论文部分内容阅读
[摘要] 慢性咽炎由于其临床表现的多样性、常见性，且又无特异性诊断指征，易使专科医生误将其他疾病诊为慢性咽炎，所以在临床诊治中不能对咽部不适的患者轻易诊断为慢性咽炎，本文就容易误诊为慢性咽炎的疾病做一综述。
[关键词] 慢性咽炎；误诊；综述
[中图分类号] R766 [文献标识码] A [文章编号] 1673—9701（2012）27—0013—02
Review of the diseases which be misdiagnosed as chronic pharyngitis
ZHANG Hong1 ZHANG Juan2 ZHANG Qingjun1 PEI Shigeng1 LIU Yuemei3 YANG Yihui4 ZHU Haizhou5
1.Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery， Affiliated Hospital of Hebei Engineering University Clinical Medical College，Handan 056002， China；2.North China Pharmaceutical Group，New Drug Research and Development Co.， Ltd.，Shijiazhuang 050015，China； 3.Department of Osteology， Affiliated Hospital of Hebei Engineering University Clinical Medical College， Handan 056002， China；4.Department of Dissection，Hebei Engineering University Clinical Medical College， Handan 056002，China；5.Blood Medical Department of Shijiazhuang Pingan Hospital， Shijiazhuang 050021，China
[Abstract] Due to the diversity， common sexual， and no specific diagnostic indications of chronic pharyngitis， specialist often misdiagnose other disease as chronic pharyngitis. In clinical， chronic pharyngitis can’t be diagnosed only by a symptom of throat discomfort. This article is summarized the diseases which are easily misdiagnosed as chronic pharyngitis.
[Key words] Chronic pharyngitis； Misdiagnosed； Review
耳鼻喉科门诊中以主诉为咽异物感、咽痒、咽灼热感、干咳、咽部分泌物增多来就诊的患者约占门诊患者数1/3以上，多数诊断为慢性咽炎。在诊疗过程中笔者体会到慢性咽炎表现多样，病程迁延，如不拓宽思路、仔细询问病史、做出周密的检查，极易误诊误治。笔者复习了近10年的各种误诊为慢性咽炎疾病文献，对临床上容易误诊为慢性咽炎的疾病做一综述。
1 容易误诊为慢性咽炎的疾病
1.1 咳嗽变异型哮喘
咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）是文献报道误诊为慢性咽炎最多的疾病。CVA是一种特殊类型哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显气促症状或体征，但有气道高反应性，与典型哮喘本质一致。根据病史，认真体检，配合胸片、心电图、纤维支气管镜等，在排除了其他明显的耳鼻喉科疾病、肺结核、肺心病等之后符合下列情况可以诊断CVA：①如患者就诊时峰流速值（peak exhale flow，PEF）低于正常预计值的70%，令其吸入支气管扩张剂舒喘灵200 mg，15 min后复查如果PEF改善率≥15%，可以确诊本病；②如患者就诊时PEF≥70%正常预计值，则连续3 d测量24 h内PEF昼夜变化，若PEF变异率≥20%，可以确诊本病；③诊断性试验治疗：对于不能用上述方法确诊患者，则予支气管扩张剂（β2受体激动剂、氨茶碱）治疗，如咳嗽明显减轻或消失，也可诊断本病。少数疗效不显著者，予吸入皮质激素丙酸倍氯米松或丙酸氟替卡松，如1～2周内症状明显缓解也可确诊本病[1]。
1.2 胃食管反流病
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）在文献报道中误诊为慢性咽炎仅次于CVA。胃内容物反流入食管产生症状或并发症时，称为GERD；胃食管反流影响到喉与咽，称为喉咽反流（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）。LPRD表现[2，3]有声嘶、咽喉部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状，检查发现声带后联合区域水肿、红斑、声带弥漫性水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等，行双探针24 h pH监测，喉咽部反流事件pH<4超过3次。详细的病史和喉镜检查对该病的诊断非常重要，质子泵抑制剂作为抑制胃酸分泌的抑制药物已被用于LPRD的治疗，并取得了较好的效果。《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》将质子泵抑制剂试验性治疗列为LPRD最有价值的诊断，该方法简单可行，敏感性和特异性好。
