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【摘 要】 目的：进行拔牙导致上颌窦穿孔原因、治疗方法、预防措施的探讨。方法：选择我院2015年6月至2016年5月收治拔牙致上颌窦穿孔患者19例，针对全部患者开展保守治疗，然后进行临床效果的观察。结果：经保守治疗后17例患者穿孔一期愈合，愈合率为89.4%。经上颌窦根治术、上颌窦穿孔修补2例保守治疗失败患者治愈。结论：针对拔牙所致上颌窦穿孔，及时正确进行感染病例的保守治疗，能够使绝大多数病例穿孔一期愈合。
【关键词】 拔牙术 上颌窦穿孔 保守治疗
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我院2015年6月至2016年5月收治19例拔牙致使上颌窦穿孔患者，包括6例女、13例男，年龄22～58岁。19例患者中完整拔出患牙后出现上颌窦穿孔患者5例，拔出断根出现上颌窦穿孔患者6例，断根穿如上颌窦内形成穿孔患者8例。19例患者中拔除上颌第一磨牙患者10例，拔除上颌第二磨牙患者6例，拔除上颌第三磨牙患者2例，拔除上颌埋伏尖牙患者1例。
1.2 治疗方法 断根进入上颌窦后首先将断根摘除。可先通过X线片对上颌窦和断根关系进行了解，掌握断根位置后将部分骨质去除，先将牙槽窝底穿孔扩大，保证其直径超过压根直径，然后将其用刮匙去除。若无法探及压根和取出压根，可将上颌窦内注入无菌生理盐水，同时让患者鼓气捏鼻，这样有时可让断根滑落至穿孔附近或被冲洗出，然后直接取出即可。研究病历中8例穿通进入上颌窦断根中2例遗留在上颌窦内未能取出。拔除断根后应当视穿孔大小采取进一步处理措施，穿孔小于5毫米患者可在拔牙后进行刮治牙槽窝的处理，使牙槽窝中充满血凝块，然后拉拢缝合双侧牙龈。穿孔大于5毫米患者应当在刮治牙槽窝的基础上，进行碘仿纱条的填塞而后缝合固定，两周后将碘仿纱条拆除，如果穿孔未愈合则刮治后进行碘仿纱条的再次填塞，两周后再拆开观察。在多次换药仍未愈合的情况下，针对患者额粘骨膜瓣或颊侧粘骨膜瓣施封闭穿孔，患者存在上颌窦炎症时还应接受上颌窦根治术。
2 结果
包括2例上颌窦内遗留断根病例内的17例病例均实现穿孔一期愈合，未出现上颌窦炎。其中两周愈合患者14例，四周愈合患者2例，六周愈合患者1例。穿孔未愈患者2例，存在并发上颌窦炎的情况，通过额粘骨膜瓣旋转瓣修补术和上颌窦根治术后患者伤口愈合。研究19例患者中17例患者经保守治疗治愈，具有89.4%治愈率。
3 讨论
3.1 拔牙引起上颌窦穿孔的原因 通过上颌窦与上颌磨牙压根的解剖关系可知，从前至后上颌窦下壁将第一前磨牙至第三磨牙的根尖盖过，仅有较薄骨板隔于根尖和窦底之间，上颌后牙根尖与上颌窦之间仅以粘膜相隔，这些牙通常在完整拔出后已经于上颌窦穿通，操作者通过认真操作也难以避免。通过拔除牙齿可知上颌磨牙根具有较大分叉，多需要将残根残冠拔除，在长期反复发炎情况下牙槽骨和压根出发生粘连，增加了拔除的难度，又因根尖周病变、根尖周骨质破坏等原因，即使很小力度也会造成上颌窦穿通。同医生操作角度靠说，断根为充分暴露、未合理选择根尖鋌、在断根上直接放置根尖鋌、用力不当，都可能造成上颌窦内被推入断根，进而出现上颌窦穿孔问题。
3.2 上颌窦穿孔的预防措施 ①拔牙术前应为患者拍摄曲面断层片或X线片，对患者上颌窦和患牙压根的解剖关系进行充分了解。②针对上颌磨牙根具有较大分叉的情况，应当在拔牙过程中更加谨慎，避免盲目用力和暴力，可主要采取分根拔除的方法。压根折断出现后，应当对椅位进行有效调整，在光线充足的情况下获得清晰视野，残根为充分显露情况下比避免盲目钳夹，无法钳夹时选择的根尖鋌一定要具有合适弯曲度，进而在牙槽骨和断根之间间隙放置鋌。③对于断根小于根尖1/3且不存在明显根尖炎症的情况，为防止穿通上颌窦通常可不必取出。④出现上颌窦穿孔后，要避免盲目冲洗和探查，防止穿孔口因此而扩大，并造成原本完整上颌窦粘膜破坏和感染。
