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摘 要：本文回顾泰国医疗体系研究机构建立、发展并不断提升对医疗政策与医疗体系的研究能力的过程，并以公务员医疗福利计划支付改革和医疗全覆盖计划的保险保障范围调整为例，探讨研究能力的提高对医疗体系政策决策的作用。泰国医保改革取得成功的关键是强烈的国家主人翁意识和自我驱动力、国际合作伙伴的外部支持、各类资金的长期资助以及研究网络建设。系统透明、广泛参与的工作程序也保障了研究成果获得全社会的支持并免受政治操纵的影响。
关键词：泰国；医疗改革；研究能力；融资
中图分类号：F830 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2015）04-0014-08
一、医疗体系及改革概况
泰国位于东南亚，是一个中低收入国家。21世纪初期， 泰国对公共医疗基础设施进行了大规模投资，基本实现了医疗基础设施全覆盖。但是，到目前为止，泰国仍然存在医疗资源分布不均衡问题，泰国的公立医院主要由公共卫生部拥有。2005年，公立医院的数量占全国医院的75.6%，公立医院的床位数占全国的79.8%（Wibulpolprasert，2008）。
医疗体系的资金来源主要包括税收、社会医疗保险、私人保险保费以及较低比例（2008年大约为18%）的自付医疗费用。公共资金来源的占比从1994年的45%逐步上升到2001年的56%。2002年实现医保全覆盖之后，公共资金来源的占比出现大幅提升，于2008年达到75%。此外，政府医疗支出在政府预算总额中的占比也从1995—2000年的平均18%上升到2001—2007年的平均20.3%。2008年，人均医疗总支出达到178美元，相当于GDP的4%（Tangcharoensathien、Patcharanaruomol，2010）。
近期的一项研究显示，泰国医保融资改革的两条主线——对社区（district）和分社区（subdistrict）初级医疗服务的投资和财务风险保护——明显改善了医疗效果，其中又以母亲和儿童的健康水平的改善最为明显（Patcharanarumol，2011）。图1为每1000名新生儿5岁前死亡率的变化情况。20世纪70年代早期，5岁前儿童死亡率较高，后来随着医保融资改革开始下降，每1000名新生儿的死亡率每年下降4.2%，下降速度快于后来死亡率较低的时期。21世纪初期，每1000名新生儿的死亡率每年下降0.8%。在图1中，曲线下方为包括医疗基础设施和人力资源发展在内的各类干预措施；曲线上方为对不同目标人群的金融保护。在30个中低收入国家中，1990—2006年泰国儿童死亡率下降幅度最大（Rohde，2008），2006年泰国儿童死亡率为世界第二低。
2002年，泰国实现了医保全覆盖。在此前27年的时间里，泰国逐步将财务风险保护拓展到不同目标人群——低收入家庭自1975年起享受财务风险保护，非正式部门自1984年起享受财务风险保护，私营企业雇员自1990年起享受财务风险保护（Tangcharoensathien、Teokul和Chanwongpaisarn，2005；Tang-
charoensathien，2009a）。由此可见，泰国实现医保全覆盖的过程是渐进的，这涉及一系列的组织机构调整和对多渠道筹得资金的安排。
泰国有两个并行的医保体系。一是以正式部门雇员的工资税支持的社会医疗保险计划，即顶层；二是以税收支持的贫困人口医保计划，即底层。对非正式部门（主要包括不贫穷和不太贫穷的人口，即中间层）的医保覆盖是最困难的。最近这种并行体系被认为能够覆盖中间层的非正式部门（Philhealth，2007）。因为泰国已经“从底层挤上去”，即对中间层（非正式部分）的覆盖全部是以税收支持的，这与对贫困人口的覆盖方式相似。与此不同，菲律宾选择了“从顶层挤下来”，即对非正式部门的覆盖通过向参保者收取固定费率保费实现（Tangcharoensathien，2011）。2001年，即实现医保全覆盖的前一年，泰国仍有29%的人口没有任何医疗保险保障，各类针对不同目标群体的医保计划仅覆盖了71%的人口。
2002年，泰国通过三大公共医保计划实现了医保全覆盖。这三个医保计划分别为针对私人部门雇员的社会医疗保险计划、针对政府雇员的公务员医疗福利计划（CSMBS）以及针对其他人群的全覆盖计划。
实现医保全覆盖的关键在于历任政府的不懈努力，以及全国收入水平提高和经济结构调整——该因素决定了正式雇员的人口总量以及1990年起实施的社会医疗保险计划的规模。起初，社会医疗保险计划的规模较小——1990年仅覆盖不到200万人口，占泰国5450万总人口的4%，但到了2010年，社会医疗保险计划已经覆盖了1000万人口，占泰国6500万总人口的15%。泰国医保全覆盖的实现依赖于2002年覆盖非正式部门的大胆决策。由于非正式部门的人口占全国总人口的比例超过75%，这部分人口是不可能通过以税收为资金来源的社会医疗保险计划实现医保覆盖的。
实现医保全覆盖之后，扩大有合格医务工作者的基本医疗服务的地域覆盖范围，为确保全民的医疗服务可得性奠定了基础（Tangcharoensathien、Teokul和Chanwongpaisarn，2005）。对医疗保险情况的分析显示，泰国医保全覆盖大大提高了贫困人口和农村人口的医疗服务利用率（Prakongsai、Limwattananon和Tangcharoensathien，2009）。
表1为东南亚国家联盟7个成员国经济与医疗融资的主要指标，其中不包括高收入国家（新加坡和文莱）及缅甸（数据不可得）。这些国家经济与贫困方面的指标表现迥异。2000年，财政空间（即政府税收与国内生产总值之比）从柬埔寨的8.2%到泰国的16.8%不等，而经合组织国家的平均水平为37.4%（世界银行，2010）。 为了说明医疗融资改革情况并从中吸取经验教训，我们将回顾泰国研究机构建立、发展并不断提升对医疗政策与医疗体系的研究能力的过程，并以两个具体改革案例（即公务员医疗福利计划的医疗服务提供商支付改革和根据新医疗干预对全覆盖计划的保险保障范围进行相应调整）来说明以证据为导向的医疗融资改革。
二、发展研究机构发现证据的能力
Melgaard（2004）指出，泰国强大的技术力量和研究能力为改革提供了强有力的支持，并且为医保政策的制定提供了指导。研究机构与政策制定者之间的有效交流在基于证据的政策决策过程中发挥了关键作用。这一点不仅体现在全覆盖计划的设计过程中，也体现在其他公共医疗计划的制定过程中。在有效交流基础上制定的政策包括建立泰国健康促进基金会（Thai Health Promotion Foundation）。该基金会的资金来自法律授权的指定款项，即2%的烟草附加费和酒精消费税。该“罪恶税”被指定用于反对烟草与酒精摄入及抵御其他健康风险的宣传，这种被指定用于医疗的情况在全球为数不多（Tangcharoensathien，2009b）。
