血破入脑室致急性梗阻性脑积水治疗分析[J]. 中国实用医药. 2012，31（6）：323-324.
[11] 文远超，罗怀珊，杨开华，等. 脑室-腹腔分流术治疗结核性脑膜炎并急性梗阻性脑积水五例[J]. 遵义医学院学报. 2012，20（3）：222-227.