3.3 疗效分析 本研究中2例上颌窦内遗留断根患者虽然一期愈合，但治疗首要目标仍是将上颌窦内断根摘除。随着内窥镜的发展和应用，摘除上颌窦内断根已经变得更加可行。实际中应当针对拔牙所致上颌窦穿孔进行保守治疗，针对创口小于5毫米患者可进行拔牙创口常规护理，本研究中采用此方法治疗患者8例，穿孔均实现一期愈合。针对穿孔大于5毫米患者也可开展保守治疗，本研究中采用此方法治疗的患者11例，其中穿孔一期愈合的有9例。本研究通过保守治疗治愈患者共17例，具有89.4%治愈率，因此保守治疗效果较为显著。针对2例出现上颌窦炎且穿孔未治愈患者，施上颌窦根治术和上颌窦穿孔修补术后痊愈。上颌窦穿孔修补术可应用于未患上颌窦炎患者，经保守治疗失败的1例患者治疗前即存在上颌窦炎，后拔牙造成上颌窦穿孔继而炎症急性发作，通过保守治疗后未见好转，所以不存在上颌窦炎症时开展上颌窦穿孔保守治疗的前提。开展上颌窦保守治疗患者还应当全身应用抗生素，同时应当避免剧烈运动、鼻腔鼓起、强力喷嚏、使用吸管等，防止因此而造成的上颌窦压力增加，根据患者情况可通过滴鼻剂治疗患者鼻腔充血，进而促进上颌窦内分泌物的引流，进而促进治疗效果的提升。
参考文献
[1]莫静珍，张述寅，周宏志. 牙或牙根移位进入上颌窦及下颌管的原因与防治[J]. 中国实用口腔科杂志，2014，10：581-585.
[2]符志锋，郭庆平，繆颖. 上颌窦内外提升不植骨替代材料同期种植牙：随访周围骨量及稳定性的变化[J]. 中国组织工程研究，2015，03：394-398.
[3]邓燕，杨旭，刘学，张恒冲. 窦底骨高度小于5mm行上颌窦内提升术的临床疗效[J]. 南昌大學学报（医学版），2015，02：58-61+107.
[4]李娜，王虎，任家银等. 上颌窦提升术中上颌窦解剖生理及病理的CBCT探讨[J]. 中国口腔种植学杂志，2012，03：101-105+128.
[5]黄娜，吴锋，李平等. 应用浓缩生长因子行上颌窦内提升后种植体周围骨变化[J]. 中国组织工程研究，2015，47：7575-7582.
[6]华美珍，杨健，孙林等. 锥形束CT冠状位分析上颌后牙牙根与上颌窦底垂直向位置关系的初步研究[J]. 北京口腔医学，2016，04：216-218.
【关键词】 拔牙术 上颌窦穿孔 保守治疗
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我院2015年6月至2016年5月收治19例拔牙致使上颌窦穿孔患者，包括6例女、13例男，年龄22～58岁。19例患者中完整拔出患牙后出现上颌窦穿孔患者5例，拔出断根出现上颌窦穿孔患者6例，断根穿如上颌窦内形成穿孔患者8例。19例患者中拔除上颌第一磨牙患者10例，拔除上颌第二磨牙患者6例，拔除上颌第三磨牙患者2例，拔除上颌埋伏尖牙患者1例。
1.2 治疗方法 断根进入上颌窦后首先将断根摘除。可先通过X线片对上颌窦和断根关系进行了解，掌握断根位置后将部分骨质去除，先将牙槽窝底穿孔扩大，保证其直径超过压根直径，然后将其用刮匙去除。若无法探及压根和取出压根，可将上颌窦内注入无菌生理盐水，同时让患者鼓气捏鼻，这样有时可让断根滑落至穿孔附近或被冲洗出，然后直接取出即可。研究病历中8例穿通进入上颌窦断根中2例遗留在上颌窦内未能取出。拔除断根后应当视穿孔大小采取进一步处理措施，穿孔小于5毫米患者可在拔牙后进行刮治牙槽窝的处理，使牙槽窝中充满血凝块，然后拉拢缝合双侧牙龈。穿孔大于5毫米患者应当在刮治牙槽窝的基础上，进行碘仿纱条的填塞而后缝合固定，两周后将碘仿纱条拆除，如果穿孔未愈合则刮治后进行碘仿纱条的再次填塞，两周后再拆开观察。在多次换药仍未愈合的情况下，针对患者额粘骨膜瓣或颊侧粘骨膜瓣施封闭穿孔，患者存在上颌窦炎症时还应接受上颌窦根治术。
2 结果