通过颁布1992年《医疗体系研究机构法案》（Health Systems Research Institute Act）和成立医疗体系研究院（Health Systems Research Institute，HSRI），泰国系统性地建设了对医疗政策和医疗体系的研究能力。医疗体系研究院成立于1992年，是一个独立于公共卫生部的民间自治机构。政府每年给医疗体系研究院安排预算资金，并授权其研究和发布关于医疗体系的知识，以支持政策制定。过去10年间，医疗体系研究院设立了多家专注于特定领域研究的附属机构（格林，2007），医院质量改进及资格认证办公室（Office for Hospital Quality Improvement and Accreditation）、国际医疗政策项目（the International Health Policy Program，IHPP）、医疗信息中心办公室（the Central Office for Health Care Information）、医保体系研究办公室（the Health Insurance System Research Office，HISRO）、全国医疗体系改革办公室（the National Health System Reform Office）以及医疗干预与科技评估项目（the Health Intervention and Technology Assessment Program）是其中的出色代表，为政策制定提供了智力支持。下文将详细阐述这些机构的发展历程及其对医疗体系改革的贡献。
（一）相关研究机构介绍
在医疗体系研究院和泰国研究基金的共同支持下，泰国于1997年启动了对医院的资格认证，首批在35家医院试点。该项目在医院管理人员以及政策制定者中得到了良好反响，且对质量提升作用显著（保尔斯，2002）。1999年，医疗体系研究院将该项目升级为医院质量改进及资格认证办公室（Office for Hospital Quality Improvement and Accreditation）。2002年启动全覆盖计划时，由医院质量改进及资格认证办公室颁发的资格认证被广泛接受，医院只有获得这一资格认证才能为全覆盖计划参与者提供医疗服务。2009年，医院质量改进及资格认证办公室获得了法律地位。根据1999年《公共机构法案》的规定，医院质量改进及资格认证办公室是根据皇家法令设立的自治公共机构（泰国内阁秘书处，2009）。
按服务付费制度导致公务员医疗福利计划的成本上升。1997年亚洲金融危机时，泰国财政部总审计局（Comptroller General Department of the Finance Ministry）的政策制定者——即公务员医疗福利计划的主管部门——才呼吁采取成本控制措施。医疗体系研究院与总审计局密切合作，提出了一系列政策建议。这些政策建议于2000年得到了总审计局的批准，例如，对住院费用实行总额预算并按照诊断相关组付费、建立医保投保人数据库以及直接向医院支付慢性病患者门诊治疗费用等。
公务员医疗福利计划改革的内容之一，是建立两家新的机构——医疗信息中心办公室和医疗审计办公室（Jongudomsuk，2010）。医疗信息中心办公室为诊断相关组提供支持，管理医院按诊断相关组付费的行为，并就医院的收费方式向总审计局提出建议。在社会医疗保险计划和全覆盖计划也都广泛推行按诊断相关组付费制度后，医疗信息中心办公室将其服务范围扩展到全部三个公共医保计划，并建立了全国性的住院信息数据库。这个全国性的IP数据库极具价值，它覆盖了几乎所有的住院信息，可提供泰国医院的发病率和死亡率的相关信息。
继2002年实现医保全覆盖后，医疗体系研究院启动了一项对医保全覆盖进行监测和评估的研究计划。一些研究的陆续展开，为医保全覆盖对医疗体系和家庭的影响提供了证据（医疗体系研究院，2003）。21世纪前10年，泰国还陆续进行了一些后续改革，例如：多元化；设立泰国健康促进基金会，提高人们应对对健康有负面影响的因素（例如，烟草、酒精等不良生活方式和公路交通事故）的能力；建立国家健康委员会办公室（National Health Commission Office），提高公众的参与度；缩减公共部门的规模。
上述改革对医疗体系产生了重大影响。由于意识到了监测上述改革对医疗体系影响的重要性，医疗体系研究院于2005年设立了医保体系研究办公室。医保体系研究办公室被授权负责跟踪监测上述改革的影响，同时就医疗保险进行研究并在规范化方面（例如，维护各种用于监测和评估的全国性数据库）做出了贡献。
这些机构与国内和国际合作方密切合作，发现证据并将这些证据转化为改革的决策。公共卫生部、国家统计局以及学术界等多部门相互合作，已经形成全国性的研究网络。同时，作为长期的国际合作伙伴，伦敦卫生和热带医学学院（London School of Hygiene and Tropical Medicine）也为泰国研究能力的提高做出了贡献（博斯利和米尔斯，2010）。 国际医疗政策项目成立于1998年，是公共卫生部下属的半自治机构，他们以提升对医疗政策和医疗体系的研究能力为目标。几乎所有的国际医疗政策项目工作人员都曾是在医疗体系工作的专业医疗人员。他们进入国际医疗政策项目后，会先在高级研究人员指导下做几年研究助手，然后再赴国外参加硕士或博士培训项目。所有工作人员毕业后均返回泰国，并且95%以上的工作人员都延续了他们的研究方向或学术生涯（班尼特等，2008）。
近10年来，在合作伙伴的支持及双方的共同努力下，国际医疗政策项目在发展并延续个人及机构对医疗体系和重要政策的研究能力上取得显著进展（Pitayarangsarit和Tangcharoensathien，2009）。大量与政策相关的研究对政策的制定提供了智力支持。例如，全覆盖计划按人头签订合同模型（capitation contracting model）的测算（米尔斯，2000），全国医疗账户1994年以来的发展及可持续性（Tangcharoensathien，1999），对全覆盖计划参与者的肾移植治疗 （Kasemsup、Prakongsai和Tangcharoensathien，2006）， 财务可持续性评估（Tangcharoensathien，2010）， 以及全覆盖政策的公平性评估（Limwattananon、Tangcharoensathien和Prakongsai，2010）。
医疗干预与科技评估项目成立于2007年，是一家非营利性组织。其使命是广泛评估包括药物支出、医疗设备、干预以及个人和社区的健康促进与疾病防御在内的医疗技术与项目。医疗干预与科技评估项目隶属于国际医疗政策项目①。
医疗干预与科技评估项目的资金主要来自四家公共机构——泰国健康促进基金会、医疗体系研究院、国家健康保障办公室（National Health Security Office）和公共卫生部下属的政策与战略局。此外，世界卫生组织、世界银行、酒精研究中心、全球发展网络等非营利组织也为医疗干预与科技评估项目提供了少量资金。为了避免利益冲突，医疗干预与科技评估项目拒绝接受营利性组织或由营利性组织资助的机构（例如制药商）的捐款。
