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【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0193-01
血液透析是终末期肾衰竭患者的主要治疗手段，血管通路是血液透析的关键环节，动脉静内瘘是患者得以充分透析、长期存活的“生命线”。保护好动静脉内瘘尤为重要，这须护患双方共努力。我院自2012年10月至2013年12月，共对32例血透患者施行内瘘透析治疗，并给予护理指导，无瘘闭情况发生，现总结如下：
1 临床资料
本组病人男19例，女13例，平均46岁，均为终末期肾衰竭。原发性疾病为慢性肾小球肾炎14例，高血压肾病9例，糖尿病肾病6例，狼疮肾2例，多囊肾1例，全部采用动静脉内瘘透析治疗，本组患者生命体征平稳，无新近并发症。
2 护理措施
动静脉吻合术后静脉护张，管壁肥厚即“成熟”，一般需要4-8周，我国的透析通路使用指南建议术后2-3个月。
2.1 术前宣教及护理
2.1.1 患者及家属应详细了解血透的治疗方法和血管造瘘的目的，消除思想顾虑，树立与疾病 作长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。2、用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，保护造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药4、评估做通路的血管状况及相应的检查如外周血管脉搏、双上肢粗细的比较、血管使用史；超声检查血管，尤其是需要吻合的静脉走行、内径和通畅情况，为内瘘制作成功提供依据。
2.2 术后护理
2.2.1 用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境， 衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、注意观察手术部位有无出血等异常。5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。6、教会患者自行判断内瘘是否通畅，每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常情况马上通知医师进行处理。7、术后24小时可做手指运动，3天即可进行早期功能锻炼；每日进行握拳运动，一次15分钟，每天3～4次，每次10～15分钟。8、内瘘术后约10-14天拆线，内瘘成熟表现为与动脉吻合后的静脉呈动脉化，血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显震颤或搏动。内瘘成熟一般至少需要一个月，一般在内瘘成形术后2-3个月开始使用。
3 内瘘的使用与护理
3.1 剛成熟的内瘘管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的冲击力就越大，因此在最初几次穿刺时应由骨干护士操作，保证一针见血。首先检查内瘘皮肤有无皮疹、发红、感染等，手臂是否清洁。仔细摸清血管走向，感觉震颤的强弱，发现震颤减弱或消失应及时通知医师。穿刺前内瘘手臂尽量摆放于机器一侧，以免因管道牵拉而使穿刺针脱落；选择好合适的体位同时也让患者感觉舒适。工作人员穿刺前的各项准备，如洗手、戴口罩、帽子、手套及穿刺用物品。
3.2 动脉穿刺点距吻合口至少3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺；静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔5～8cm，针尖呈向心方向穿刺；如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距8～15cm，以减少再循环，提高透析质量；沿内瘘血管走向由上而下或由下而上交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右，切忌定点穿刺。新内瘘的穿刺点一般暂时选择远离造瘘口的肘部或其他小静脉作静脉回路，待内瘘进一步成熟后，动脉穿刺点再往下移。这样动脉发生血肿的概率就会减少。针尖进皮后即进血管，禁止针尖在皮下潜行后再进血管。首次使用时血流量在150～250ml/min。
3.3 进针角度
穿刺针针尖与皮肤成30℃～40℃、针尖斜面朝左或右侧进针，使针与皮肤及血管的切割面较小，减少穿刺时患者疼痛，保证穿刺成功率及治疗结束后伤口愈合速度。
3.4 穿刺失败的处理
新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，同时另建血管通路进行透析，血肿部位冷敷，24h后热敷。
3.5 内瘘拔针后的护理
