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【摘要】目的 建立急诊手术条件下指端软组织缺损缺损修复方法。 方法 对9例指端软组织缺损缺损患者采用指背筋膜蒂皮瓣方式进行缺损修复。 结果 9例皮瓣均成活，术后随访显示：皮瓣饱满，血液运行良好，外形美观；修复神经皮瓣感觉部分恢复，患者满意。 结论 指背筋膜蒂皮瓣可作为急诊手术条件下指端软组织缺损患者的修复方法。
【关键词】指背筋膜蒂皮瓣 指端软组织缺损 急诊手术
手指外伤皮肤软组织缺损，肌腱或骨外露，是临床常见指外伤。为将术后结果对其生存质量的影响降低到最低限度，手术设计时应尽可能考虑保留外形长度和功能。目前临床采用指动脉皮瓣、筋膜蒂皮瓣、邻指皮瓣、腹部皮瓣等多种方式进行修复。作者在急诊手术条件下，采用指背筋膜蒂皮瓣对9例指端软组织缺损缺损患者进行了修复。
1 资料方法
1.1病例资料
9例患者，其中6例男性，3例女性；年龄16～48岁。指皮肤缺损致伤原因：冲床压伤、机器挤压伤、电锯伤、电刨伤等。其中食指3例，中指4例，环指2例，均为末节指端或指腹皮肤软组织缺损。
1.2手术方法
伤侧患肢臀丛麻醉成功后彻底清创，按指腹缺损的面积及形状制成布样设计皮瓣。旋转点设计在中节中段桡背侧或尺背侧。测得皮肤缺损创缘近侧缘距旋转点的距离，根据上述距离测得旋转点至近节指背相同距离，在近节指背根据布样大小设计皮瓣，皮瓣远端均设计一三角瓣，筋膜瓣纵轴线与指骨平行，然后切取皮瓣依次切开皮肤、皮下组织，皮瓣周围皮下适当游游离，蒂部皮下组织保留1.0～1.2cm宽筋膜蒂：远端行”Z”字形切口，切开皮肤适当游离，皮下形成一明道。皮辫切取层次为真皮下层与深肌腱膜浅层之间的筋膜及软组织，蒂宽1.0-1.2cm，切取至旋转点处放开止血带，确认皮瓣供血良好，根据皮肤缺损情况。调整皮瓣位置后缝合。指腹神经断端存在时可与指背神经吻合以利于感觉恢复。缝合切口及三角瓣。供区植皮加压打包。术后预防感染、抗凝、消肿治疗。烤灯照射保暖，观察皮蒂血液运行情况。
2 结果
9例皮瓣均成活，2例术后肿胀，皮瓣出现暗紫水批疱，边缘少许硬痂，及时行拆线减张，停用活血管药物，停用烤灯，经换药后硬痂褪去后好转。术后随访半年～1.5年，皮瓣饱满，血液运行良好；外形美观；修复神经皮瓣感觉部分恢复；患者满意。
3 讨论
3.1应用解剖
指固有动脉在手指近节中1/3以远平面向指背发出多条背侧支动脉。中末节中段向指背发出指背动脉支及支配指背感觉的指固有神经背侧支[1]。指背浅筋膜薄而疏松，脂肪少，滑动性大，指背动脉穿行其中，形成网络。指掌侧血管与其有交通，指背静脉在甲下及手指尖部形成静脉网，自甲床边缘起始，沿甲皱襞向指背正中靠拢，在远端指间关节平面相互吻合，形成第一级指背静脉弓，然后分成3～4条指背浅静脉向近侧走行，在中节指中部，纵行的浅静脉又相互吻合成网，在靠近近指间关节处又趋分散[2]。丰富的血管网，为指背筋膜蒂皮瓣提供丰富的血供，从而使缺损修复成活率高。 3.2注意事项
切取皮瓣之前，在供区划出所需皮肤的大小，并适当放大以防止皮瓣转位后发生收缩而显得供皮不足，并保持在同一水平面切取，不可高低不平，避免任何不必要的组织损伤以降低皮瓣供血不足的风险。[3]皮瓣切取应注意留取伸肌腱外膜层组织，防止植皮坏死，皮瓣蒂部应留有三角瓣，防止皮瓣蒂部压迫或张力高影响皮瓣血运。皮瓣的蒂部处理十分重要，是皮瓣存活的关键，应注意皮蒂的方向 、张力 、旋转角度、包扎压力等项，蒂部应该完全封闭，不留腔隙和不能开放刨面。
