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【摘要】目的对比无机三氧化物聚合体(MTA)和CH糊剂在根尖诱导成形术中的临床疗效。方法将120颗牙根未完全发育完成的年轻恒牙随机平分为两组,用无机三氧化物聚合体(MTA)和CH糊剂,分别进行根尖诱导成形术,术后3个月复诊一次,随访2年,对比观察临床疗效。结果MTA组平均就诊次数 3.1 次, 平均治疗周期14.1 d,根尖诱导成功率96.7%;CH组平均就诊次数7.2次,平均治疗周期363.2 d,根尖诱导成功率71.7%,两组根尖诱导成功率比较有统计学差异(P<0.01)。结论MTA进行根尖诱导成形术,周期短,疗效确切,成功率高,有望替代传统氢氧化钙诱导制剂。
【关键词】
根尖诱导成形术;无机三氧化物聚合体;CH糊剂
Comparison of the clinical efficacy of apexification used MTA or CH
YANG Zhifeng,LI Haixia,CHI Jinli,et al.Liaocheng Second People’s Hospital, Liaocheng 252600,China
【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of apexification usedmineral trioxide aggregate(MTA)or calcium hydroxide(CH).Methods120 teeth with open apices were randomly divided into two groups.One group was treated with MTA and the other group was treated with CH.All the patients were observed the clinical reaction every 3 months after treatment and followed up for 2 years.ResultsThe average visit times were 3.1 in MTA group and 7.2 in CH group.The average period was 14.1 days in MTA group and 363.2 days in CH group.After 2 years,the rate of successful apex closure in MTA group(96.7%)was better than that in CH group(71.7%),and it was significantly different(P<0.01).ConclusionMTA can abbreviate therapy period,improve the rate of success in apexfication and treat teeth with open apices more effectively.It is a suitable replacement for calcium hydroxide for the apexification procedure.
【Key words】
Apexification;Mineral trioxide aggregate(MTA);Calcium hydroxide
恒牙虽已萌出,但未达牙合平面,在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙称为年轻恒牙[1],牙根继续发育3~5年后根尖才能完全形成。年轻恒牙如果发生牙髓坏死,牙根就会停止发育,根尖孔不能正常闭合,根尖部呈喇叭口状。如何诱导患牙牙根继续发育和根尖形成,具有重要意义。CH糊剂作为传统的根尖诱导制剂,存在一定的局限性。MTA(mineral trioxide aggregate)是近年来国外用于牙髓病治疗的新材料,也是理想的根尖诱导材料,具有良好的组织兼容性和诱导硬组织再生能力,封闭性能好[2],通过与CH糊剂对比,MTA在根尖诱导成形术中取得满意的临床效果,报告如下。
1资料和方法
1.1研究对象2004年7月至 2006年6月来我院门诊就诊108例患者的120颗根尖未发育完全的患牙为研究对象,男61例,女47例,有12例患者为2颗患牙,年龄9~15岁,其中前牙69颗,前磨牙51颗;外伤患牙26颗,畸形中央尖患牙31颗,牙髓炎患牙41颗,根尖周炎患牙22颗。随机平分为两组,分别使用MTA和CH糊剂行根尖诱导成形术,见表1,两组患牙的类型统计学差异(P>0.05),具有可比性。