（二）组建全国数据平台
除与政策相关的研究外，还有一些研究值得一提。这些研究为监测人口健康状况及政策对家庭的影响奠定了基础，并为政策制定提供了智力支持。1991—1992年，在公共卫生部、全国流行病研究会以及一些大学的共同努力下，泰国开展了第一次全国健康调查。尽管调查的成本昂贵，但该调查使人们充分了解了泰国人口的健康状况。在医疗体系研究院和公共卫生部的指导下，后续调查每5年开展一次（1996—1997年、2003—2004年以及2008—2009年）。医疗体系研究院意识到将该项工作制度化的重要性。由于调查获取的信息对医疗部门的投资决策至关重要，而临时性的调查不具有可持续性，为此，医疗体系研究院设立了全国健康调查办公室，负责长期调查工作。
全国医疗账户（National Health Account，NHA）建立于1994年，目前数据已经更新到2010年。利用全国医疗账户的信息，可以对很多问题进行估算。例如，公共卫生部、其他部委、保险基金、家庭和捐款人等各资助机构的资助金额；资金使用方向，例如，门诊和住院治疗、疾病预防和公众卫生活动等；以及资金被用于公共或私人医疗服务部门的哪些支出等。1994—2006年的全国医疗账户数据被用作长期财务预测的基础，该预测主要关注医保支出是否在长期内仍处于可负担的水平（Tangcharoensathien、Swasdiworn、Jongudomsuk和Srithamrongswat，2010）。国际医疗政策项目是泰国全国医疗账户工作组的全国性核心和技术性秘书处。到21世纪早期，产生和更新知识与证据的能力以及方法论的进步，已经在泰国落地生根并且制度化（Tangcharoensathien和Vasavid，2010）。
1999年以来，国际医疗政策项目在疾病负担问题上的研究能力逐渐加强。作为泰国疾病负担工作组的全国性核心和技术性秘书处，国际医疗政策项目分别于1999年、2004年和2009年发表了三份关于疾病负担的数据，描述了这10年间，每千人的伤残调整生命年损失、每年的前10大死因、寿命损失、伤残后的寿命、伤残调整生命年的主要风险因素以及该时期的健康调整预期寿命（Bundhamcharoen，2011）。疾病负担数据为政策干预的优先级制定提供了帮助。
在合作伙伴的支持下，国际医疗政策项目与国家统计局共同致力于改进全国代表性家庭问卷调查（例如社会经济调查与健康和福利调查），以便定期监测不同财富阶层的医疗服务使用情况。在这些家庭调查的问卷中，特地针对家庭拥有的耐用品以及住房情况设计了一个标准模块，并以此监测不同财富阶层的医疗公平性（Tangcharoensathien、Limwattananon和Prakongsai，2007）。这是泰国医疗体系的一项重要智力资产。
（三）经验：能力建设
泰国医保改革取得成功的关键是强烈的国家主人翁意识和自我驱动力、国际合作伙伴的外部支持、各类资金的长期资助以及研究网络建设。其中，最后一个因素使国际医疗政策项目的研究成为目前国际争论的焦点（班尼特，2008）。
促使研究能力建设取得成功的因素有很多，包括财务及非财务收益的公平分享、大规模研究团队建设、发展政策研究、政治公正、项目问责制和财务问责制、鼓励交流的学术环境等。尽管这些经验具有环境特定性，但是，坚持对医疗政策和医疗体系的研究能力可持续发展原则对其他新兴经济体同样适用（Pitayarangsarit和Tangcharoensathien，2009）。
培养并留住有能力从事高质量研究的研究人员、吸引外部研究资金以及获得国内和国际认可同样重要。与国家统计局建立伙伴关系，对于取得全国代表性家庭调查的数据和监测改革进展及对家庭获得医疗服务的公平性的影响有很大帮助。其他的规范性工作，尽管很难在专业期刊上发表，但也有益于指导医保融资改革的顺利进行。 三、将证据转化为政策决策
下面介绍两个将证据转化为政策决策的案例。第一个是公务员医疗福利计划改革；第二个是根据医疗技术的革新、新医疗干预措施的出台以及新药物支出的问世调整医保范围。
（一）公务员医疗福利计划：控制非基本药物的使用
在过去20年中，公务员医疗福利计划是唯一一个成本曾以两位数增长的公共保险计划。公务员医疗福利计划成本的增长只是在1997年亚洲金融危机后采取需求方干预（例如要求使用私人病房和膳食服务的患者承担共同支付费用、仅允许患者在发生交通事故或紧急情况下去私立医院就诊）后的一小段时间内低于两位数。这些干预措施暂时性地阻止了该计划的成本在1998年和1999年的增长，但到2000年就出现了反弹，并在2001—2005年快速增长，2005—2009年更是飞速增长，门诊治疗费用大幅增长是导致该计划成本大幅增加的主要原因。只要医疗保险计划对门诊患者采用按服务付费方式，需求方干预（例如共同支付）就不会很有效果。
在信息不对称的情况下，公务员医疗福利计划采取无上限按服务付费制度，造成一种反常现象——鼓励过多开药以及进行不必要的医疗检查或治疗。比较三个医保计划的临床实践（Limwattananon，2009）可知，无论是住院时间、药物使用，还是外科手术，公务员医疗福利计划所使用的医疗资源都远远高于其他两项医保计划。
2007年，泰国启动了医疗服务提供商支付制度改革——住院费用采取按诊断相关组付费，门诊费用则由医疗保险直接向医院支付。门诊费用超过住院费用可能与门诊费用实行直接支付有关，因为按诊断相关组付费控制了住院费用的增长。门诊患者的大部分费用（80%—85%）与药物有关。作为公务员医疗福利计划最主要的医疗服务提供商，大型公立医院的门诊费用更是主要由药费构成。
面对门诊费用占比较高且不断增长的情况，总审计局根据医保体系研究办公室的两项研究成果引入了药物支出负面清单。泰国存在过度使用国家基本药物清单外的非基本药物的现象。2009年和2010年，在公务员医疗福利计划投保人经常就诊的34家医院，非基本药物支出在药物总支出中的占比分别为66%和67%，在处方数中的占比分别为34%和41%。在高价药中， 43.9%—47%的抗癌药为非基本药物，97.2%—98.0% 的抗骨关节炎药物为非基本药物（医保体系研究办公室，2010、2011）。
2009年，上述34家医院的管理层都收到了非基本药物使用情况的报告。通过这种方法，可获取对比数据的23家医院几乎全部降低了对非基本药物的使用，而且几乎所有军方医院2010年的非基本药物支出均比2009年有所下降（见图2）。2010年，公务员医疗福利计划总支出的实际增速为-1.7%。
从2010年12月起，总审计局停止报销4种治疗骨关节炎的性价比较低的非基本药物（泰国总审计局，2010）。2009年和2010年，葡萄糖胺在同类药物支出中的占比高达43%和45%（医保体系研究办公室，2010、2011）。负面清单生效两个月后，对该药物支出的消费大幅下滑，骨科医生和政府退休金领取者等纷纷通过大众媒体表达了他们对将葡萄糖胺列入负面清单的反对意见，并向总审计局施压，希望撤销负面清单。
