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摘要： 本文总结了1例隐源性机化性肺炎临床激素经验性诊治胸片、激素经验性治疗等过程，并复习相关文献，对基层诊治COP有一定参考。
关键词：激素； 隐源性机化性肺炎
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0095-01患者董某，男，88岁，主因“咳嗽、咳痰30余年，加重2个余月，伴喘憋4天”于2012-6-4入院。患者慢性咳嗽、咳痰30余年，曾诊断为“慢性阻塞性肺病”，此次发病缘于2个余月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰黄，量多，曾于我院急诊查胸片（2012-3-27 见图1）：两下肺纹理增强。口服“左氧氟沙星”后症状减轻；1个半月后咳嗽咳痰症状再次加重，再次就诊我院，查胸片：双肺纹理增粗、增大，左侧包裹性积液。给予“莫西沙星”治疗，症状无明显改善。6月13日复查胸部CT（见图2）示：与3月27日比较，双肺间质性纤维化并感染、左侧胸腔积液均有明显吸收减少，右侧胸腔积液增多；血管壁钙化。后改为强的松20mg口服 qd，6月28日复查胸部CT（见图3）：与6月13日比较，双肺炎症明显吸收减轻，左肺下叶不规则高密度树枝样影（Im3-40层面），与肺内血管影像相连续，考虑变异血管影像可能，必要时增强确认，双侧胸膜增厚；左侧腋下淋巴结肿大；左肾下极囊性病变；肝左叶低密度灶，肝内外胆管扩张，原因待查。继而停液观察，口服强的松20mg qd继续治疗，患者病情稳定，无咳嗽、咯痰、喘憋等症状，7月7日带药出院。
讨论
在2002年美国胸科协会和欧洲呼吸协会关于间质性肺炎分类中，将特发性BOOP命名为隐源性机化性肺炎（COP），与其它疾病相关的机化性肺炎则称为SOP[1]。SOP的病因包括多种疾病，如感染（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）、药物（胺碘酮、卡马西平、博莱霉素、a-干扰素等）、几乎所有的结缔组织病、吸人性肺炎、胸部肿瘤放疗、炎症性肠病、T细胞白血病，淋巴瘤等）、冠脉搭桥术、炉火、吸食可卡因等）等。其中结缔组织病、感染为SOP最常见原因。
机化性肺炎常见症状有发热、干咳、呼吸困难、体重下降等，且呼吸困难呈渐进性；较少见的症状有支氣管分泌物增多，咳血、胸痛、夜间盗汗等。大部分患者查体肺部可闻及Velcro啰音，在实变区科听到粗的湿罗音，偶可闻及支气管呼吸音，杵状指少见。COP没有特异的影像学表现，最常见的胸部X线表现为双肺多发斑片状浸润影，双侧常不对称，阴影范围大小不等，可游走；部分表现为网格状、结节状或网状结节状阴影，还有的表现为鼓励的局灶阴影，阴影内可见支气管气相，偶可见空洞，蜂窝肺少见。大多数患者外周血白细胞增高，嗜酸性粒细胞及中性粒细胞轻度增高，血沉增快。动脉血气分析多表现为氧饱和度和动脉血氧分压降低。该患者既往有COPD病史，此次主因“咳嗽、咳痰、喘憋”入院，首先考虑AECOPD，但患者经抗生素间断治疗2个月余，症状无明显改善，且日渐加重，观其胸片可见明显动态改变。患者自6月5日开始应用糖皮质激素，症状明显改善，直至完全缓解，且胸部CT可见明显吸收改变，综上，患者病情好转，激素起了重要作用，从治疗反应上看，考虑“机化性肺炎”可能性大，但该病诊断需要临床+影像+病理，该患者起病较慢，为亚急性起病，且有迁延性呼吸道症状，伴有厌食、周身乏力等，肺部可闻及Velero啰音，无杵状指（趾），实验室检查有WBC偏高，血沉增快，CRP增高等；该病人胸部CT可见双肺支气管血管束增粗、紊乱，呈网格状改变，其周呈磨玻璃样改变，也符合该病的一些影像学特点；COP的临床确诊有赖于肺组织病理活检，往往因创伤大、费用高、病人体质等种种因素受限，诊断具有局限性性。