1.3 茎突综合征
茎突综合征是一种因茎突形态、长度、方位的变异、茎突附着的韧带骨化或茎突周围炎症等原因刺激邻近的神经（舌咽神经、面神经感觉支、三叉神经、迷走神经等）、血管和其他组织而导致的以腭咽部疼痛为主要表现的综合征[4]，多数学者认为当茎突长度>2.5 cm时可能出现症状。同时，茎突附着的韧带、肌肉发生上端鞘炎、风湿性茎突炎、口咽部慢性炎症向深层波及茎突和周围组织时，可产生咽部不适、疼痛、异物感、吞咽痛、颈侧痛、耳痛等症状，部分患者咽炎与茎突过长并存，也增加了鉴别诊断困难。对怀疑本症者，查体要进行扁桃体窝触诊。由于扁桃体的存在，触诊的阳性率不高，且茎突不易直接触摸到。刘国石等[5]报道97例该病患者35例触诊阳性，触痛阳性率高达97%，摄X线茎突片，CT扫描三维重建可以显示茎突的长度及形态辅助诊断。 1.4 冠心病心绞痛
心绞痛误诊慢性咽炎文献[6]屡有报道，魏红歌[7]报道心绞痛误诊咽炎猝死1例值得引起注意。心绞痛发作疼痛或不适也可发生在上腹部至咽部之间的任何水平处，可表现为疼痛或咽喉部阻塞感，如果症状呈发作性历时1～5 min缓解，很少超过15 min，休息或含服硝酸甘油后，在1～2 min内消失要想到心源性疾病的可能。
1.5 亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎临床表现复杂，极易误诊。本病可表现为发热、咽痛、咽喉部堵塞感、颈部疼痛、淋巴结增大、甲状腺肿物等，常被误诊为急慢性咽炎、淋巴结炎、甲状腺肿瘤等。文献报道该病误诊为慢性咽炎时有发生[8]。彭建辉[9]报道亚急性甲状腺炎误诊为慢性咽炎18例，均表现为咽喉内部疼痛及颈前区疼痛，全部患者均有咽部阻塞感，有9例合并有全身症状，如烦躁、憋气、易出汗、心悸等。查体甲状腺压痛者12例，余6例仅咽部略充血，咽后壁有少许淋巴滤泡增生而甲状腺无压痛。通过甲功、彩超、甲状腺放射性同位素扫描及诊断性治疗口服阿司匹林、糖皮质激素治疗后症状缓解最终确诊。
1.6 鼻后滴漏综合征
鼻后滴漏综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）是指由于鼻部疾病产生的鼻腔分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入气道，或通过神经反射机制刺激气道的咳嗽感染器导致以咳嗽为主要表现的综合征。1998年美国胸科医师协会颁布的咳嗽指南指出PNDS、CVA、GERD是慢性咳嗽最常见的三大病因，发病率占85%～98%。我国《咳嗽诊断与治疗指南》也指出PNDS为慢性咳嗽的常见原因。崔明姬[10]报道64例鼻后滴流综合征引起儿童慢性咳嗽的资料47例（73.4%）被误诊为慢性咽炎。鼻炎、鼻窦炎、腺样体炎是引起儿童鼻后滴流综合征最主要的基础病变[11]。综合临床症状、体征、结合X线胸片及鼻窦CT检查可以确诊。
1.7 咽部及邻近器官肿瘤
食道癌早期因为食管对食物潴留感觉不敏锐，而食管上方咽喉部感觉比较敏锐，因此患者在餐后可以感觉为咽喉部有食物感，及时进行食管检查予以鉴别，可以减少误诊发生。笔者曾诊断1例以咽痛就诊误诊为慢性咽炎长达3个月的患者，确诊时颈部已出现淋巴结转移。有时鼻咽癌和咽淋巴环的恶性淋巴瘤患者也可能以咽部异物感或咽部不适就诊，咳嗽常为中心型肺癌早期症状。
1.8 结核病
包括肺结核、喉结核、气管支气管内膜结核等：上述病变尤其在病变初期，病变范围小或病变处于稳定期临床症状常较轻微，有时仅表现为单纯性的局部症状，如咽喉不适、咳嗽、咳痰等。及时行X线检查、结核菌素试验、痰培养均显示阳性，可以协助诊断。
1.9 胆结石
王新建等[12]报道73例胆结石患者均表现为慢性咽炎症状，早期胆囊结石患者由于结石小容易嵌钝阻塞在胆管口影响胆囊分泌功能造成患者咽干、恶心、厌食和呕吐症状，晨起刷牙时干吐，类似慢性咽炎症状。该病结合有间歇性右上腹疼痛病史，配合超声检查，73例均诊断为胆囊小结石经治疗上述症状消失。
1.10 ACEI诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。
2 讨论
慢性咽炎是耳鼻咽喉科常见病、多发病，临床工作中应加强多学科横向知识联系，开阔思路，提高对少见病和常见病的不典型性的认识，在临床诊治中不能对咽部不适的患者轻易诊断为慢性咽炎，要详细地询问病史、全面检查，除仔细检查鼻腔、鼻窦、鼻咽部外，还应注意下咽、喉腔、下呼吸道、消化道及全身疾病的检查，以查明可能的致病原因，凡遇症状顽固、久治不愈者，应注意除外咽喉部及食管的肿瘤，以避免误诊和漏诊。
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘组. 咳嗽的诊断和指南（草案）[J]. 中华呼吸和结核杂志，2005，28（11）：728.