表1
两组的患牙类型(颗数)
患牙类型MTA组CH组合计
外伤型121426
畸形中央尖型171431
牙髓炎型212041
根尖周炎型101222
1.2主要治疗器械和材料MTA粉、液及MTA专用输送器(美国Densply Dental公司生产);氢氧化钙(美国Densply Dental公司生产);ISO手用不锈钢扩大锉;根管垂直加压器; Obtura Ⅱ注射式热牙胶(Obtura Corp,美国);牙片机(意大利SATELEC产,型号为XMIND SYSTEM);根管封闭剂AH plus(Dentsply/De Trey,德国)。
1.3纳入标准①患牙牙髓感染或坏死,根尖孔呈喇叭口状敞开未闭合者;②牙冠缺损不超过龈下2 mm;③患者家长知情同意,能按时复诊。
1.4排除标准①牙根纵折及横折者;②患牙牙根发育不足,牙根长度小于10 mm;③重度、进行性牙周炎患牙。
1.5治疗方法及步骤所有病例术前拍X线片,了解牙根发育程度及牙根吸收情况,开髓、清理根管,对进行过不完善牙髓治疗的患牙取出根管内充填物后再清理根管,测量工作长度并拍根尖片确认。为了避免预备和封药损伤尖周组织,应尽力保存根尖部生活组织,所以根管器械进入根管的深度需比X线片显示的根尖短1~2 mm[3]。使用3%双氧水与生理盐水反复交替冲洗根管,吸干根管后樟脑酚于根管内,每周更换一次,至无渗出或无症状为止;有尖周病变的患牙,可封入抗生素糊剂(如金霉素),每半个月更换一次,直至尖周炎症控制为止。封入CH糊剂1周,复诊时使用生理盐水冲洗去尽根管内CH糊剂,吸干根管。
MTA组:将适量MTA粉末与液按3:1的比例调和成微湿状态,用MTA专用输送器将MTA送入根管口,垂直加压器轻轻加压,根据工作长度把MTA压入根尖部,反复添加直至根尖部有3~5 mm的药物,拍X线片,确认MTA位置及充填质量。若充填不理想,则用蒸馏水冲去原有MTA,重新充填。根管内放置一蒸馏水湿棉球,氧化锌水门汀暂封。2 d后复诊,确定MTA是否完全硬固,若已硬固,则在根管壁涂一薄层根管封闭剂AH plus,Obtura Ⅱ注射式热牙胶充填根管中、上部,完成冠部充填及修复治疗。3个月复诊一次,随访2年。
CH组:用螺旋充填器将调制好的CH糊剂填入根管内,逐层填入,填满根管,使其尽量接触根尖部组织。3个月复诊一次,随访2年。复诊时使用生理盐水冲洗去尽根管内CH糊剂,吸干根管,重新在根管内填入CH糊剂。当X线片显示根尖形成或根端闭合后,行常规根管充填,完成冠部充填及修复治疗。
1.6疗效评定标准治疗成功:无临床症状,无窦道,无叩痛,能行使正常咀嚼功能,X线片显示根管充填物致密流畅, 原有根尖病变缩小或消失, 进行根尖诱导成形术的患牙牙根继续发育或根尖孔有钙化桥形成。
治疗失败: 患者有持续不适症状或不能正常咀嚼,窦道或肿胀反复发作,有叩痛或触痛,出现不可修复的牙体折裂,原有根尖病变未缩小或增大,或出现新的根尖病变,进行根尖诱导成形术的患牙牙根未继续发育,根尖部无硬组织形成[4]。
2结果
MTA组患者多数经过 3~4次就诊即完成治疗(不包括冠修复的时间), 平均就诊次数 3.1 次,平均治疗周期14.1 d。MTA组术后X线片显示51颗适充, 9颗超充约0.5~1.0 mm,发生超充的患牙均存在根尖周骨质破坏区, 所有患牙的根管充填致密。有2颗患牙在术后2个月窦道仍未愈合,行根尖刮治术后4个月复查时根尖周暗影明显缩小,其余58颗牙齿均达到治疗成功的标准。
表2
MTA组和氢氧化钙组根尖诱导成形术的
疗效比较(例)
组别成功失败成功率(%)
MTA组58296.7
CH组431771.7
CH组患者经过需要就诊6~8 次,平均就诊次数7.2次,治疗时间6~24个月,平均治疗周期363.2 d。43颗患牙达到治疗成功的标准。MTA组和氢氧化钙组根尖诱导成形术的疗效对比见表2,经χ2检验,χ2=14.07,P<0.01,差异具有统计学意义。
3讨论