拔针前用创可贴覆盖针眼，拔针时用1.5cm×2cm大小的纱布垫压迫穿刺部位，弹性绷带包扎止血，按压的力量以不出血的前提下力量最小，在穿刺点上下两端有搏动或震颤，20～30分钟后缓慢放松，2小时后取下纱布垫，创可贴继续覆盖在穿刺针眼处12小时后再取下。
3.6 做好透析间期的卫生宣教，指导患者保持术侧皮肤清洁，透析后当日不能淋浴，避免弄湿穿刺点，不要随便抠血痂，以免造成出血和感染；教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2次，发现异常及时就诊，内瘘侧手臂避免提重物或受压，禁止测血压、输液、抽血等；若有假性动脉瘤，用弹性绷带保护，避免继续扩张，禁止在动脉瘤部位穿刺；指导患者控制水分摄入量，避免发生透析中低血压，造成内瘘闭塞。
3.7 动静脉内瘘的常见并发症及防治A出血常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿，严重者都会影响肢体的血液循环，应避免过早使用内瘘，避免反复在同一部位穿刺，提高穿刺技术，力争一次性穿刺成功，根据病情调整肝素用量。B感染瘘管局部红、肿、热、痛，全身表现可见寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎。应严格执行无菌操作，防止医源性感染，保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，提高穿刺水平，避免发生血肿，合理应用抗生素 C血栓表现为瘘管处无杂音和震颤，内瘘血管处疼痛。对此，应避免过早使用内瘘，穿刺操作需规范，避免内瘘侧手臂负荷过重，防止低血压发生的高凝状态，适当给予抗凝治疗。D 血流量不足表现为血管震颤和杂音减弱，透析中静脉端阻力增加而动脉端负压上升，血流量增大时，血管明显塌陷，并伴有静脉压低报警。应内瘘发成熟后有计划地使用，掌握正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺，嘱患者加强瘘的煅炼。E窃血综合征 轻者活动后出现手指末梢苍白、发凉、麻木疼痛等一系列缺血症状，严重时休息时可出现手痛及不愈合的指端溃疡，甚至坏死。应定期适量活动患肢，以促进血液循环。必要时手术治疗。F 假性动脉瘤内瘘局部扩张明显，局部明显隆起或呈瘤状，应待内瘘成熟后使用，禁止采用区域式穿刺，可用弹性绷带适当包扎，防止继续扩张，必要时手术治疗。
4 体会
动静脉内瘘是血透患者的生命线，工作人员需了解内瘘的特殊性，并根据患者的具体情况进行护理，保护血管，防止感染，以延长内瘘使用寿命，这将是血液透析护理人员的重要责任。
血液透析是终末期肾衰竭患者的主要治疗手段，血管通路是血液透析的关键环节，动脉静内瘘是患者得以充分透析、长期存活的“生命线”。保护好动静脉内瘘尤为重要，这须护患双方共努力。我院自2012年10月至2013年12月，共对32例血透患者施行内瘘透析治疗，并给予护理指导，无瘘闭情况发生，现总结如下：
1 临床资料
本组病人男19例，女13例，平均46岁，均为终末期肾衰竭。原发性疾病为慢性肾小球肾炎14例，高血压肾病9例，糖尿病肾病6例，狼疮肾2例，多囊肾1例，全部采用动静脉内瘘透析治疗，本组患者生命体征平稳，无新近并发症。
2 护理措施
动静脉吻合术后静脉护张，管壁肥厚即“成熟”，一般需要4-8周，我国的透析通路使用指南建议术后2-3个月。
2.1 术前宣教及护理
2.1.1 患者及家属应详细了解血透的治疗方法和血管造瘘的目的，消除思想顾虑，树立与疾病 作长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。2、用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，保护造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药4、评估做通路的血管状况及相应的检查如外周血管脉搏、双上肢粗细的比较、血管使用史；超声检查血管，尤其是需要吻合的静脉走行、内径和通畅情况，为内瘘制作成功提供依据。
2.2 术后护理
2.2.1 用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。2、避免术侧肢体暴露于过热或过冷的环境， 衣袖宽松，包扎松紧适度，术侧肢体勿受压，有利于肢体血液回流。3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。 4、注意观察手术部位有无出血等异常。5、禁止在造瘘侧肢体量血压、输血、输液、采血等。6、教会患者自行判断内瘘是否通畅，每天检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤、血管杂音，有异常情况马上通知医师进行处理。7、术后24小时可做手指运动，3天即可进行早期功能锻炼；每日进行握拳运动，一次15分钟，每天3～4次，每次10～15分钟。8、内瘘术后约10-14天拆线，内瘘成熟表现为与动脉吻合后的静脉呈动脉化，血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显震颤或搏动。内瘘成熟一般至少需要一个月，一般在内瘘成形术后2-3个月开始使用。