（二）全覆盖计划保障范围的优化
全覆盖计划为投保人提供了财务风险保护，保障范围和共同支付水平是衡量财务风险保护程度的两个方面。随着负面清单制度②的应用，2002年版的全覆盖计划非常全面，涉及了门诊病人和住院病人的诊断、治疗以及药物支出，健康促进和疾病预防，事故与突发事件的医疗处置，大型手术，牙科治疗以及一系列其他高成本的医疗服务。然而，技术革新以及新药物、诊断和干预的应用，要求建立更具系统性的、透明的机制，并据此对全覆盖计划应覆盖哪些医疗干预做出决策。
2009年，作为对上述政策需求的回应，泰国在借鉴国际七家医疗技术评估机构调整医保范围经验的基础上，拟定了一份指引草稿。经多轮磋商后被采纳。国际医疗政策项目、医疗干预与科技评估项目及国内的合作机构参与了整个过程。
指引的主要内容包括：（1）在全面考虑利益相关者③的基础上，以透明方式选择评估议题；（2）利用增量成本—效益比率对被选定的医疗干预进行经济评估；（3）预算影响分析。全覆盖计划的福利委员会（Benefit Package Subcommittee）以每质量调整生命年的人均国民总收入作为增量成本—效益比率的门槛指标。福利委员会是一个在全国健康安全委员会（National Health Security Board）最终采纳前的决策平台，由卫生部长（Health Minister）担任主席。
经利益相关者协商一致，利益相关方提议的议题根据以下六项标准对利益相关者提出的议题进行排序，需由利益相关方通过磋商达成一致，而得到采纳：一是疾病或健康问题涉及的人口数量；二是从生命质量的角度看，疾病或健康问题的严重程度；三是医疗技术或干预手段的有效性；四是三个公共医疗保险计划的临床实践差异；五是对家庭生活的影响；六是公平以及道德问题。
2010财年和2011财年，泰国按照上述六项标准选择议题、进行经济评估、向委员会提出建议并提交全国健康安全委员会做出最终决策，每年两次，均取得了成功。这些措施不仅以透明的方式研究，运用了以证据为基础的决策，还加强对增量成本—效益比率、预算影响评估及其他伦理和社会问题的研究能力。福利委员会成为证据与政策相互交流的平台。
四、经验：基于证据的政策
第一，由七个主要利益相关者提出议题、议题提交过程透明、鼓励参与，保证了程序合法。这一议题提交过程也得到了泰国社会的广泛认可。按照程序，任何患者及有关个人或公司多不可能直接向委员会提交议题，这就避免了裙带关系和徇私舞弊现象的发生。
第二，个人和机构在增量成本—效益比率、预算影响评估以及其他方面的研究能力非常重要，为在充分掌握信息的条件下，深思熟虑地制定政策提供了智力支持。泰国的研究能力有可能为政策制定提供支持。泰国培养了大量药物经济学方面的高质量研究人员，伞形研究机构（例如医疗干预与科技评估项目和国际医疗政策项目）为研究人员开展研究工作提供了可持续支持。此外，由国际医疗政策项目和医疗干预与科技评估项目的研究人员进行经济评估，也避免了可能存在的利益冲突。经济评估的资金完全由全国健康安全委员会提供。开展评估工作（例如评估供给方能力及其承受新干预措施的能力、评估新干预措施对医疗体系的要求）越来越需要混合使用研究医疗体系的各种技巧。 第三，有一个可以以透明且深思熟虑的方式向政策制定者展示证据的论坛，是泰国成功的关键。该论坛由福利委员会提供。
第四，对公务员医疗福利计划改革的实证分析证明，为控制对非基本药物的过度使用及由此而带来的巨额财务费用，必须全面禁止报销使用葡萄糖胺的费用。这些举措遭到了药物生产行业的反对。药物支出负面清单制度可能失效。为此，政策制定者可能会采取旨在控制整体费用的医疗服务提供商的支付改革，例如，按人头付费。
五、医保改革经验
（一）证据很重要
证据引导了正确的方向和正确的决策。值得注意的是，常规工作与政策研究同等重要，二者均为改革提供了支撑。此外，改革还需要在提高常规数据质量和建立新数据平台方面付出额外努力。对全覆盖计划的数据进行分析，可以获得与医疗服务购买者有关的信息，这些信息可以用于对医疗服务提供商的支付、对全覆盖计划的审计以及为改进数据质量提供反馈意见（Pongsanon等，2008）。
（二）基于证据的决策平台很重要
实际上，政策制定者不可能仅仅依据可获得的经验证据就采取行动（Sue和Fitzgerald，2005）。如果仅仅是简单地向政策制定者展示研究成果，还不足以将政策与研究工作结合起来（Sudsawad，2007）。在研究管理方面，用户和公众群体的参与是扩大研究成果应用的关键。
（三）培养发现证据的能力并将证据转化为政策决策很重要
医保改革具有特殊性。培养发现证据的能力，有利于为基于证据的医保改革提供支持。泰国培养研究力量的努力始于1992年建立的医疗体系研究院。此后，在国际合作伙伴的支持下，国际医疗政策项目、医保体系研究办公室以及医疗干预与科技评估项目等研究机构在加强研究能力建设，以及将研究成果转化为政策方面发挥了重要作用。
（四）医疗体系的能力和弹性很重要
医疗基础设施投资和医疗人才培养都是实现医保全覆盖的前提条件。泰国为了在农村地区留住医生，出台了很多政策措施，包括强制性农村地区医疗服务、农村地区招聘以及为偏远地区医生提供额外的财务激励等。此外，社区医院还与医疗中心网络密切合作，形成了可以为农村地区的贫困人口提供医疗服务的社区医疗体系。
六、结论
本文介绍了泰国建设服务于医疗体系政策决策的研究能力的方法。不可否认，在能力建设和政策研究方面，国家的主人翁意识、地方积极性以及自筹资金奠定了泰国成功的基础。在过去20年中，合格研究人员数量的增长体现了医疗体系以及政策研究能力的提高。这离不开全国性网络、国际合作以及伦敦卫生和热带医学学院等战略合作者的支持。另外，研究成果的质量和及时性以及不受利益冲突影响的研究环境，也是提高研究能力的关键。
要想将研究成果应用到医疗体系和政策决策中，还需要一个系统、透明、广泛参与的工作程序，只有这样才能获得全社会的支持并免受政治操纵的影响。官方的专业委员会提供了一个战略性论坛，研究发现的各种证据能够通过这个论坛影响政策决策。
泰国的医疗融资体系改革是成功的，但还不足以确保所有人都能获得基本医疗服务。泰国还需要加大医疗基础设施（包括医疗人才的培养）投资，实现医疗基础设施在地域上的广覆盖，建立强大的且功能齐全的地方医疗体系。如果社区医疗体系不发达，医保全覆盖就是纸上谈兵：贫困人口无法获得医疗服务，医疗服务仅仅为城市的少数精英阶层享有。
人口以及流行病的变化也对医保改革提出挑战。老龄化社会时代，老年人数量增加、慢性非传染性疾病增多，对中长期医疗护理的需求大大增加。医疗技术的快速发展也要求有效评估不同医疗技术的成本—效益比率，以确保医保体系资金的可持续性。
注：
①关于医疗干预与科技评估项目的简介可查阅http：//www.hitap.net/history_en.php.