注意无刨原则，清创彻底，注意止血，术中充分止血是皮瓣成活的关键。手术时，因切割、剥离等刺激，血管往往处于收缩状态而出血不明显，手术结束后血管扩张，原来不出血的血管可出血，轻者造成局部血肿压迫循环障碍，使皮瓣变硬，重者可致皮瓣坏死。为防止术后血管扩张出血，术中全身或局部麻醉药中最好不要加肾上腺素或麻黄素等血管收缩药物。皮瓣局部可用结扎法，双极电凝法彻底止血，或用温水纱布湿敷止血，有时可先将皮辫暂时转移覆盖创面，稍压迫止血10分钟左右，常可获得良好效果，然后将皮瓣及创面用生理盐水彻底洗干净，并反复彻底止血。术后注意皮瓣血运观察及时处理血管危象。
3.3方法的优点缺点
指端缺损修复的方法较多[4]，应用筋膜蒂皮瓣，符合“宁近勿远，以次要部位修复主要部位”的原则；皮瓣质地颜色与受区相近，厚薄适中，外形美观；不损伤手指主要血管神经，能基本满足手指各处缺损的修复需要，且成活率高；手术操作简单，手术风险低，适合基层医院应用。由于可取皮瓣面积小，对于手部较大面积皮肤软组织缺损创面的修复较难完成，同时手术后受区及供瓣区疤痕形成，存在影响患肢功能的可能[5]。
参 考 文 献
[1] 邢丹谋，周必光，彭正人，等.指固有神经背侧支的应用解翻学研究[J].中华手外科杂志，2001，17（I）：52-54.
[2] 姚建民.徐靖宏.等.手足部刨面及皮辫修复临床手术图谱[M].杭州：浙江科学技木出版社.2006：61.
[3] 赵国艺，颜海波. 邻指皮瓣修复拇指食指指端缺损320例分析[J]创伤外科杂志， 2007，8（01） ：71
[4] 王凯夫. 指动脉逆行岛状皮瓣在手指皮肤缺损中的应用[J]创伤外科杂志， 2007， 8 （04） ：365
[5] 欧冬全，刘永坤. 带拇指桡侧指背皮神经营养血管丛皮瓣修复拇指指腹及末端软组织缺损[J]中国骨与关节损伤杂志， 2006，20（12） ：1012-1013
【关键词】指背筋膜蒂皮瓣 指端软组织缺损 急诊手术
手指外伤皮肤软组织缺损，肌腱或骨外露，是临床常见指外伤。为将术后结果对其生存质量的影响降低到最低限度，手术设计时应尽可能考虑保留外形长度和功能。目前临床采用指动脉皮瓣、筋膜蒂皮瓣、邻指皮瓣、腹部皮瓣等多种方式进行修复。作者在急诊手术条件下，采用指背筋膜蒂皮瓣对9例指端软组织缺损缺损患者进行了修复。
1 资料方法
1.1病例资料
9例患者，其中6例男性，3例女性；年龄16～48岁。指皮肤缺损致伤原因：冲床压伤、机器挤压伤、电锯伤、电刨伤等。其中食指3例，中指4例，环指2例，均为末节指端或指腹皮肤软组织缺损。
1.2手术方法
伤侧患肢臀丛麻醉成功后彻底清创，按指腹缺损的面积及形状制成布样设计皮瓣。旋转点设计在中节中段桡背侧或尺背侧。测得皮肤缺损创缘近侧缘距旋转点的距离，根据上述距离测得旋转点至近节指背相同距离，在近节指背根据布样大小设计皮瓣，皮瓣远端均设计一三角瓣，筋膜瓣纵轴线与指骨平行，然后切取皮瓣依次切开皮肤、皮下组织，皮瓣周围皮下适当游游离，蒂部皮下组织保留1.0～1.2cm宽筋膜蒂：远端行”Z”字形切口，切开皮肤适当游离，皮下形成一明道。皮辫切取层次为真皮下层与深肌腱膜浅层之间的筋膜及软组织，蒂宽1.0-1.2cm，切取至旋转点处放开止血带，确认皮瓣供血良好，根据皮肤缺损情况。调整皮瓣位置后缝合。指腹神经断端存在时可与指背神经吻合以利于感觉恢复。缝合切口及三角瓣。供区植皮加压打包。术后预防感染、抗凝、消肿治疗。烤灯照射保暖，观察皮蒂血液运行情况。