[2] Noordzij JP，Khidr A，Desper E，et al. Correlation of pH probe—measured laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis[J]. Laryng oscope，2002，112（12）：2192—2195.
[3] Postma GN，Belafsky PC，Aviv JE，et al. Laryngopharyngeal reflux esting[J].Ear Nose Throat J，2002，81（9）：14—18.
[4] 刘解华，陈朝阳. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志[J]. 2006，12（1）：49—51.
[5] 刘国石，刘寒波. 茎突综合征误诊为慢性咽炎97例分析[J]. 临床误诊误治，2008，21（1）：78.
[6] 闫志平. 表现为头颈部疼痛的心绞痛[J]. 临床误诊误治，2005，18（4）：246.
[7] 魏红歌. 心绞痛误诊咽炎猝死1例[J]. 中国误诊学杂志，2005，5（9）：1827—1828.
[8] 金辉. 亚急性甲状腺炎11例误诊分析[J]. 临床误诊误治，2011，24（3）：70—71.
[9] 彭建辉. 亚急性甲状腺炎误诊为慢性咽炎18例临床分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（4）：249—250.
[10] 崔明姬. 鼻后滴流综合征引起儿童慢性咳嗽的误诊分析[J]. 临床和实验医学杂志，2006，5（9）：1368—1369.
[11] 李志骏，姚泽忠，邢富强，等. 哮喘患儿性激素水平及长期吸入糖皮质激素影响的研究[J]. 中国实用儿科杂志，2000，15（11）：669—670.
[12] 王新建，苌建丽. 胆结石误诊为慢性咽炎诊治分析[J]. 医药论坛杂志，2006，27（21）：68.
（收稿日期：2012—07—10）
[关键词] 慢性咽炎；误诊；综述
[中图分类号] R766 [文献标识码] A [文章编号] 1673—9701（2012）27—0013—02
Review of the diseases which be misdiagnosed as chronic pharyngitis
ZHANG Hong1 ZHANG Juan2 ZHANG Qingjun1 PEI Shigeng1 LIU Yuemei3 YANG Yihui4 ZHU Haizhou5
1.Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery， Affiliated Hospital of Hebei Engineering University Clinical Medical College，Handan 056002， China；2.North China Pharmaceutical Group，New Drug Research and Development Co.， Ltd.，Shijiazhuang 050015，China； 3.Department of Osteology， Affiliated Hospital of Hebei Engineering University Clinical Medical College， Handan 056002， China；4.Department of Dissection，Hebei Engineering University Clinical Medical College， Handan 056002，China；5.Blood Medical Department of Shijiazhuang Pingan Hospital， Shijiazhuang 050021，China
[Abstract] Due to the diversity， common sexual， and no specific diagnostic indications of chronic pharyngitis， specialist often misdiagnose other disease as chronic pharyngitis. In clinical， chronic pharyngitis can’t be diagnosed only by a symptom of throat discomfort. This article is summarized the diseases which are easily misdiagnosed as chronic pharyngitis.