②实行负面清单意味着，除被列入负面清单的项目以外，全覆盖计划覆盖了其他所有费用。被列入负面清单的项目主要是一些非基本医疗服务，例如美容手术和已经被证明无效或尚处试验阶段的干预治疗措施。
③医疗干预方面的议题由七个利益相关群体提出，这些利益相关群体包括政策制定者、皇家学院的医疗专家或代表、公共卫生专家、医疗设备及药物支出行业代表、公民社会组织、患者群体以及一般公众。
关键词：泰国；医疗改革；研究能力；融资
中图分类号：F830 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2015）04-0014-08
一、医疗体系及改革概况
泰国位于东南亚，是一个中低收入国家。21世纪初期， 泰国对公共医疗基础设施进行了大规模投资，基本实现了医疗基础设施全覆盖。但是，到目前为止，泰国仍然存在医疗资源分布不均衡问题，泰国的公立医院主要由公共卫生部拥有。2005年，公立医院的数量占全国医院的75.6%，公立医院的床位数占全国的79.8%（Wibulpolprasert，2008）。
医疗体系的资金来源主要包括税收、社会医疗保险、私人保险保费以及较低比例（2008年大约为18%）的自付医疗费用。公共资金来源的占比从1994年的45%逐步上升到2001年的56%。2002年实现医保全覆盖之后，公共资金来源的占比出现大幅提升，于2008年达到75%。此外，政府医疗支出在政府预算总额中的占比也从1995—2000年的平均18%上升到2001—2007年的平均20.3%。2008年，人均医疗总支出达到178美元，相当于GDP的4%（Tangcharoensathien、Patcharanaruomol，2010）。
近期的一项研究显示，泰国医保融资改革的两条主线——对社区（district）和分社区（subdistrict）初级医疗服务的投资和财务风险保护——明显改善了医疗效果，其中又以母亲和儿童的健康水平的改善最为明显（Patcharanarumol，2011）。图1为每1000名新生儿5岁前死亡率的变化情况。20世纪70年代早期，5岁前儿童死亡率较高，后来随着医保融资改革开始下降，每1000名新生儿的死亡率每年下降4.2%，下降速度快于后来死亡率较低的时期。21世纪初期，每1000名新生儿的死亡率每年下降0.8%。在图1中，曲线下方为包括医疗基础设施和人力资源发展在内的各类干预措施；曲线上方为对不同目标人群的金融保护。在30个中低收入国家中，1990—2006年泰国儿童死亡率下降幅度最大（Rohde，2008），2006年泰国儿童死亡率为世界第二低。
2002年，泰国实现了医保全覆盖。在此前27年的时间里，泰国逐步将财务风险保护拓展到不同目标人群——低收入家庭自1975年起享受财务风险保护，非正式部门自1984年起享受财务风险保护，私营企业雇员自1990年起享受财务风险保护（Tangcharoensathien、Teokul和Chanwongpaisarn，2005；Tang-
charoensathien，2009a）。由此可见，泰国实现医保全覆盖的过程是渐进的，这涉及一系列的组织机构调整和对多渠道筹得资金的安排。
泰国有两个并行的医保体系。一是以正式部门雇员的工资税支持的社会医疗保险计划，即顶层；二是以税收支持的贫困人口医保计划，即底层。对非正式部门（主要包括不贫穷和不太贫穷的人口，即中间层）的医保覆盖是最困难的。最近这种并行体系被认为能够覆盖中间层的非正式部门（Philhealth，2007）。因为泰国已经“从底层挤上去”，即对中间层（非正式部分）的覆盖全部是以税收支持的，这与对贫困人口的覆盖方式相似。与此不同，菲律宾选择了“从顶层挤下来”，即对非正式部门的覆盖通过向参保者收取固定费率保费实现（Tangcharoensathien，2011）。2001年，即实现医保全覆盖的前一年，泰国仍有29%的人口没有任何医疗保险保障，各类针对不同目标群体的医保计划仅覆盖了71%的人口。
2002年，泰国通过三大公共医保计划实现了医保全覆盖。这三个医保计划分别为针对私人部门雇员的社会医疗保险计划、针对政府雇员的公务员医疗福利计划（CSMBS）以及针对其他人群的全覆盖计划。
实现医保全覆盖的关键在于历任政府的不懈努力，以及全国收入水平提高和经济结构调整——该因素决定了正式雇员的人口总量以及1990年起实施的社会医疗保险计划的规模。起初，社会医疗保险计划的规模较小——1990年仅覆盖不到200万人口，占泰国5450万总人口的4%，但到了2010年，社会医疗保险计划已经覆盖了1000万人口，占泰国6500万总人口的15%。泰国医保全覆盖的实现依赖于2002年覆盖非正式部门的大胆决策。由于非正式部门的人口占全国总人口的比例超过75%，这部分人口是不可能通过以税收为资金来源的社会医疗保险计划实现医保覆盖的。
实现医保全覆盖之后，扩大有合格医务工作者的基本医疗服务的地域覆盖范围，为确保全民的医疗服务可得性奠定了基础（Tangcharoensathien、Teokul和Chanwongpaisarn，2005）。对医疗保险情况的分析显示，泰国医保全覆盖大大提高了贫困人口和农村人口的医疗服务利用率（Prakongsai、Limwattananon和Tangcharoensathien，2009）。
表1为东南亚国家联盟7个成员国经济与医疗融资的主要指标，其中不包括高收入国家（新加坡和文莱）及缅甸（数据不可得）。这些国家经济与贫困方面的指标表现迥异。2000年，财政空间（即政府税收与国内生产总值之比）从柬埔寨的8.2%到泰国的16.8%不等，而经合组织国家的平均水平为37.4%（世界银行，2010）。 为了说明医疗融资改革情况并从中吸取经验教训，我们将回顾泰国研究机构建立、发展并不断提升对医疗政策与医疗体系的研究能力的过程，并以两个具体改革案例（即公务员医疗福利计划的医疗服务提供商支付改革和根据新医疗干预对全覆盖计划的保险保障范围进行相应调整）来说明以证据为导向的医疗融资改革。
二、发展研究机构发现证据的能力
Melgaard（2004）指出，泰国强大的技术力量和研究能力为改革提供了强有力的支持，并且为医保政策的制定提供了指导。研究机构与政策制定者之间的有效交流在基于证据的政策决策过程中发挥了关键作用。这一点不仅体现在全覆盖计划的设计过程中，也体现在其他公共医疗计划的制定过程中。在有效交流基础上制定的政策包括建立泰国健康促进基金会（Thai Health Promotion Foundation）。该基金会的资金来自法律授权的指定款项，即2%的烟草附加费和酒精消费税。该“罪恶税”被指定用于反对烟草与酒精摄入及抵御其他健康风险的宣传，这种被指定用于医疗的情况在全球为数不多（Tangcharoensathien，2009b）。