2 结果
9例皮瓣均成活，2例术后肿胀，皮瓣出现暗紫水批疱，边缘少许硬痂，及时行拆线减张，停用活血管药物，停用烤灯，经换药后硬痂褪去后好转。术后随访半年～1.5年，皮瓣饱满，血液运行良好；外形美观；修复神经皮瓣感觉部分恢复；患者满意。
3 讨论
3.1应用解剖
指固有动脉在手指近节中1/3以远平面向指背发出多条背侧支动脉。中末节中段向指背发出指背动脉支及支配指背感觉的指固有神经背侧支[1]。指背浅筋膜薄而疏松，脂肪少，滑动性大，指背动脉穿行其中，形成网络。指掌侧血管与其有交通，指背静脉在甲下及手指尖部形成静脉网，自甲床边缘起始，沿甲皱襞向指背正中靠拢，在远端指间关节平面相互吻合，形成第一级指背静脉弓，然后分成3～4条指背浅静脉向近侧走行，在中节指中部，纵行的浅静脉又相互吻合成网，在靠近近指间关节处又趋分散[2]。丰富的血管网，为指背筋膜蒂皮瓣提供丰富的血供，从而使缺损修复成活率高。 3.2注意事项
切取皮瓣之前，在供区划出所需皮肤的大小，并适当放大以防止皮瓣转位后发生收缩而显得供皮不足，并保持在同一水平面切取，不可高低不平，避免任何不必要的组织损伤以降低皮瓣供血不足的风险。[3]皮瓣切取应注意留取伸肌腱外膜层组织，防止植皮坏死，皮瓣蒂部应留有三角瓣，防止皮瓣蒂部压迫或张力高影响皮瓣血运。皮瓣的蒂部处理十分重要，是皮瓣存活的关键，应注意皮蒂的方向 、张力 、旋转角度、包扎压力等项，蒂部应该完全封闭，不留腔隙和不能开放刨面。
注意无刨原则，清创彻底，注意止血，术中充分止血是皮瓣成活的关键。手术时，因切割、剥离等刺激，血管往往处于收缩状态而出血不明显，手术结束后血管扩张，原来不出血的血管可出血，轻者造成局部血肿压迫循环障碍，使皮瓣变硬，重者可致皮瓣坏死。为防止术后血管扩张出血，术中全身或局部麻醉药中最好不要加肾上腺素或麻黄素等血管收缩药物。皮瓣局部可用结扎法，双极电凝法彻底止血，或用温水纱布湿敷止血，有时可先将皮辫暂时转移覆盖创面，稍压迫止血10分钟左右，常可获得良好效果，然后将皮瓣及创面用生理盐水彻底洗干净，并反复彻底止血。术后注意皮瓣血运观察及时处理血管危象。
3.3方法的优点缺点
指端缺损修复的方法较多[4]，应用筋膜蒂皮瓣，符合“宁近勿远，以次要部位修复主要部位”的原则；皮瓣质地颜色与受区相近，厚薄适中，外形美观；不损伤手指主要血管神经，能基本满足手指各处缺损的修复需要，且成活率高；手术操作简单，手术风险低，适合基层医院应用。由于可取皮瓣面积小，对于手部较大面积皮肤软组织缺损创面的修复较难完成，同时手术后受区及供瓣区疤痕形成，存在影响患肢功能的可能[5]。
参 考 文 献
[1] 邢丹谋，周必光，彭正人，等.指固有神经背侧支的应用解翻学研究[J].中华手外科杂志，2001，17（I）：52-54.
[2] 姚建民.徐靖宏.等.手足部刨面及皮辫修复临床手术图谱[M].杭州：浙江科学技木出版社.2006：61.
[3] 赵国艺，颜海波. 邻指皮瓣修复拇指食指指端缺损320例分析[J]创伤外科杂志， 2007，8（01） ：71
[4] 王凯夫. 指动脉逆行岛状皮瓣在手指皮肤缺损中的应用[J]创伤外科杂志， 2007， 8 （04） ：365
[5] 欧冬全，刘永坤. 带拇指桡侧指背皮神经营养血管丛皮瓣修复拇指指腹及末端软组织缺损[J]中国骨与关节损伤杂志， 2006，20（12） ：1012-1013