[Key words] Chronic pharyngitis； Misdiagnosed； Review
耳鼻喉科门诊中以主诉为咽异物感、咽痒、咽灼热感、干咳、咽部分泌物增多来就诊的患者约占门诊患者数1/3以上，多数诊断为慢性咽炎。在诊疗过程中笔者体会到慢性咽炎表现多样，病程迁延，如不拓宽思路、仔细询问病史、做出周密的检查，极易误诊误治。笔者复习了近10年的各种误诊为慢性咽炎疾病文献，对临床上容易误诊为慢性咽炎的疾病做一综述。
1 容易误诊为慢性咽炎的疾病
1.1 咳嗽变异型哮喘
咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）是文献报道误诊为慢性咽炎最多的疾病。CVA是一种特殊类型哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显气促症状或体征，但有气道高反应性，与典型哮喘本质一致。根据病史，认真体检，配合胸片、心电图、纤维支气管镜等，在排除了其他明显的耳鼻喉科疾病、肺结核、肺心病等之后符合下列情况可以诊断CVA：①如患者就诊时峰流速值（peak exhale flow，PEF）低于正常预计值的70%，令其吸入支气管扩张剂舒喘灵200 mg，15 min后复查如果PEF改善率≥15%，可以确诊本病；②如患者就诊时PEF≥70%正常预计值，则连续3 d测量24 h内PEF昼夜变化，若PEF变异率≥20%，可以确诊本病；③诊断性试验治疗：对于不能用上述方法确诊患者，则予支气管扩张剂（β2受体激动剂、氨茶碱）治疗，如咳嗽明显减轻或消失，也可诊断本病。少数疗效不显著者，予吸入皮质激素丙酸倍氯米松或丙酸氟替卡松，如1～2周内症状明显缓解也可确诊本病[1]。
1.2 胃食管反流病
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）在文献报道中误诊为慢性咽炎仅次于CVA。胃内容物反流入食管产生症状或并发症时，称为GERD；胃食管反流影响到喉与咽，称为喉咽反流（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）。LPRD表现[2，3]有声嘶、咽喉部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状，检查发现声带后联合区域水肿、红斑、声带弥漫性水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等，行双探针24 h pH监测，喉咽部反流事件pH<4超过3次。详细的病史和喉镜检查对该病的诊断非常重要，质子泵抑制剂作为抑制胃酸分泌的抑制药物已被用于LPRD的治疗，并取得了较好的效果。《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》将质子泵抑制剂试验性治疗列为LPRD最有价值的诊断，该方法简单可行，敏感性和特异性好。
1.3 茎突综合征
茎突综合征是一种因茎突形态、长度、方位的变异、茎突附着的韧带骨化或茎突周围炎症等原因刺激邻近的神经（舌咽神经、面神经感觉支、三叉神经、迷走神经等）、血管和其他组织而导致的以腭咽部疼痛为主要表现的综合征[4]，多数学者认为当茎突长度>2.5 cm时可能出现症状。同时，茎突附着的韧带、肌肉发生上端鞘炎、风湿性茎突炎、口咽部慢性炎症向深层波及茎突和周围组织时，可产生咽部不适、疼痛、异物感、吞咽痛、颈侧痛、耳痛等症状，部分患者咽炎与茎突过长并存，也增加了鉴别诊断困难。对怀疑本症者，查体要进行扁桃体窝触诊。由于扁桃体的存在，触诊的阳性率不高，且茎突不易直接触摸到。刘国石等[5]报道97例该病患者35例触诊阳性，触痛阳性率高达97%，摄X线茎突片，CT扫描三维重建可以显示茎突的长度及形态辅助诊断。 1.4 冠心病心绞痛
心绞痛误诊慢性咽炎文献[6]屡有报道，魏红歌[7]报道心绞痛误诊咽炎猝死1例值得引起注意。心绞痛发作疼痛或不适也可发生在上腹部至咽部之间的任何水平处，可表现为疼痛或咽喉部阻塞感，如果症状呈发作性历时1～5 min缓解，很少超过15 min，休息或含服硝酸甘油后，在1～2 min内消失要想到心源性疾病的可能。
1.5 亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎临床表现复杂，极易误诊。本病可表现为发热、咽痛、咽喉部堵塞感、颈部疼痛、淋巴结增大、甲状腺肿物等，常被误诊为急慢性咽炎、淋巴结炎、甲状腺肿瘤等。文献报道该病误诊为慢性咽炎时有发生[8]。彭建辉[9]报道亚急性甲状腺炎误诊为慢性咽炎18例，均表现为咽喉内部疼痛及颈前区疼痛，全部患者均有咽部阻塞感，有9例合并有全身症状，如烦躁、憋气、易出汗、心悸等。查体甲状腺压痛者12例，余6例仅咽部略充血，咽后壁有少许淋巴滤泡增生而甲状腺无压痛。通过甲功、彩超、甲状腺放射性同位素扫描及诊断性治疗口服阿司匹林、糖皮质激素治疗后症状缓解最终确诊。
1.6 鼻后滴漏综合征