根尖诱导成形术(Apexification)是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙,在消除感染或治愈尖周炎的基础上,用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织,使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。1960年,Kinser首先提出了根尖诱导成形术的治疗方法。CH是应用最早最普遍的药物,它既是控制根管内感染的药物,又是使牙根继续发育的诱导剂;它具有强碱性,可抑制细菌的生长,中和炎症反应的酸性产物,促进碱性磷酸酶的活性和根尖周结缔组织细胞的分化,使根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质,以延长牙根,封闭根尖孔。有研究报道称CH行诱导成形术成功率较高,可达 74%~100%[5]。但是该方法在临床治疗仍有以下不足:①CH适应范围较窄,最适宜于尖周无炎症的死髓牙或需去除生活牙髓的病例;②用CH充填根管时,必须将药物充填至根尖并与组织密切接触,才能发挥诱导根尖形成的作用[6];③ CH对X射线不阻射,故不易掌握其充填深度,对准确判断根管充填情况及疗效分析带来一定困难;④疗程长,需定期更换根尖诱导药物,就诊次数多,根尖闭合所需的时间长短不一,患者常因时间、经济、美观等方面的考虑难以坚持完成治疗。
MTA是近年来用于治疗牙髓病和根尖周病的一种新型的生物材料,主要由硅酸三钙、铝酸三钙、氧化钙和氧化硅组成[7]。电子探针微量分析结果显示,MTA主要成分为钙、磷离子,这与牙体硬组织的离子成分相同[8]。MTA在一定的湿度条件下固化,故充填完毕后,需置一湿棉球于根管口。研究表明,MTA具有良好的生物相容性,诱导根尖硬组织形成的能力强于氢氧化钙,且封闭性能良好,作为充填材料极少产生微渗漏[9]。MTA在潮湿环境下硬固,使用方便;X线阻射性高,充填质量容易判断,疗效确切,近年来已逐步在临床上应用。
为达到严密的根管充填效果,根管必须具备良好的根尖屏障,以有效地将充填材料限制在管腔内。在运用CH的AP中,由于根尖屏障是逐渐形成的,需充填的根管长度可能会逐渐减小,因此每次更换CH时都应重新确定需充填的根管长度,而且不能肯定治疗后根尖孔闭合的状态[10]。Dominguez Reyes等[11]发现,采用氢氧化钙制剂作根尖诱导时,根尖闭合平均需 12.2 个月的时间,与本试验CH组平均治疗周期363.2 d基本一致。与CH相比,MTA最突出的优点是能即刻形成根尖屏障,有效的缩短了疗程(本试验MTA组平均治疗周期14.1 d),减少了患者的就诊次数。MTA3~4 h后固化,缓慢凝固的特点防止了凝固过程中的体积收缩,其良好的封闭性能刺激牙本质桥形成,使根尖部的封闭更为牢靠,不用担心根充材料的超充,为良好的根管充填打下坚实基础。
本研究中有9颗患牙有少量超充,发生材料超充的患牙均存在较大范围的根尖周病变。复查结果显示,多数患牙(包括超充的患牙)症状消失,原有根尖周病变的范围明显缩小或消失, 无新的根尖病变出现, 说明MTA即使少量超充,也不影响疗效,可能与其良好的生物相容性有关。
综上所述,采用MTA治疗根尖孔未闭合的患牙,治疗周期短,就诊次数少,临床疗效好,值得推广应用。
参考文献
[1]石四箴.儿童口腔医学.人民卫生出版社,2008:50.
[2]赵俊颖,史俊南,金爱琼,等.MTA应用于切髓术、根尖诱导成形术疗效观察.牙体牙髓牙周病学杂志,2007,17(2):93.
[3]樊明文.牙体牙髓病学.人民卫生出版社,2008:244.
[4]Watanaba I,Tanaka Y,Ohkubo C,et al.Application of cast magnetic attachments to sectional complete dentures for a patient with microstomia:A clinical report.J Prosthet Dent,2002,88(6):573577.
[5]Rafter M.Apexification:A review.Dent Traumatol,2005,21(1):18.
[6]侯文贤.两种根尖诱导成形剂在年轻恒牙根尖诱导成形术的疗效观察.口腔医学2009,29(3):165.
[7]Villa P,Fernandez R.Apexification of areplanted tooth using mineral trioxide aggregate.Dent Traumatol,2005,21(5):306308.
[8]马金兰,吴佩玲.MTA和Vitapex糊剂用于年轻恒牙根尖诱导成形的短期临床疗效比较.新疆医科大学学报,2007,30(3):264.
[9]徐琼,凌均棨,谷海晶,等.MTA治疗成年患者根尖孔未闭合患牙的疗效评价.华西口腔医学杂志,2006,24(4):314.