该患者由于年老，体弱，既往有高血压、冠心病等基础病，未能进行病理诊断，临床上与COP最不易鉴别的疾病是特发性纤维化（IPF），众多的研究已证实，BOOP患者对激素治疗反应好，预后良好，这点与IPF截然不同，因此有学者[1]提出在临床上根据患者的临床和影像学特点怀疑为BOOP时，可经纤维支气管镜肺活检和经肾上腺素治疗证实。通过患者的临床特点和影像学特点怀疑为BOOP拟诊患者非常重要，归纳出的BOOP三大特点科作为临床筛选BOOP的参考，第一个特点是最常见的发生于上呼吸道感染的咳嗽和几周或数月后出现的进行性呼吸困难；第二个特点是症状类似于IPF，但病史短；第三个特点是胸部影像变化进展快，病变常呈游走性。本例病人符合上述临床及影像学特点，临床拟诊BOOP，后给予正规的激素治疗，病人病情缓解，影像学上肺部病变明显吸收。最后证实了临床诊断。
激素的用法和用量及应用期限目前尚无统一标准，常用方案为，泼尼松初期剂量为1-2mg/kg/d，时间为1-3个月；然后逐渐减量为20-40mg/d，时间为3个月，维持剂量5-10mg/d，后期改为强的松5mg/g，或隔日一次，全疗程1年[2]，治疗期间复发的病人，需给予更长的治疗时间。
当然，肺组织活检仍是诊断BOOP的金标准，对技术治疗短期内病情无明显缓解和肺部影像学无明显改善的病人，我们仍建议行肺组织活检，以明确诊断。
参考文献
[1] 蔡后荣，周贤梅，孟凡青等 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的临床和影像学研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2005，4：135-137.
[2] 卢宏志，刘长恩 隐源性机化性肺炎[J]. 国际呼吸杂志，2008，28：1012-1015
关键词：激素； 隐源性机化性肺炎
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0095-01患者董某，男，88岁，主因“咳嗽、咳痰30余年，加重2个余月，伴喘憋4天”于2012-6-4入院。患者慢性咳嗽、咳痰30余年，曾诊断为“慢性阻塞性肺病”，此次发病缘于2个余月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰黄，量多，曾于我院急诊查胸片（2012-3-27 见图1）：两下肺纹理增强。口服“左氧氟沙星”后症状减轻；1个半月后咳嗽咳痰症状再次加重，再次就诊我院，查胸片：双肺纹理增粗、增大，左侧包裹性积液。给予“莫西沙星”治疗，症状无明显改善。6月13日复查胸部CT（见图2）示：与3月27日比较，双肺间质性纤维化并感染、左侧胸腔积液均有明显吸收减少，右侧胸腔积液增多；血管壁钙化。后改为强的松20mg口服 qd，6月28日复查胸部CT（见图3）：与6月13日比较，双肺炎症明显吸收减轻，左肺下叶不规则高密度树枝样影（Im3-40层面），与肺内血管影像相连续，考虑变异血管影像可能，必要时增强确认，双侧胸膜增厚；左侧腋下淋巴结肿大；左肾下极囊性病变；肝左叶低密度灶，肝内外胆管扩张，原因待查。继而停液观察，口服强的松20mg qd继续治疗，患者病情稳定，无咳嗽、咯痰、喘憋等症状，7月7日带药出院。
讨论