通过颁布1992年《医疗体系研究机构法案》（Health Systems Research Institute Act）和成立医疗体系研究院（Health Systems Research Institute，HSRI），泰国系统性地建设了对医疗政策和医疗体系的研究能力。医疗体系研究院成立于1992年，是一个独立于公共卫生部的民间自治机构。政府每年给医疗体系研究院安排预算资金，并授权其研究和发布关于医疗体系的知识，以支持政策制定。过去10年间，医疗体系研究院设立了多家专注于特定领域研究的附属机构（格林，2007），医院质量改进及资格认证办公室（Office for Hospital Quality Improvement and Accreditation）、国际医疗政策项目（the International Health Policy Program，IHPP）、医疗信息中心办公室（the Central Office for Health Care Information）、医保体系研究办公室（the Health Insurance System Research Office，HISRO）、全国医疗体系改革办公室（the National Health System Reform Office）以及医疗干预与科技评估项目（the Health Intervention and Technology Assessment Program）是其中的出色代表，为政策制定提供了智力支持。下文将详细阐述这些机构的发展历程及其对医疗体系改革的贡献。
（一）相关研究机构介绍
在医疗体系研究院和泰国研究基金的共同支持下，泰国于1997年启动了对医院的资格认证，首批在35家医院试点。该项目在医院管理人员以及政策制定者中得到了良好反响，且对质量提升作用显著（保尔斯，2002）。1999年，医疗体系研究院将该项目升级为医院质量改进及资格认证办公室（Office for Hospital Quality Improvement and Accreditation）。2002年启动全覆盖计划时，由医院质量改进及资格认证办公室颁发的资格认证被广泛接受，医院只有获得这一资格认证才能为全覆盖计划参与者提供医疗服务。2009年，医院质量改进及资格认证办公室获得了法律地位。根据1999年《公共机构法案》的规定，医院质量改进及资格认证办公室是根据皇家法令设立的自治公共机构（泰国内阁秘书处，2009）。
按服务付费制度导致公务员医疗福利计划的成本上升。1997年亚洲金融危机时，泰国财政部总审计局（Comptroller General Department of the Finance Ministry）的政策制定者——即公务员医疗福利计划的主管部门——才呼吁采取成本控制措施。医疗体系研究院与总审计局密切合作，提出了一系列政策建议。这些政策建议于2000年得到了总审计局的批准，例如，对住院费用实行总额预算并按照诊断相关组付费、建立医保投保人数据库以及直接向医院支付慢性病患者门诊治疗费用等。
公务员医疗福利计划改革的内容之一，是建立两家新的机构——医疗信息中心办公室和医疗审计办公室（Jongudomsuk，2010）。医疗信息中心办公室为诊断相关组提供支持，管理医院按诊断相关组付费的行为，并就医院的收费方式向总审计局提出建议。在社会医疗保险计划和全覆盖计划也都广泛推行按诊断相关组付费制度后，医疗信息中心办公室将其服务范围扩展到全部三个公共医保计划，并建立了全国性的住院信息数据库。这个全国性的IP数据库极具价值，它覆盖了几乎所有的住院信息，可提供泰国医院的发病率和死亡率的相关信息。
继2002年实现医保全覆盖后，医疗体系研究院启动了一项对医保全覆盖进行监测和评估的研究计划。一些研究的陆续展开，为医保全覆盖对医疗体系和家庭的影响提供了证据（医疗体系研究院，2003）。21世纪前10年，泰国还陆续进行了一些后续改革，例如：多元化；设立泰国健康促进基金会，提高人们应对对健康有负面影响的因素（例如，烟草、酒精等不良生活方式和公路交通事故）的能力；建立国家健康委员会办公室（National Health Commission Office），提高公众的参与度；缩减公共部门的规模。
上述改革对医疗体系产生了重大影响。由于意识到了监测上述改革对医疗体系影响的重要性，医疗体系研究院于2005年设立了医保体系研究办公室。医保体系研究办公室被授权负责跟踪监测上述改革的影响，同时就医疗保险进行研究并在规范化方面（例如，维护各种用于监测和评估的全国性数据库）做出了贡献。
这些机构与国内和国际合作方密切合作，发现证据并将这些证据转化为改革的决策。公共卫生部、国家统计局以及学术界等多部门相互合作，已经形成全国性的研究网络。同时，作为长期的国际合作伙伴，伦敦卫生和热带医学学院（London School of Hygiene and Tropical Medicine）也为泰国研究能力的提高做出了贡献（博斯利和米尔斯，2010）。 国际医疗政策项目成立于1998年，是公共卫生部下属的半自治机构，他们以提升对医疗政策和医疗体系的研究能力为目标。几乎所有的国际医疗政策项目工作人员都曾是在医疗体系工作的专业医疗人员。他们进入国际医疗政策项目后，会先在高级研究人员指导下做几年研究助手，然后再赴国外参加硕士或博士培训项目。所有工作人员毕业后均返回泰国，并且95%以上的工作人员都延续了他们的研究方向或学术生涯（班尼特等，2008）。
近10年来，在合作伙伴的支持及双方的共同努力下，国际医疗政策项目在发展并延续个人及机构对医疗体系和重要政策的研究能力上取得显著进展（Pitayarangsarit和Tangcharoensathien，2009）。大量与政策相关的研究对政策的制定提供了智力支持。例如，全覆盖计划按人头签订合同模型（capitation contracting model）的测算（米尔斯，2000），全国医疗账户1994年以来的发展及可持续性（Tangcharoensathien，1999），对全覆盖计划参与者的肾移植治疗 （Kasemsup、Prakongsai和Tangcharoensathien，2006）， 财务可持续性评估（Tangcharoensathien，2010）， 以及全覆盖政策的公平性评估（Limwattananon、Tangcharoensathien和Prakongsai，2010）。
医疗干预与科技评估项目成立于2007年，是一家非营利性组织。其使命是广泛评估包括药物支出、医疗设备、干预以及个人和社区的健康促进与疾病防御在内的医疗技术与项目。医疗干预与科技评估项目隶属于国际医疗政策项目①。
医疗干预与科技评估项目的资金主要来自四家公共机构——泰国健康促进基金会、医疗体系研究院、国家健康保障办公室（National Health Security Office）和公共卫生部下属的政策与战略局。此外，世界卫生组织、世界银行、酒精研究中心、全球发展网络等非营利组织也为医疗干预与科技评估项目提供了少量资金。为了避免利益冲突，医疗干预与科技评估项目拒绝接受营利性组织或由营利性组织资助的机构（例如制药商）的捐款。
（二）组建全国数据平台