[10]张立霞,石四箴.根尖诱导成形术中MTA应用的研究.牙体牙髓牙周病学杂志,2005,15(5):294.
[11]Dominguez Reyes A,Munoz Mnoz L,Aznar Martin T.Study of calcium hydroxide apexification in 26 young permanent incisors.Dent Traumatol,2005,21(3):141145.
【关键词】
根尖诱导成形术;无机三氧化物聚合体;CH糊剂
Comparison of the clinical efficacy of apexification used MTA or CH
YANG Zhifeng,LI Haixia,CHI Jinli,et al.Liaocheng Second People’s Hospital, Liaocheng 252600,China
【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of apexification usedmineral trioxide aggregate(MTA)or calcium hydroxide(CH).Methods120 teeth with open apices were randomly divided into two groups.One group was treated with MTA and the other group was treated with CH.All the patients were observed the clinical reaction every 3 months after treatment and followed up for 2 years.ResultsThe average visit times were 3.1 in MTA group and 7.2 in CH group.The average period was 14.1 days in MTA group and 363.2 days in CH group.After 2 years,the rate of successful apex closure in MTA group(96.7%)was better than that in CH group(71.7%),and it was significantly different(P<0.01).ConclusionMTA can abbreviate therapy period,improve the rate of success in apexfication and treat teeth with open apices more effectively.It is a suitable replacement for calcium hydroxide for the apexification procedure.
【Key words】
Apexification;Mineral trioxide aggregate(MTA);Calcium hydroxide
恒牙虽已萌出,但未达牙合平面,在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙称为年轻恒牙[1],牙根继续发育3~5年后根尖才能完全形成。年轻恒牙如果发生牙髓坏死,牙根就会停止发育,根尖孔不能正常闭合,根尖部呈喇叭口状。如何诱导患牙牙根继续发育和根尖形成,具有重要意义。CH糊剂作为传统的根尖诱导制剂,存在一定的局限性。MTA(mineral trioxide aggregate)是近年来国外用于牙髓病治疗的新材料,也是理想的根尖诱导材料,具有良好的组织兼容性和诱导硬组织再生能力,封闭性能好[2],通过与CH糊剂对比,MTA在根尖诱导成形术中取得满意的临床效果,报告如下。
1资料和方法
1.1研究对象2004年7月至 2006年6月来我院门诊就诊108例患者的120颗根尖未发育完全的患牙为研究对象,男61例,女47例,有12例患者为2颗患牙,年龄9~15岁,其中前牙69颗,前磨牙51颗;外伤患牙26颗,畸形中央尖患牙31颗,牙髓炎患牙41颗,根尖周炎患牙22颗。随机平分为两组,分别使用MTA和CH糊剂行根尖诱导成形术,见表1,两组患牙的类型统计学差异(P>0.05),具有可比性。
表1
两组的患牙类型(颗数)
患牙类型MTA组CH组合计
外伤型121426
畸形中央尖型171431
牙髓炎型212041