在2002年美国胸科协会和欧洲呼吸协会关于间质性肺炎分类中，将特发性BOOP命名为隐源性机化性肺炎（COP），与其它疾病相关的机化性肺炎则称为SOP[1]。SOP的病因包括多种疾病，如感染（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）、药物（胺碘酮、卡马西平、博莱霉素、a-干扰素等）、几乎所有的结缔组织病、吸人性肺炎、胸部肿瘤放疗、炎症性肠病、T细胞白血病，淋巴瘤等）、冠脉搭桥术、炉火、吸食可卡因等）等。其中结缔组织病、感染为SOP最常见原因。
机化性肺炎常见症状有发热、干咳、呼吸困难、体重下降等，且呼吸困难呈渐进性；较少见的症状有支氣管分泌物增多，咳血、胸痛、夜间盗汗等。大部分患者查体肺部可闻及Velcro啰音，在实变区科听到粗的湿罗音，偶可闻及支气管呼吸音，杵状指少见。COP没有特异的影像学表现，最常见的胸部X线表现为双肺多发斑片状浸润影，双侧常不对称，阴影范围大小不等，可游走；部分表现为网格状、结节状或网状结节状阴影，还有的表现为鼓励的局灶阴影，阴影内可见支气管气相，偶可见空洞，蜂窝肺少见。大多数患者外周血白细胞增高，嗜酸性粒细胞及中性粒细胞轻度增高，血沉增快。动脉血气分析多表现为氧饱和度和动脉血氧分压降低。该患者既往有COPD病史，此次主因“咳嗽、咳痰、喘憋”入院，首先考虑AECOPD，但患者经抗生素间断治疗2个月余，症状无明显改善，且日渐加重，观其胸片可见明显动态改变。患者自6月5日开始应用糖皮质激素，症状明显改善，直至完全缓解，且胸部CT可见明显吸收改变，综上，患者病情好转，激素起了重要作用，从治疗反应上看，考虑“机化性肺炎”可能性大，但该病诊断需要临床+影像+病理，该患者起病较慢，为亚急性起病，且有迁延性呼吸道症状，伴有厌食、周身乏力等，肺部可闻及Velero啰音，无杵状指（趾），实验室检查有WBC偏高，血沉增快，CRP增高等；该病人胸部CT可见双肺支气管血管束增粗、紊乱，呈网格状改变，其周呈磨玻璃样改变，也符合该病的一些影像学特点；COP的临床确诊有赖于肺组织病理活检，往往因创伤大、费用高、病人体质等种种因素受限，诊断具有局限性性。该患者由于年老，体弱，既往有高血压、冠心病等基础病，未能进行病理诊断，临床上与COP最不易鉴别的疾病是特发性纤维化（IPF），众多的研究已证实，BOOP患者对激素治疗反应好，预后良好，这点与IPF截然不同，因此有学者[1]提出在临床上根据患者的临床和影像学特点怀疑为BOOP时，可经纤维支气管镜肺活检和经肾上腺素治疗证实。通过患者的临床特点和影像学特点怀疑为BOOP拟诊患者非常重要，归纳出的BOOP三大特点科作为临床筛选BOOP的参考，第一个特点是最常见的发生于上呼吸道感染的咳嗽和几周或数月后出现的进行性呼吸困难；第二个特点是症状类似于IPF，但病史短；第三个特点是胸部影像变化进展快，病变常呈游走性。本例病人符合上述临床及影像学特点，临床拟诊BOOP，后给予正规的激素治疗，病人病情缓解，影像学上肺部病变明显吸收。最后证实了临床诊断。
激素的用法和用量及应用期限目前尚无统一标准，常用方案为，泼尼松初期剂量为1-2mg/kg/d，时间为1-3个月；然后逐渐减量为20-40mg/d，时间为3个月，维持剂量5-10mg/d，后期改为强的松5mg/g，或隔日一次，全疗程1年[2]，治疗期间复发的病人，需给予更长的治疗时间。
当然，肺组织活检仍是诊断BOOP的金标准，对技术治疗短期内病情无明显缓解和肺部影像学无明显改善的病人，我们仍建议行肺组织活检，以明确诊断。
参考文献
[1] 蔡后荣，周贤梅，孟凡青等 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的临床和影像学研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2005，4：135-137.
[2] 卢宏志，刘长恩 隐源性机化性肺炎[J]. 国际呼吸杂志，2008，28：1012-1015