除与政策相关的研究外，还有一些研究值得一提。这些研究为监测人口健康状况及政策对家庭的影响奠定了基础，并为政策制定提供了智力支持。1991—1992年，在公共卫生部、全国流行病研究会以及一些大学的共同努力下，泰国开展了第一次全国健康调查。尽管调查的成本昂贵，但该调查使人们充分了解了泰国人口的健康状况。在医疗体系研究院和公共卫生部的指导下，后续调查每5年开展一次（1996—1997年、2003—2004年以及2008—2009年）。医疗体系研究院意识到将该项工作制度化的重要性。由于调查获取的信息对医疗部门的投资决策至关重要，而临时性的调查不具有可持续性，为此，医疗体系研究院设立了全国健康调查办公室，负责长期调查工作。
全国医疗账户（National Health Account，NHA）建立于1994年，目前数据已经更新到2010年。利用全国医疗账户的信息，可以对很多问题进行估算。例如，公共卫生部、其他部委、保险基金、家庭和捐款人等各资助机构的资助金额；资金使用方向，例如，门诊和住院治疗、疾病预防和公众卫生活动等；以及资金被用于公共或私人医疗服务部门的哪些支出等。1994—2006年的全国医疗账户数据被用作长期财务预测的基础，该预测主要关注医保支出是否在长期内仍处于可负担的水平（Tangcharoensathien、Swasdiworn、Jongudomsuk和Srithamrongswat，2010）。国际医疗政策项目是泰国全国医疗账户工作组的全国性核心和技术性秘书处。到21世纪早期，产生和更新知识与证据的能力以及方法论的进步，已经在泰国落地生根并且制度化（Tangcharoensathien和Vasavid，2010）。
1999年以来，国际医疗政策项目在疾病负担问题上的研究能力逐渐加强。作为泰国疾病负担工作组的全国性核心和技术性秘书处，国际医疗政策项目分别于1999年、2004年和2009年发表了三份关于疾病负担的数据，描述了这10年间，每千人的伤残调整生命年损失、每年的前10大死因、寿命损失、伤残后的寿命、伤残调整生命年的主要风险因素以及该时期的健康调整预期寿命（Bundhamcharoen，2011）。疾病负担数据为政策干预的优先级制定提供了帮助。
在合作伙伴的支持下，国际医疗政策项目与国家统计局共同致力于改进全国代表性家庭问卷调查（例如社会经济调查与健康和福利调查），以便定期监测不同财富阶层的医疗服务使用情况。在这些家庭调查的问卷中，特地针对家庭拥有的耐用品以及住房情况设计了一个标准模块，并以此监测不同财富阶层的医疗公平性（Tangcharoensathien、Limwattananon和Prakongsai，2007）。这是泰国医疗体系的一项重要智力资产。
（三）经验：能力建设
泰国医保改革取得成功的关键是强烈的国家主人翁意识和自我驱动力、国际合作伙伴的外部支持、各类资金的长期资助以及研究网络建设。其中，最后一个因素使国际医疗政策项目的研究成为目前国际争论的焦点（班尼特，2008）。
促使研究能力建设取得成功的因素有很多，包括财务及非财务收益的公平分享、大规模研究团队建设、发展政策研究、政治公正、项目问责制和财务问责制、鼓励交流的学术环境等。尽管这些经验具有环境特定性，但是，坚持对医疗政策和医疗体系的研究能力可持续发展原则对其他新兴经济体同样适用（Pitayarangsarit和Tangcharoensathien，2009）。
培养并留住有能力从事高质量研究的研究人员、吸引外部研究资金以及获得国内和国际认可同样重要。与国家统计局建立伙伴关系，对于取得全国代表性家庭调查的数据和监测改革进展及对家庭获得医疗服务的公平性的影响有很大帮助。其他的规范性工作，尽管很难在专业期刊上发表，但也有益于指导医保融资改革的顺利进行。 三、将证据转化为政策决策
下面介绍两个将证据转化为政策决策的案例。第一个是公务员医疗福利计划改革；第二个是根据医疗技术的革新、新医疗干预措施的出台以及新药物支出的问世调整医保范围。
（一）公务员医疗福利计划：控制非基本药物的使用
在过去20年中，公务员医疗福利计划是唯一一个成本曾以两位数增长的公共保险计划。公务员医疗福利计划成本的增长只是在1997年亚洲金融危机后采取需求方干预（例如要求使用私人病房和膳食服务的患者承担共同支付费用、仅允许患者在发生交通事故或紧急情况下去私立医院就诊）后的一小段时间内低于两位数。这些干预措施暂时性地阻止了该计划的成本在1998年和1999年的增长，但到2000年就出现了反弹，并在2001—2005年快速增长，2005—2009年更是飞速增长，门诊治疗费用大幅增长是导致该计划成本大幅增加的主要原因。只要医疗保险计划对门诊患者采用按服务付费方式，需求方干预（例如共同支付）就不会很有效果。
在信息不对称的情况下，公务员医疗福利计划采取无上限按服务付费制度，造成一种反常现象——鼓励过多开药以及进行不必要的医疗检查或治疗。比较三个医保计划的临床实践（Limwattananon，2009）可知，无论是住院时间、药物使用，还是外科手术，公务员医疗福利计划所使用的医疗资源都远远高于其他两项医保计划。
2007年，泰国启动了医疗服务提供商支付制度改革——住院费用采取按诊断相关组付费，门诊费用则由医疗保险直接向医院支付。门诊费用超过住院费用可能与门诊费用实行直接支付有关，因为按诊断相关组付费控制了住院费用的增长。门诊患者的大部分费用（80%—85%）与药物有关。作为公务员医疗福利计划最主要的医疗服务提供商，大型公立医院的门诊费用更是主要由药费构成。
面对门诊费用占比较高且不断增长的情况，总审计局根据医保体系研究办公室的两项研究成果引入了药物支出负面清单。泰国存在过度使用国家基本药物清单外的非基本药物的现象。2009年和2010年，在公务员医疗福利计划投保人经常就诊的34家医院，非基本药物支出在药物总支出中的占比分别为66%和67%，在处方数中的占比分别为34%和41%。在高价药中， 43.9%—47%的抗癌药为非基本药物，97.2%—98.0% 的抗骨关节炎药物为非基本药物（医保体系研究办公室，2010、2011）。
2009年，上述34家医院的管理层都收到了非基本药物使用情况的报告。通过这种方法，可获取对比数据的23家医院几乎全部降低了对非基本药物的使用，而且几乎所有军方医院2010年的非基本药物支出均比2009年有所下降（见图2）。2010年，公务员医疗福利计划总支出的实际增速为-1.7%。
从2010年12月起，总审计局停止报销4种治疗骨关节炎的性价比较低的非基本药物（泰国总审计局，2010）。2009年和2010年，葡萄糖胺在同类药物支出中的占比高达43%和45%（医保体系研究办公室，2010、2011）。负面清单生效两个月后，对该药物支出的消费大幅下滑，骨科医生和政府退休金领取者等纷纷通过大众媒体表达了他们对将葡萄糖胺列入负面清单的反对意见，并向总审计局施压，希望撤销负面清单。
（二）全覆盖计划保障范围的优化