根尖周炎型101222
1.2主要治疗器械和材料MTA粉、液及MTA专用输送器(美国Densply Dental公司生产);氢氧化钙(美国Densply Dental公司生产);ISO手用不锈钢扩大锉;根管垂直加压器; Obtura Ⅱ注射式热牙胶(Obtura Corp,美国);牙片机(意大利SATELEC产,型号为XMIND SYSTEM);根管封闭剂AH plus(Dentsply/De Trey,德国)。
1.3纳入标准①患牙牙髓感染或坏死,根尖孔呈喇叭口状敞开未闭合者;②牙冠缺损不超过龈下2 mm;③患者家长知情同意,能按时复诊。
1.4排除标准①牙根纵折及横折者;②患牙牙根发育不足,牙根长度小于10 mm;③重度、进行性牙周炎患牙。
1.5治疗方法及步骤所有病例术前拍X线片,了解牙根发育程度及牙根吸收情况,开髓、清理根管,对进行过不完善牙髓治疗的患牙取出根管内充填物后再清理根管,测量工作长度并拍根尖片确认。为了避免预备和封药损伤尖周组织,应尽力保存根尖部生活组织,所以根管器械进入根管的深度需比X线片显示的根尖短1~2 mm[3]。使用3%双氧水与生理盐水反复交替冲洗根管,吸干根管后樟脑酚于根管内,每周更换一次,至无渗出或无症状为止;有尖周病变的患牙,可封入抗生素糊剂(如金霉素),每半个月更换一次,直至尖周炎症控制为止。封入CH糊剂1周,复诊时使用生理盐水冲洗去尽根管内CH糊剂,吸干根管。
MTA组:将适量MTA粉末与液按3:1的比例调和成微湿状态,用MTA专用输送器将MTA送入根管口,垂直加压器轻轻加压,根据工作长度把MTA压入根尖部,反复添加直至根尖部有3~5 mm的药物,拍X线片,确认MTA位置及充填质量。若充填不理想,则用蒸馏水冲去原有MTA,重新充填。根管内放置一蒸馏水湿棉球,氧化锌水门汀暂封。2 d后复诊,确定MTA是否完全硬固,若已硬固,则在根管壁涂一薄层根管封闭剂AH plus,Obtura Ⅱ注射式热牙胶充填根管中、上部,完成冠部充填及修复治疗。3个月复诊一次,随访2年。
CH组:用螺旋充填器将调制好的CH糊剂填入根管内,逐层填入,填满根管,使其尽量接触根尖部组织。3个月复诊一次,随访2年。复诊时使用生理盐水冲洗去尽根管内CH糊剂,吸干根管,重新在根管内填入CH糊剂。当X线片显示根尖形成或根端闭合后,行常规根管充填,完成冠部充填及修复治疗。
1.6疗效评定标准治疗成功:无临床症状,无窦道,无叩痛,能行使正常咀嚼功能,X线片显示根管充填物致密流畅, 原有根尖病变缩小或消失, 进行根尖诱导成形术的患牙牙根继续发育或根尖孔有钙化桥形成。
治疗失败: 患者有持续不适症状或不能正常咀嚼,窦道或肿胀反复发作,有叩痛或触痛,出现不可修复的牙体折裂,原有根尖病变未缩小或增大,或出现新的根尖病变,进行根尖诱导成形术的患牙牙根未继续发育,根尖部无硬组织形成[4]。
2结果
MTA组患者多数经过 3~4次就诊即完成治疗(不包括冠修复的时间), 平均就诊次数 3.1 次,平均治疗周期14.1 d。MTA组术后X线片显示51颗适充, 9颗超充约0.5~1.0 mm,发生超充的患牙均存在根尖周骨质破坏区, 所有患牙的根管充填致密。有2颗患牙在术后2个月窦道仍未愈合,行根尖刮治术后4个月复查时根尖周暗影明显缩小,其余58颗牙齿均达到治疗成功的标准。
表2
MTA组和氢氧化钙组根尖诱导成形术的
疗效比较(例)
组别成功失败成功率(%)
MTA组58296.7
CH组431771.7
CH组患者经过需要就诊6~8 次,平均就诊次数7.2次,治疗时间6~24个月,平均治疗周期363.2 d。43颗患牙达到治疗成功的标准。MTA组和氢氧化钙组根尖诱导成形术的疗效对比见表2,经χ2检验,χ2=14.07,P<0.01,差异具有统计学意义。
3讨论
根尖诱导成形术(Apexification)是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙,在消除感染或治愈尖周炎的基础上,用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织,使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。1960年,Kinser首先提出了根尖诱导成形术的治疗方法。CH是应用最早最普遍的药物,它既是控制根管内感染的药物,又是使牙根继续发育的诱导剂;它具有强碱性,可抑制细菌的生长,中和炎症反应的酸性产物,促进碱性磷酸酶的活性和根尖周结缔组织细胞的分化,使根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质,以延长牙根,封闭根尖孔。有研究报道称CH行诱导成形术成功率较高,可达 74%~100%[5]。但是该方法在临床治疗仍有以下不足:①CH适应范围较窄,最适宜于尖周无炎症的死髓牙或需去除生活牙髓的病例;②用CH充填根管时,必须将药物充填至根尖并与组织密切接触,才能发挥诱导根尖形成的作用[6];③ CH对X射线不阻射,故不易掌握其充填深度,对准确判断根管充填情况及疗效分析带来一定困难;④疗程长,需定期更换根尖诱导药物,就诊次数多,根尖闭合所需的时间长短不一,患者常因时间、经济、美观等方面的考虑难以坚持完成治疗。