鼻后滴漏综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）是指由于鼻部疾病产生的鼻腔分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入气道，或通过神经反射机制刺激气道的咳嗽感染器导致以咳嗽为主要表现的综合征。1998年美国胸科医师协会颁布的咳嗽指南指出PNDS、CVA、GERD是慢性咳嗽最常见的三大病因，发病率占85%～98%。我国《咳嗽诊断与治疗指南》也指出PNDS为慢性咳嗽的常见原因。崔明姬[10]报道64例鼻后滴流综合征引起儿童慢性咳嗽的资料47例（73.4%）被误诊为慢性咽炎。鼻炎、鼻窦炎、腺样体炎是引起儿童鼻后滴流综合征最主要的基础病变[11]。综合临床症状、体征、结合X线胸片及鼻窦CT检查可以确诊。
1.7 咽部及邻近器官肿瘤
食道癌早期因为食管对食物潴留感觉不敏锐，而食管上方咽喉部感觉比较敏锐，因此患者在餐后可以感觉为咽喉部有食物感，及时进行食管检查予以鉴别，可以减少误诊发生。笔者曾诊断1例以咽痛就诊误诊为慢性咽炎长达3个月的患者，确诊时颈部已出现淋巴结转移。有时鼻咽癌和咽淋巴环的恶性淋巴瘤患者也可能以咽部异物感或咽部不适就诊，咳嗽常为中心型肺癌早期症状。
1.8 结核病
包括肺结核、喉结核、气管支气管内膜结核等：上述病变尤其在病变初期，病变范围小或病变处于稳定期临床症状常较轻微，有时仅表现为单纯性的局部症状，如咽喉不适、咳嗽、咳痰等。及时行X线检查、结核菌素试验、痰培养均显示阳性，可以协助诊断。
1.9 胆结石
王新建等[12]报道73例胆结石患者均表现为慢性咽炎症状，早期胆囊结石患者由于结石小容易嵌钝阻塞在胆管口影响胆囊分泌功能造成患者咽干、恶心、厌食和呕吐症状，晨起刷牙时干吐，类似慢性咽炎症状。该病结合有间歇性右上腹疼痛病史，配合超声检查，73例均诊断为胆囊小结石经治疗上述症状消失。
1.10 ACEI诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊，通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。
2 讨论
慢性咽炎是耳鼻咽喉科常见病、多发病，临床工作中应加强多学科横向知识联系，开阔思路，提高对少见病和常见病的不典型性的认识，在临床诊治中不能对咽部不适的患者轻易诊断为慢性咽炎，要详细地询问病史、全面检查，除仔细检查鼻腔、鼻窦、鼻咽部外，还应注意下咽、喉腔、下呼吸道、消化道及全身疾病的检查，以查明可能的致病原因，凡遇症状顽固、久治不愈者，应注意除外咽喉部及食管的肿瘤，以避免误诊和漏诊。
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘组. 咳嗽的诊断和指南（草案）[J]. 中华呼吸和结核杂志，2005，28（11）：728.
[2] Noordzij JP，Khidr A，Desper E，et al. Correlation of pH probe—measured laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis[J]. Laryng oscope，2002，112（12）：2192—2195.
[3] Postma GN，Belafsky PC，Aviv JE，et al. Laryngopharyngeal reflux esting[J].Ear Nose Throat J，2002，81（9）：14—18.
[4] 刘解华，陈朝阳. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志[J]. 2006，12（1）：49—51.
[5] 刘国石，刘寒波. 茎突综合征误诊为慢性咽炎97例分析[J]. 临床误诊误治，2008，21（1）：78.
[6] 闫志平. 表现为头颈部疼痛的心绞痛[J]. 临床误诊误治，2005，18（4）：246.
[7] 魏红歌. 心绞痛误诊咽炎猝死1例[J]. 中国误诊学杂志，2005，5（9）：1827—1828.
[8] 金辉. 亚急性甲状腺炎11例误诊分析[J]. 临床误诊误治，2011，24（3）：70—71.
[9] 彭建辉. 亚急性甲状腺炎误诊为慢性咽炎18例临床分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（4）：249—250.
[10] 崔明姬. 鼻后滴流综合征引起儿童慢性咳嗽的误诊分析[J]. 临床和实验医学杂志，2006，5（9）：1368—1369.
[11] 李志骏，姚泽忠，邢富强，等. 哮喘患儿性激素水平及长期吸入糖皮质激素影响的研究[J]. 中国实用儿科杂志，2000，15（11）：669—670.
[12] 王新建，苌建丽. 胆结石误诊为慢性咽炎诊治分析[J]. 医药论坛杂志，2006，27（21）：68.
（收稿日期：2012—07—10）