全覆盖计划为投保人提供了财务风险保护，保障范围和共同支付水平是衡量财务风险保护程度的两个方面。随着负面清单制度②的应用，2002年版的全覆盖计划非常全面，涉及了门诊病人和住院病人的诊断、治疗以及药物支出，健康促进和疾病预防，事故与突发事件的医疗处置，大型手术，牙科治疗以及一系列其他高成本的医疗服务。然而，技术革新以及新药物、诊断和干预的应用，要求建立更具系统性的、透明的机制，并据此对全覆盖计划应覆盖哪些医疗干预做出决策。
2009年，作为对上述政策需求的回应，泰国在借鉴国际七家医疗技术评估机构调整医保范围经验的基础上，拟定了一份指引草稿。经多轮磋商后被采纳。国际医疗政策项目、医疗干预与科技评估项目及国内的合作机构参与了整个过程。
指引的主要内容包括：（1）在全面考虑利益相关者③的基础上，以透明方式选择评估议题；（2）利用增量成本—效益比率对被选定的医疗干预进行经济评估；（3）预算影响分析。全覆盖计划的福利委员会（Benefit Package Subcommittee）以每质量调整生命年的人均国民总收入作为增量成本—效益比率的门槛指标。福利委员会是一个在全国健康安全委员会（National Health Security Board）最终采纳前的决策平台，由卫生部长（Health Minister）担任主席。
经利益相关者协商一致，利益相关方提议的议题根据以下六项标准对利益相关者提出的议题进行排序，需由利益相关方通过磋商达成一致，而得到采纳：一是疾病或健康问题涉及的人口数量；二是从生命质量的角度看，疾病或健康问题的严重程度；三是医疗技术或干预手段的有效性；四是三个公共医疗保险计划的临床实践差异；五是对家庭生活的影响；六是公平以及道德问题。
2010财年和2011财年，泰国按照上述六项标准选择议题、进行经济评估、向委员会提出建议并提交全国健康安全委员会做出最终决策，每年两次，均取得了成功。这些措施不仅以透明的方式研究，运用了以证据为基础的决策，还加强对增量成本—效益比率、预算影响评估及其他伦理和社会问题的研究能力。福利委员会成为证据与政策相互交流的平台。
四、经验：基于证据的政策
第一，由七个主要利益相关者提出议题、议题提交过程透明、鼓励参与，保证了程序合法。这一议题提交过程也得到了泰国社会的广泛认可。按照程序，任何患者及有关个人或公司多不可能直接向委员会提交议题，这就避免了裙带关系和徇私舞弊现象的发生。
第二，个人和机构在增量成本—效益比率、预算影响评估以及其他方面的研究能力非常重要，为在充分掌握信息的条件下，深思熟虑地制定政策提供了智力支持。泰国的研究能力有可能为政策制定提供支持。泰国培养了大量药物经济学方面的高质量研究人员，伞形研究机构（例如医疗干预与科技评估项目和国际医疗政策项目）为研究人员开展研究工作提供了可持续支持。此外，由国际医疗政策项目和医疗干预与科技评估项目的研究人员进行经济评估，也避免了可能存在的利益冲突。经济评估的资金完全由全国健康安全委员会提供。开展评估工作（例如评估供给方能力及其承受新干预措施的能力、评估新干预措施对医疗体系的要求）越来越需要混合使用研究医疗体系的各种技巧。 第三，有一个可以以透明且深思熟虑的方式向政策制定者展示证据的论坛，是泰国成功的关键。该论坛由福利委员会提供。
第四，对公务员医疗福利计划改革的实证分析证明，为控制对非基本药物的过度使用及由此而带来的巨额财务费用，必须全面禁止报销使用葡萄糖胺的费用。这些举措遭到了药物生产行业的反对。药物支出负面清单制度可能失效。为此，政策制定者可能会采取旨在控制整体费用的医疗服务提供商的支付改革，例如，按人头付费。
五、医保改革经验
（一）证据很重要
证据引导了正确的方向和正确的决策。值得注意的是，常规工作与政策研究同等重要，二者均为改革提供了支撑。此外，改革还需要在提高常规数据质量和建立新数据平台方面付出额外努力。对全覆盖计划的数据进行分析，可以获得与医疗服务购买者有关的信息，这些信息可以用于对医疗服务提供商的支付、对全覆盖计划的审计以及为改进数据质量提供反馈意见（Pongsanon等，2008）。
（二）基于证据的决策平台很重要
实际上，政策制定者不可能仅仅依据可获得的经验证据就采取行动（Sue和Fitzgerald，2005）。如果仅仅是简单地向政策制定者展示研究成果，还不足以将政策与研究工作结合起来（Sudsawad，2007）。在研究管理方面，用户和公众群体的参与是扩大研究成果应用的关键。
（三）培养发现证据的能力并将证据转化为政策决策很重要
医保改革具有特殊性。培养发现证据的能力，有利于为基于证据的医保改革提供支持。泰国培养研究力量的努力始于1992年建立的医疗体系研究院。此后，在国际合作伙伴的支持下，国际医疗政策项目、医保体系研究办公室以及医疗干预与科技评估项目等研究机构在加强研究能力建设，以及将研究成果转化为政策方面发挥了重要作用。
（四）医疗体系的能力和弹性很重要
医疗基础设施投资和医疗人才培养都是实现医保全覆盖的前提条件。泰国为了在农村地区留住医生，出台了很多政策措施，包括强制性农村地区医疗服务、农村地区招聘以及为偏远地区医生提供额外的财务激励等。此外，社区医院还与医疗中心网络密切合作，形成了可以为农村地区的贫困人口提供医疗服务的社区医疗体系。
六、结论
本文介绍了泰国建设服务于医疗体系政策决策的研究能力的方法。不可否认，在能力建设和政策研究方面，国家的主人翁意识、地方积极性以及自筹资金奠定了泰国成功的基础。在过去20年中，合格研究人员数量的增长体现了医疗体系以及政策研究能力的提高。这离不开全国性网络、国际合作以及伦敦卫生和热带医学学院等战略合作者的支持。另外，研究成果的质量和及时性以及不受利益冲突影响的研究环境，也是提高研究能力的关键。
要想将研究成果应用到医疗体系和政策决策中，还需要一个系统、透明、广泛参与的工作程序，只有这样才能获得全社会的支持并免受政治操纵的影响。官方的专业委员会提供了一个战略性论坛，研究发现的各种证据能够通过这个论坛影响政策决策。
泰国的医疗融资体系改革是成功的，但还不足以确保所有人都能获得基本医疗服务。泰国还需要加大医疗基础设施（包括医疗人才的培养）投资，实现医疗基础设施在地域上的广覆盖，建立强大的且功能齐全的地方医疗体系。如果社区医疗体系不发达，医保全覆盖就是纸上谈兵：贫困人口无法获得医疗服务，医疗服务仅仅为城市的少数精英阶层享有。
人口以及流行病的变化也对医保改革提出挑战。老龄化社会时代，老年人数量增加、慢性非传染性疾病增多，对中长期医疗护理的需求大大增加。医疗技术的快速发展也要求有效评估不同医疗技术的成本—效益比率，以确保医保体系资金的可持续性。
注：
①关于医疗干预与科技评估项目的简介可查阅http：//www.hitap.net/history_en.php.
②实行负面清单意味着，除被列入负面清单的项目以外，全覆盖计划覆盖了其他所有费用。被列入负面清单的项目主要是一些非基本医疗服务，例如美容手术和已经被证明无效或尚处试验阶段的干预治疗措施。
③医疗干预方面的议题由七个利益相关群体提出，这些利益相关群体包括政策制定者、皇家学院的医疗专家或代表、公共卫生专家、医疗设备及药物支出行业代表、公民社会组织、患者群体以及一般公众。