3 内瘘的使用与护理
3.1 剛成熟的内瘘管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的冲击力就越大，因此在最初几次穿刺时应由骨干护士操作，保证一针见血。首先检查内瘘皮肤有无皮疹、发红、感染等，手臂是否清洁。仔细摸清血管走向，感觉震颤的强弱，发现震颤减弱或消失应及时通知医师。穿刺前内瘘手臂尽量摆放于机器一侧，以免因管道牵拉而使穿刺针脱落；选择好合适的体位同时也让患者感觉舒适。工作人员穿刺前的各项准备，如洗手、戴口罩、帽子、手套及穿刺用物品。
3.2 动脉穿刺点距吻合口至少3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺；静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔5～8cm，针尖呈向心方向穿刺；如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距8～15cm，以减少再循环，提高透析质量；沿内瘘血管走向由上而下或由下而上交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右，切忌定点穿刺。新内瘘的穿刺点一般暂时选择远离造瘘口的肘部或其他小静脉作静脉回路，待内瘘进一步成熟后，动脉穿刺点再往下移。这样动脉发生血肿的概率就会减少。针尖进皮后即进血管，禁止针尖在皮下潜行后再进血管。首次使用时血流量在150～250ml/min。
3.3 进针角度
穿刺针针尖与皮肤成30℃～40℃、针尖斜面朝左或右侧进针，使针与皮肤及血管的切割面较小，减少穿刺时患者疼痛，保证穿刺成功率及治疗结束后伤口愈合速度。
3.4 穿刺失败的处理
新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，同时另建血管通路进行透析，血肿部位冷敷，24h后热敷。
3.5 内瘘拔针后的护理
拔针前用创可贴覆盖针眼，拔针时用1.5cm×2cm大小的纱布垫压迫穿刺部位，弹性绷带包扎止血，按压的力量以不出血的前提下力量最小，在穿刺点上下两端有搏动或震颤，20～30分钟后缓慢放松，2小时后取下纱布垫，创可贴继续覆盖在穿刺针眼处12小时后再取下。
3.6 做好透析间期的卫生宣教，指导患者保持术侧皮肤清洁，透析后当日不能淋浴，避免弄湿穿刺点，不要随便抠血痂，以免造成出血和感染；教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2次，发现异常及时就诊，内瘘侧手臂避免提重物或受压，禁止测血压、输液、抽血等；若有假性动脉瘤，用弹性绷带保护，避免继续扩张，禁止在动脉瘤部位穿刺；指导患者控制水分摄入量，避免发生透析中低血压，造成内瘘闭塞。
3.7 动静脉内瘘的常见并发症及防治A出血常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿，严重者都会影响肢体的血液循环，应避免过早使用内瘘，避免反复在同一部位穿刺，提高穿刺技术，力争一次性穿刺成功，根据病情调整肝素用量。B感染瘘管局部红、肿、热、痛，全身表现可见寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎。应严格执行无菌操作，防止医源性感染，保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，提高穿刺水平，避免发生血肿，合理应用抗生素 C血栓表现为瘘管处无杂音和震颤，内瘘血管处疼痛。对此，应避免过早使用内瘘，穿刺操作需规范，避免内瘘侧手臂负荷过重，防止低血压发生的高凝状态，适当给予抗凝治疗。D 血流量不足表现为血管震颤和杂音减弱，透析中静脉端阻力增加而动脉端负压上升，血流量增大时，血管明显塌陷，并伴有静脉压低报警。应内瘘发成熟后有计划地使用，掌握正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺，嘱患者加强瘘的煅炼。E窃血综合征 轻者活动后出现手指末梢苍白、发凉、麻木疼痛等一系列缺血症状，严重时休息时可出现手痛及不愈合的指端溃疡，甚至坏死。应定期适量活动患肢，以促进血液循环。必要时手术治疗。F 假性动脉瘤内瘘局部扩张明显，局部明显隆起或呈瘤状，应待内瘘成熟后使用，禁止采用区域式穿刺，可用弹性绷带适当包扎，防止继续扩张，必要时手术治疗。
4 体会
动静脉内瘘是血透患者的生命线，工作人员需了解内瘘的特殊性，并根据患者的具体情况进行护理，保护血管，防止感染，以延长内瘘使用寿命，这将是血液透析护理人员的重要责任。