包括2例上颌窦内遗留断根病例内的17例病例均实现穿孔一期愈合，未出现上颌窦炎。其中两周愈合患者14例，四周愈合患者2例，六周愈合患者1例。穿孔未愈患者2例，存在并发上颌窦炎的情况，通过额粘骨膜瓣旋转瓣修补术和上颌窦根治术后患者伤口愈合。研究19例患者中17例患者经保守治疗治愈，具有89.4%治愈率。
3 讨论
3.1 拔牙引起上颌窦穿孔的原因 通过上颌窦与上颌磨牙压根的解剖关系可知，从前至后上颌窦下壁将第一前磨牙至第三磨牙的根尖盖过，仅有较薄骨板隔于根尖和窦底之间，上颌后牙根尖与上颌窦之间仅以粘膜相隔，这些牙通常在完整拔出后已经于上颌窦穿通，操作者通过认真操作也难以避免。通过拔除牙齿可知上颌磨牙根具有较大分叉，多需要将残根残冠拔除，在长期反复发炎情况下牙槽骨和压根出发生粘连，增加了拔除的难度，又因根尖周病变、根尖周骨质破坏等原因，即使很小力度也会造成上颌窦穿通。同医生操作角度靠说，断根为充分暴露、未合理选择根尖鋌、在断根上直接放置根尖鋌、用力不当，都可能造成上颌窦内被推入断根，进而出现上颌窦穿孔问题。
3.2 上颌窦穿孔的预防措施 ①拔牙术前应为患者拍摄曲面断层片或X线片，对患者上颌窦和患牙压根的解剖关系进行充分了解。②针对上颌磨牙根具有较大分叉的情况，应当在拔牙过程中更加谨慎，避免盲目用力和暴力，可主要采取分根拔除的方法。压根折断出现后，应当对椅位进行有效调整，在光线充足的情况下获得清晰视野，残根为充分显露情况下比避免盲目钳夹，无法钳夹时选择的根尖鋌一定要具有合适弯曲度，进而在牙槽骨和断根之间间隙放置鋌。③对于断根小于根尖1/3且不存在明显根尖炎症的情况，为防止穿通上颌窦通常可不必取出。④出现上颌窦穿孔后，要避免盲目冲洗和探查，防止穿孔口因此而扩大，并造成原本完整上颌窦粘膜破坏和感染。
3.3 疗效分析 本研究中2例上颌窦内遗留断根患者虽然一期愈合，但治疗首要目标仍是将上颌窦内断根摘除。随着内窥镜的发展和应用，摘除上颌窦内断根已经变得更加可行。实际中应当针对拔牙所致上颌窦穿孔进行保守治疗，针对创口小于5毫米患者可进行拔牙创口常规护理，本研究中采用此方法治疗患者8例，穿孔均实现一期愈合。针对穿孔大于5毫米患者也可开展保守治疗，本研究中采用此方法治疗的患者11例，其中穿孔一期愈合的有9例。本研究通过保守治疗治愈患者共17例，具有89.4%治愈率，因此保守治疗效果较为显著。针对2例出现上颌窦炎且穿孔未治愈患者，施上颌窦根治术和上颌窦穿孔修补术后痊愈。上颌窦穿孔修补术可应用于未患上颌窦炎患者，经保守治疗失败的1例患者治疗前即存在上颌窦炎，后拔牙造成上颌窦穿孔继而炎症急性发作，通过保守治疗后未见好转，所以不存在上颌窦炎症时开展上颌窦穿孔保守治疗的前提。开展上颌窦保守治疗患者还应当全身应用抗生素，同时应当避免剧烈运动、鼻腔鼓起、强力喷嚏、使用吸管等，防止因此而造成的上颌窦压力增加，根据患者情况可通过滴鼻剂治疗患者鼻腔充血，进而促进上颌窦内分泌物的引流，进而促进治疗效果的提升。
参考文献
[1]莫静珍，张述寅，周宏志. 牙或牙根移位进入上颌窦及下颌管的原因与防治[J]. 中国实用口腔科杂志，2014，10：581-585.
[2]符志锋，郭庆平，繆颖. 上颌窦内外提升不植骨替代材料同期种植牙：随访周围骨量及稳定性的变化[J]. 中国组织工程研究，2015，03：394-398.
[3]邓燕，杨旭，刘学，张恒冲. 窦底骨高度小于5mm行上颌窦内提升术的临床疗效[J]. 南昌大學学报（医学版），2015，02：58-61+107.
[4]李娜，王虎，任家银等. 上颌窦提升术中上颌窦解剖生理及病理的CBCT探讨[J]. 中国口腔种植学杂志，2012，03：101-105+128.
[5]黄娜，吴锋，李平等. 应用浓缩生长因子行上颌窦内提升后种植体周围骨变化[J]. 中国组织工程研究，2015，47：7575-7582.
[6]华美珍，杨健，孙林等. 锥形束CT冠状位分析上颌后牙牙根与上颌窦底垂直向位置关系的初步研究[J]. 北京口腔医学，2016，04：216-218.