MTA是近年来用于治疗牙髓病和根尖周病的一种新型的生物材料,主要由硅酸三钙、铝酸三钙、氧化钙和氧化硅组成[7]。电子探针微量分析结果显示,MTA主要成分为钙、磷离子,这与牙体硬组织的离子成分相同[8]。MTA在一定的湿度条件下固化,故充填完毕后,需置一湿棉球于根管口。研究表明,MTA具有良好的生物相容性,诱导根尖硬组织形成的能力强于氢氧化钙,且封闭性能良好,作为充填材料极少产生微渗漏[9]。MTA在潮湿环境下硬固,使用方便;X线阻射性高,充填质量容易判断,疗效确切,近年来已逐步在临床上应用。
为达到严密的根管充填效果,根管必须具备良好的根尖屏障,以有效地将充填材料限制在管腔内。在运用CH的AP中,由于根尖屏障是逐渐形成的,需充填的根管长度可能会逐渐减小,因此每次更换CH时都应重新确定需充填的根管长度,而且不能肯定治疗后根尖孔闭合的状态[10]。Dominguez Reyes等[11]发现,采用氢氧化钙制剂作根尖诱导时,根尖闭合平均需 12.2 个月的时间,与本试验CH组平均治疗周期363.2 d基本一致。与CH相比,MTA最突出的优点是能即刻形成根尖屏障,有效的缩短了疗程(本试验MTA组平均治疗周期14.1 d),减少了患者的就诊次数。MTA3~4 h后固化,缓慢凝固的特点防止了凝固过程中的体积收缩,其良好的封闭性能刺激牙本质桥形成,使根尖部的封闭更为牢靠,不用担心根充材料的超充,为良好的根管充填打下坚实基础。
本研究中有9颗患牙有少量超充,发生材料超充的患牙均存在较大范围的根尖周病变。复查结果显示,多数患牙(包括超充的患牙)症状消失,原有根尖周病变的范围明显缩小或消失, 无新的根尖病变出现, 说明MTA即使少量超充,也不影响疗效,可能与其良好的生物相容性有关。
综上所述,采用MTA治疗根尖孔未闭合的患牙,治疗周期短,就诊次数少,临床疗效好,值得推广应用。
参考文献
[1]石四箴.儿童口腔医学.人民卫生出版社,2008:50.
[2]赵俊颖,史俊南,金爱琼,等.MTA应用于切髓术、根尖诱导成形术疗效观察.牙体牙髓牙周病学杂志,2007,17(2):93.
[3]樊明文.牙体牙髓病学.人民卫生出版社,2008:244.
[4]Watanaba I,Tanaka Y,Ohkubo C,et al.Application of cast magnetic attachments to sectional complete dentures for a patient with microstomia:A clinical report.J Prosthet Dent,2002,88(6):573577.
[5]Rafter M.Apexification:A review.Dent Traumatol,2005,21(1):18.
[6]侯文贤.两种根尖诱导成形剂在年轻恒牙根尖诱导成形术的疗效观察.口腔医学2009,29(3):165.
[7]Villa P,Fernandez R.Apexification of areplanted tooth using mineral trioxide aggregate.Dent Traumatol,2005,21(5):306308.
[8]马金兰,吴佩玲.MTA和Vitapex糊剂用于年轻恒牙根尖诱导成形的短期临床疗效比较.新疆医科大学学报,2007,30(3):264.
[9]徐琼,凌均棨,谷海晶,等.MTA治疗成年患者根尖孔未闭合患牙的疗效评价.华西口腔医学杂志,2006,24(4):314.
[10]张立霞,石四箴.根尖诱导成形术中MTA应用的研究.牙体牙髓牙周病学杂志,2005,15(5):294.
[11]Dominguez Reyes A,Munoz Mnoz L,Aznar Martin T.Study of calcium hydroxide apexification in 26 young permanent incisors.Dent Traumatol,2005,21(3):141145.